林偉蘭 黃明愉 潘鵬燕 葉 玲

咳嗽為小兒常見的肺系疾患，可分為外感咳嗽、內傷咳嗽。小兒肺常虛，衛(wèi)外不固，易感外邪而發(fā)病，加之歷世不足，故尤以外感咳嗽為多，且咳與嗽常并見[1]。《幼幼集成·咳嗽證治》道: “凡有聲無痰謂之咳，肺氣傷也；有痰無聲謂之嗽，脾濕動也；有聲有痰謂之咳嗽，初傷于肺，繼動脾濕也，在小兒由風寒乳食不慎而致病者，尤多矣”。 當代亦有醫(yī)家[2，3]治療小兒外感咳嗽時肺脾同調，可知此病不僅單責之于肺臟，亦責之于脾，故本文試探討從肺脾論治小兒外感咳嗽，以供同道參考。

1 肺脾兩臟生理病理聯(lián)系

1.1 肺脾位置相近 經(jīng)氣相通經(jīng)言：肺者，五臟六腑之蓋也。肺為華蓋，居上焦，脾居中焦，位肺臟之下，且肺脾二臟同歸太陰，脾經(jīng)行于人體之下，肺經(jīng)行于人體之上，手太陰肺又起于中焦，可知肺脾二者位置相近，經(jīng)氣相通，其生理相系而功能相依，若一臟受邪易影響另一臟，且小兒咳嗽病位雖主在肺，然常有咳痰癥狀，《育嬰家秘》：“大抵咳嗽屬肺脾者多，肺主氣，脾主痰也”。脾為生痰之源，可見小兒外感咳嗽常由肺及脾，導致肺脾二臟陰陽失調并見。

1.2 外感邪氣咽喉常先受之 進而影響肺脾《黃帝內經(jīng)》曰：“喉主天氣，咽主地氣”。喉為肺之竅，天之清氣由之而入，通于天；咽為脾胃之戶，納水谷，故通于地[4]。此外，足太陰脾經(jīng)“上膈，夾咽，連舌本，散舌下”，可知肺脾與咽喉聯(lián)系密切。外感咳嗽多為風邪外襲，風邪侵襲體表，上先受之，咽喉尤為出納之要，首當其沖，常為受邪之地，可致經(jīng)絡否澀，氣不宣通。肺為手太陰，脾為足太陰，兩經(jīng)同歸太陰經(jīng)，同氣相求，咽喉又為肺脾之門戶，若咽喉為邪氣所乘，常進而影響肺脾兩臟生理功能。

1.3 脾土為肺金之母《薛生白醫(yī)案》道：“肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾也”，五行中，肺屬金，脾屬土，肺金為脾土之子，脾主運化，萬物賴土以生,肺金亦然，脾化生精微以充養(yǎng)肺氣，亦如《醫(yī)碥》曰：“飲食入胃，為運行精英之氣, 雖曰周布諸腑, 實先上輸于肺, 肺先受其益, 是為脾土生金”。脾土旺方能生肺金，如若土氣不足，中焦脾胃虛損，則生化無權，濕不運而精微不升，可致肺氣不足，肺氣虛則可致肺宣降失司，肺氣上逆作咳。

1.4 肺脾與氣之生成密切相關張介賓言：“肺為藏氣之本，脾為水谷之本”。肺為生氣之主，司呼吸而攝納清氣，脾為生氣之源，主運化而化生谷氣，谷、清二氣在胸中匯合而為宗氣。宗氣者，司呼吸、行氣血也。肺主呼吸之功用是否得常與脾主運化正常與否關系密切，脾胃健、宗氣足，肺之宣發(fā)肅降得常，一呼一吸才得以正常進行。此外，經(jīng)言:“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)”。營、衛(wèi)二氣來源于中焦脾胃所運化的水谷精微，脾氣出營，肺氣出衛(wèi)，肺脾營衛(wèi)相合，且衛(wèi)氣又需由肺氣宣發(fā)至小兒體表，充膚肥腠理，倘若脾氣足，肺衛(wèi)強，則外邪難以干之，則小兒少發(fā)病。

1.5 肺脾與津液輸布 水液代謝密切相關《素問·經(jīng)脈別論》:“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也”。脾所運化之津液及水液均上輸于肺，肺氣宣發(fā)肅降推動其運行，并通過三焦水道周濡全身，或通過肺氣之宣發(fā)于體表，則為汗液，或通過肺氣之肅降下注膀胱，則為尿液，可知人體內的津液輸布、水液代謝平衡需肺脾二臟共同維持，若肺、脾相協(xié)，則津液輸布、水液代謝暢矣。然小兒乳食常不知自節(jié)，且其脾常虛，易致脾失健運，水濕停聚中焦，濕聚成痰，外受風邪后邪氣攜痰濕上犯于肺，肺臟宣降失司，故小兒外感咳嗽?？?、嗽并見，且臨床多見痰熱和痰濕之證[5]。

2 小兒特殊生理病理特點

2.1 小兒肺脾常虛小兒為稚陰稚陽之體，其稚陽未充，稚陰未長，肺、脾二臟之形尚未發(fā)育完善，其功能尚未健全。肺臟本為嬌臟，難調而易傷，加之小兒寒暖尚不能自調，而家長之護常有偏頗，外邪常乘虛侵襲小兒機體，感邪之后肺衛(wèi)首當其沖，常先受之。小兒脾胃之體用均全而未壯，其運化乳食之功用難以與小兒之生機蓬勃、生長發(fā)育迅速之生理特點相適應，且小兒乳食常不知自調，部分家長過度喂養(yǎng)，乳食易郁積中焦而不化，導致小兒脾系為乳食所傷，甚則導致脾虛不能運濕，痰濕上犯肺臟。此外，小兒肝常有余，脾土常受肝木克抑，故有脾常不足的生理特點。肺脾二臟生理特點均預示小兒受邪后此二臟常同時受損，出現(xiàn)相應臨床癥狀。

2.2 外邪侵襲肺衛(wèi) 易及脾小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，該生理特點預示小兒在外易為六淫所侵，在內易被飲食所傷，就如同《醫(yī)原》所言小兒：“肌膚疏薄，易于感觸”，外感邪氣易傷于肺衛(wèi)，肺失宣降則咳嗽，而小兒一旦患病，又易于傳變，“小兒初生之時，腸胃綿脆，易饑易飽”，亦致脾運失司，飲食不化，聚而生濕成痰，而小兒肺常虛，除痰之力薄弱，不能隨意將痰咳出，這就決定了小兒在外感咳嗽中，常出現(xiàn)肺、脾功能均失調的情況，肺氣宣降失司的同時傷及中焦經(jīng)氣，除常見咳嗽、咳痰、咽痛等癥狀外，亦可見食少、大便干或溏等脾系癥狀，可知在小兒更是“脾、肺二家，往往病而俱病，因脾為生痰之源，肺為貯痰之器，藏氣恒相通也”。

3 治痰當從脾肺論

《醫(yī)學入門》言：“咳嗽須分痰與聲，痰聲俱有肺脾經(jīng)”?？梢娞档纳膳c肺脾密切相關。有學者統(tǒng)計[6]，古籍中1923首治療咳嗽的藥方所涉及的424味中藥，頻次最高的前10位藥物中，同歸肺經(jīng)與脾經(jīng)的藥物就高達8味，在高頻藥物的前6位中即出現(xiàn)了“二陳湯”主要組成。亦有學者統(tǒng)計現(xiàn)代臨床研究，發(fā)現(xiàn)痰熱壅肺證居小兒咳嗽證型之首位，其次為夾痰、夾積的寒熱錯雜型，再次之則為痰濕蘊肺型[5]，這些證型均有一個共同的特點，即“痰”，可知痰在小兒外感咳嗽中極為關鍵，《保幼新編》：“五臟傳變皆痰為患，蓋痰乃風苗，火靜則伏于脾，火動則壅于脾……皆由脾濕而成”。小兒外感咳嗽中痰雖儲于肺，但痰的產(chǎn)生與肺脾二臟相關，而高頻使用藥物的前6位——二陳湯，為治濕痰證之基本方，系以肺脾功能失調為主要病機[7]，張秉成曾言：“濕痰者，由于濕困脾陽，水飲積而成痰，其嗽則痰多易咳出，治之又當燥濕崇土，如此方者是也”。進一步證實治療小兒外感咳嗽咳與嗽并治，治痰之時肺與脾同調思想在古、今臨床運用中的廣泛性及必要性。

4 防治小兒外感咳嗽當肺脾兼顧

4.1 未及脾 顧護脾胃肺宣發(fā)衛(wèi)氣，外達肌表，以溫分肉，充皮膚，肥腠理，經(jīng)言：“胃為衛(wèi)之源”，溯本求源，衛(wèi)陽生成責之在脾，脾氣健旺，則機體正氣強盛, 肺氣充實，“衛(wèi)氣和,則分肉解利,皮膚調柔,腠理致密矣”(《靈樞·本藏》)，以抵御外邪侵襲。反之,脾氣不健,氣血虧虛，肺氣不足，衛(wèi)氣亦無法通過肺之宣發(fā)顧護肌表，邪自外來則生百病,此即“脾胃壯實，四肢安寧；脾胃虛弱，百病蜂起”(《幼代發(fā)揮》)。故在治療小兒外感咳嗽疾病初起未及中焦時，應慎用苦寒藥物及抗生素，以防苦寒敗胃，損及脾陽，土不生金，進而導致肺氣不足，無以驅邪外出，導致小兒外感咳嗽遷延不愈或進一步發(fā)展。治療過程中可在宣肺化痰之基礎上酌加調理脾胃之品，如焦檳榔、雞內金、炒萊菔子、炒谷芽之類消導藥物及陳皮、枳殼、紫蘇子等行氣藥物[8]，脾母得實，土旺則四臟之氣皆旺，精自生而氣自固，肺亦和平，則病瘥或疾病不再進展。

4.2 病及脾 健脾助運小兒發(fā)病容易，傳變迅速，外感咳嗽雖首犯肺衛(wèi)，然小兒脾胃殊為薄弱，肺體更屬嬌嫩，一經(jīng)感染，其性“易虛易實、易寒易熱”，常迅速及脾，出現(xiàn)納呆、腹脹、便溏或大便干結等脾系癥狀。且小兒外感咳嗽中痰為整個疾病過程中的病機關鍵，并貫徹病程始終，此病病位雖在肺，但痰生于脾、貯于肺，如《羅氏會約醫(yī)鏡》道：“咳者，無痰有聲，肺病也；嗽者，有痰無聲，脾病也；咳嗽者，有痰有聲，肺脾俱病也”，故在治療過程中，理肺氣的同時還應健脾助運，燥濕化痰，脾實則能舍水，土得其政，脾運復則杜生痰之源，濕不停則痰可降，痰化則肺宣咳止，既祛已聚之痰，又調生痰之源，方能效如俘鼓。尤其在特稟質患兒，此類患兒除常因外邪誘發(fā)咳嗽外還有過敏性鼻炎、濕疹、哮喘等病史以及家族過敏史，肺、脾二家同治更為重要[9,10]。

4.3 恢復期肺脾并補小兒肺臟體用尚未發(fā)育完全，發(fā)病時肺臟更為嬌弱，腠理不密，外來邪氣易乘虛再入，肺本嬌臟，難調而易傷，容不得外來邪氣，易致外感咳嗽遷延不愈甚至發(fā)展為內傷咳嗽。細細究其根本因素為肺衛(wèi)不足，無以顧護肌表，“邪之所湊其氣必虛”，而胃為衛(wèi)之源，衛(wèi)陽生成責之于脾胃。肺主皮毛，脾主肌肉，倘若在外感咳嗽恢復期即調補肺脾二臟，脾母得實，則如《黃帝內經(jīng)·經(jīng)脈》云:“肉為墻，皮膚堅而毛發(fā)長”，土旺則四臟之氣皆旺，肺則和平，則機體正氣強盛, 進而肺氣充實，機體不受邪，即使再感受風邪之時，則 “脾胃壯實，四肢安寧”，不易發(fā)病或致病情加重。

4.4 將培土生金運用到整個病程培土生金即通過調理脾胃之功用，使氣血生化有源，改善肺功能失調的一種治法[11]，其真正內涵非單純指“補脾益肺”。劉完素道:“嗽皆因內傷脾胃，外感風邪。皮毛屬肺，風寒隨玄府而入，腠理開張，內外相合，先傳肺，遂成咳嗽”，表明外感咳嗽從肺脾調治的必要性，黃夢雪在治療小兒外感咳嗽時用藥亦常兼顧肺、脾,藥物歸經(jīng)以肺、脾、胃三經(jīng)為首[9]，亦有學者整理發(fā)現(xiàn)，臨床工作者在治療小兒外感咳嗽時，不論外治內服，常在宣肺止咳的基礎上酌加調理脾臟之法[12]。故在治療小兒外感咳嗽之時，在宣肺化痰的基礎上培土生金，結合患兒體質特征，或調和脾胃、或溫中健脾、或健脾益胃等，借以調補中州，進而疏調全身氣機，以充實后天，于是中土得實，土能生金，則肺金得養(yǎng)，肺之宣發(fā)肅降功能得常，肺衛(wèi)充實則力足以祛邪，外感咳嗽得以痊愈，或可避免進一步邪犯中焦或逆犯心包，使病情加重。

5 結語

由古至今, 咳嗽所論者甚多, 然所患者不絕，更何況“醫(yī)之為藝誠難矣，而治小兒為尤難”，其病疴癢，不能自言，需賴醫(yī)之意揣之，治療小兒疾患實屬不易，小兒外感咳嗽雖大多患兒預后良好，但仍有部分患兒或因反復感邪常作，或日久不愈發(fā)展為慢性咳嗽，或迅速變證為肺炎喘嗽，故一病當前，醫(yī)者更應詳查病機，抓住小兒外感咳嗽關鍵病機，以期盡量縮短患兒治療療程，使之痊愈。小兒外感咳嗽一病，雖系肺臟疾患，但證型在于肺脾，自宜從肺脾求治，正如《醫(yī)貫》中明確提出:“咳嗽者，必責之于肺，而治之法不在于肺，而在于脾”。治療該病肺脾二臟并治實為重要。望通過本文的論述能對臨床準確有效治療小兒外感咳嗽提供思路。