★ 周彤 魏偉（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210001）

瞼弦赤爛是以胞瞼邊緣赤腫潰爛、刺癢灼痛為主要表現(xiàn)的常見眼表疾病，又名“風(fēng)弦赤眼”“沿眶赤爛”“風(fēng)沿爛眼”等，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的瞼緣炎［1］。目前，對于該病的治療尚無標準的方案，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用熱敷、按摩、優(yōu)化脈沖光等物理方法配合抗生素、免疫抑制劑等藥物治療，療效有限且易復(fù)發(fā)［2］。魏偉教授從事眼科臨床工作三十余年，學(xué)驗俱豐，擅長運用傳統(tǒng)中醫(yī)理論辨證施治，對使用中藥濕敷法治療瞼弦赤爛有獨特的見解。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將心得及導(dǎo)師經(jīng)驗簡述如下。

1 病機闡微

《素問·至真藥大論》曰：“夫百病之生也，皆生于風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，以之化之變也。”瞼弦赤爛多因風(fēng)、熱、濕、火邪相搏，上攻瞼緣而發(fā)?！帮L(fēng)為百病之長”，風(fēng)性輕揚，眼居高位屬體表，使目竅易受風(fēng)邪所襲［3］。魏偉教授將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與臨床相結(jié)合，認為瞼弦赤爛的病機與肺臟密切相關(guān)。肺為嬌臟，外感風(fēng)邪，首先犯肺，風(fēng)熱合邪克制肺金，使肺正常的宣發(fā)、肅降、行水功能受到抑制，致傷津化燥、氣血津液運行受阻，觸染瞼緣發(fā)為瞼弦赤爛。除此之外，魏偉教授還強調(diào)，若患者肺氣不足，體表肌膚腠理疏松，外邪易乘虛入侵機體，可致瞼弦赤爛易感、易復(fù)發(fā)，所以在該病初期的預(yù)防治療及后期的鞏固治療兩方面，注重肺臟的影響，適當(dāng)補益肺氣具有重要的意義。

除此之外，瞼弦赤爛的病機還涉及脾、胃、心三臟，胞瞼屬五輪之肉輪，又有“上下胞，其上屬脾，而下屬胃”之說。魏偉教授臨床辨治瞼弦赤爛時，格外關(guān)注患者的脾胃運化功能。若脾胃納降失司蘊積濕熱，風(fēng)攜濕熱傳發(fā)于胞瞼之間，則致胞瞼潰爛，發(fā)為瞼弦赤爛。兩眥屬五輪之血輪，在臟屬心，中醫(yī)傳統(tǒng)理論認為兩眥血絡(luò)由心之精氣升騰結(jié)聚而成。臨床表現(xiàn)為瞼眥部紅赤、灼熱糜爛等癥狀的患者，病機常可歸納為風(fēng)邪引動心火，火性炎上，心火循經(jīng)上行灼傷瞼眥。此類患者平素多憂郁、愁悶、忿憤，或好食辛辣炙煿之品，由此致心火內(nèi)盛，心主血，心火盛則血熱，瞼眥部小血管豐富，從而表現(xiàn)出為“無形之火所傷”的癥狀。魏偉教授臨床上遇到此類患者常結(jié)合情緒、心態(tài)等多方因素，予寬慰之語疏導(dǎo)，同時遣方用藥時輔以調(diào)暢情志之品，多有意外之效。

2 治法新析

2.1 辨證善抓病機關(guān)鍵 魏偉教授在多年的臨床實踐中，通過不斷的觀察與總結(jié)，認為在瞼弦赤爛的辨治過程中，抓住病機關(guān)鍵往往可以執(zhí)簡馭繁。根據(jù)本病的主要致病因素“風(fēng)、熱、濕、火”，魏偉教授將其治則總結(jié)為“祛、燥、清”三字。祛者，祛風(fēng)也，風(fēng)為百病之長，其性走竄，有言道“風(fēng)盛則搔癢無休也”，風(fēng)邪客于肌膚，致使營衛(wèi)不和而作癢，所以外感風(fēng)邪較盛的患者常以瞼弦赤癢為主要癥狀，治療上應(yīng)側(cè)重于祛風(fēng)止癢，可在選方的基礎(chǔ)上加用蟬蛻、牛蒡子、薄荷、防風(fēng)、荊芥等藥物。燥者，燥濕也，濕性穢濁，故濕邪盛的患者臨床多見瞼弦皮膚水腫潰爛，治療時要謹記祛濕除穢，常佐以滑石、車前子、連翹、桔梗等藥物以清熱燥濕；濕性黏滯，臨床見病程冗長，纏綿難愈，甚或反復(fù)發(fā)作的患者，可佐以茯苓、白術(shù)、澤瀉等健脾以利濕。清者，清熱、清火也，有言道“諸痛癢瘡，皆屬于心”“大熱不止，熱盛則肉腐”，火熱盛的患者瞼緣灼痛紅腫的癥狀突出，臨床治療時當(dāng)偏重于清熱瀉火，多輔以黃柏、黃芩、苦參、木通等苦寒清瀉之品。

2.2 論治注重內(nèi)外相擇 魏偉教授對瞼弦赤爛的治法選擇主張“內(nèi)外并治，外治為主”?！独礤壩摹分杏性疲骸巴庵沃恚磧?nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”中醫(yī)外治法以內(nèi)治法的辨病辨證為基礎(chǔ)，相比內(nèi)治法，它可使水溶性的中藥藥用成分直接滲透到病灶表面，通過皮膚黏膜吸收從而發(fā)揮作用。在瞼弦赤爛的初、末期瞼緣紅腫、潰爛等癥狀不明顯時可使用中藥內(nèi)服為主以驅(qū)邪、調(diào)理，配合中藥外用改善癥狀，然大多數(shù)就診的患者以瞼緣處分泌物多、紅腫、灼痛、瘙癢為主訴，不適癥狀明顯，且病變范圍局限，使用中醫(yī)外治法既避免了藥物通過胃腸道的吸收，且治療部位更具針對性，對于眼表癥狀明顯的患者治療效果更快速并且患者的耐受度更好。臨床上治療瞼弦赤爛常用的中醫(yī)外治法有中藥熏蒸、中藥外洗、中藥濕敷等，具體應(yīng)用時魏偉教授優(yōu)先選擇中藥濕敷法，此法簡便易操作，重要的是相對于其他外治法它可同時使溫?zé)岬乃幬镌谘鄄勘３州^高的濃度和較久的時間；另一方面，熱效應(yīng)的作用有利于中藥藥用成分溶出，還可軟化瞼緣部鱗屑及瞼板腺內(nèi)分泌物，刺激毛細血管擴張，改善眼部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，使氣血暢通、炎癥減輕，并且一定時間的濕敷也可改善患者雙眼干澀的不適癥狀。

3 驗案品鑒

程某，男，51歲，雙眼干澀伴瞼緣刺癢間作半年，加重1周?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)雙眼干澀不適，伴瞼緣刺癢，自購玻璃酸鈉滴眼液及左氧氟沙星滴眼液滴眼后癥狀稍有緩解，后病情仍時有反復(fù)，患者未予重視，間斷使用左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液及玻璃酸鈉滴眼液治療。1周前患者自覺雙眼干澀癥狀加重，刺癢明顯，遂至我院門診就診。刻下見：患者雙眼瞼緣紅赤，雙眼干澀，瞼緣刺癢、灼痛，伴口干及咽痛不適。納寐可，大便偏干，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。?？茩z查，視力：右眼0.8，左眼0.6，裂隙燈下可見患者雙眼瞼緣充血、紅腫，瞼緣表面及睫毛根部附著少許鱗屑及分泌物。眼底：（-）。淚膜破裂時間：右眼6 s，左眼6 s。SchirmerⅠ檢查：淚液分泌量約7 mm/5 min。西醫(yī)診斷：雙眼瞼緣炎；中醫(yī)診斷：雙眼瞼弦赤爛（肺熱津傷證）。治以祛風(fēng)止癢、清肺生津。具體藥物如下：生石膏20 g先煎，蜜桑白皮15 g，連翹15 g，荊芥15 g，防風(fēng)15 g，赤芍15 g，黃芩10 g，白芷15 g，麩炒枳殼10 g，天花粉20 g，地膚子15 g，虎杖15 g，甘草5 g。共7劑，日1劑，使用方法：倒出中藥煎液約200 mL左右，靜置至溫?zé)?，取上層澄清液，先用無菌棉簽蘸藥液清洗瞼緣及睫毛根部的鱗屑、分泌物，充分暴露病損處，再將紗布塊放入藥液中浸濕、擰干（以不滴水為佳），濕敷于眼瞼處，期間為保持紗布溫?zé)幔杓皶r更換濕敷紗布，每次15～20 min，每日2～3次。囑患者在治療期間飲食宜清淡有節(jié)，勿過食辛辣刺激之品，勿過度用眼，不適隨診。二診：患者使用此方未見明顯不適，雙眼瞼緣紅腫明顯減輕，疼痛不顯，仍有眼癢、干澀不適，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔薄微黃，脈浮數(shù)。?？茩z查，視力：右眼0.8，左眼0.8，裂隙燈下見患者瞼緣輕微充血、潮紅，瞼緣表面極少許分泌物附著。治療：原方加蟬蛻6 g，薄荷10 g，菊花15 g，鬼針草15 g。共7劑，日1劑，用法同前。三診：患者雙眼瞼緣紅赤消退，無明顯腫痛、刺癢，稍有干澀，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細數(shù)。?？茩z查，視力：右眼1.0，左眼0.8，裂隙燈下見患者瞼緣稍有充血，無明顯水腫，未見分泌物。治療：原方去石膏、桑白皮、梔子，加黃芪15 g、白術(shù)10 g。共14劑，日1劑，用法同前。四診：患者雙眼外觀正常，無疼痛、刺癢等不適，自訴過度用眼后雙眼時有干澀，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈數(shù)。?？茩z查，視力：右眼1.0，左眼0.8，裂隙燈下見患者瞼緣無充血、水腫，無明顯分泌物。淚膜破裂時間：右眼9 s，左眼8 s。SchirmerⅠ檢查：雙眼淚液分泌量約9 mm/5 min。治療：予聚乙烯醇滴眼液1盒，囑其眼干不適時滴眼。

按：驗案中患者以雙眼干澀、刺癢為主訴，檢查見雙眼瞼緣充血、紅腫，表面及睫毛根部附著少許鱗屑及分泌物，結(jié)合患者主癥及相關(guān)病史，診斷為雙眼瞼弦赤爛，聯(lián)系患者咽痛、口干等兼證及舌苔脈象，四診合參，辨為“肺熱津傷證”?；颊呒扔型飧酗L(fēng)熱的表證，也有風(fēng)熱客肺所致的肺熱津傷之證，其主要致病因素為“風(fēng)、熱”，所以治療上選用祛風(fēng)散邪、清肺泄熱的“瀉肺飲”為主方，佐以天花粉養(yǎng)陰生津；地膚子、虎杖均為魏偉教授臨床高頻選用的外用中藥，現(xiàn)代藥理證明地膚子外用有止癢、抗真菌作用［4］，虎杖具有多靶點抗感染、抗炎的作用［5］，兩者同用祛風(fēng)止癢之效卓著。二診時患者諸癥好轉(zhuǎn)，但仍覺眼癢、干澀，加入蟬蛻、薄荷與原方中防風(fēng)、荊芥合用，以增息風(fēng)清熱之力，輔以藥性平和的菊花及鬼針草可達清熱潤目之效。三診時患者眼瞼紅腫消退，病情趨愈，為防涼遏太過，故去除原方中部分清熱降火、藥性寒涼之品，加入黃芪、白術(shù)益氣扶正，充養(yǎng)肌膚腠理, 防止病情反復(fù)。

4 小結(jié)

魏偉教授在談?wù)撝嗅t(yī)的特色時語多提及“整體觀”和“因人制宜”，在臨床上具體辨治瞼弦赤爛時，一要依據(jù)患者整體體質(zhì)及病變所涉臟腑遣方，以“治病求本”；二要根據(jù)表里證的輕重合理選擇治法；三要根據(jù)病因病機關(guān)鍵及祛邪扶正的側(cè)重加減用藥，切忌一成不變。《醫(yī)統(tǒng)源流》中有云：“外科之證最重外治”，瞼弦赤爛是眼科地道的“外科之證”，使用中藥濕敷法治療瞼弦赤爛充分發(fā)揮了中醫(yī)藥使用的靈活性與創(chuàng)新性，也為日后臨床使用中醫(yī)藥治療外障眼病提供了更廣闊的思路。