劉 峰，劉榕孜 綜述，周吉成 審校

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血科,廣西南寧 530021

造血干細(xì)胞移植(HSCT)已成為當(dāng)前治愈血液系統(tǒng)疾病的重要手段之一，被廣泛應(yīng)用于治療多種惡性及非惡性血液病。當(dāng)前ABO血型不合HSCT占整體的20%～50%[1-2]，而非ABO血型不合HSCT的規(guī)模尚無準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。通常ABO血型不合并不會(huì)影響移植預(yù)后[1]，但可以導(dǎo)致相應(yīng)免疫并發(fā)癥出現(xiàn)，如：急性或遲發(fā)性溶血、紅系植入延遲、純紅系生成性障礙、輸血需求增加等[1-2]，而在D抗原不一致HSCT受者移植后出現(xiàn)抗D同種免疫的總發(fā)生率可達(dá)5%[3]。供受者存在ABO血型不合和偶然的非ABO血型不合對移植起著重要的影響，尤其會(huì)導(dǎo)致移植后受者的輸血治療更加復(fù)雜化[1,4]。因此，本文擬針對血型不合HSCT術(shù)后血型準(zhǔn)確鑒定及輸血策略的最新進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)和探討，以期能為血型不合HSCT受者術(shù)后提供更加安全、有效的輸血治療。

1 血型不合移植模式的分類及血型轉(zhuǎn)變特征

1.1ABO血型不合HSCT模式 通常可分為3種類型[1-3]：(1)主側(cè)不合，移植受者存在抗供者ABO血型的抗體，包括A/B/AB供O和AB供A/B；(2)次側(cè)不合，移植供者存在抗受者ABO血型的抗體，包括O供A/B/AB和A/B供AB；(3)主次側(cè)均不合，移植受者和供者間均存在對應(yīng)的ABO抗體，包括A供B和B供A。ABO血型不合HSCT受者移植后會(huì)出現(xiàn)免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)的雙重替代，因此，當(dāng)采用清髓方案且移植進(jìn)展順利時(shí)，從供者植入并開始造血后，受者將經(jīng)歷包括抗原和抗體在內(nèi)的血型過渡期，直到供者血液最終完全替代受者血液即進(jìn)入全供者期。從紅細(xì)胞轉(zhuǎn)變角度而言，新生的供者紅細(xì)胞將逐漸并完全替代受者紅細(xì)胞。從ABO抗體替代角度而言，不同類型的ABO血型不合移植模式轉(zhuǎn)變的結(jié)局并不一致[5]：主側(cè)不合的移植后受者抗體中抗供者型ABO抗體將在新生供者紅細(xì)胞檢出前逐漸消失，最后會(huì)完全轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱咝?，即血型正反定型最終會(huì)轉(zhuǎn)為全供者型；次側(cè)不合的移植后受者仍維持原有的抗體類型而不會(huì)轉(zhuǎn)變成為供者型，此時(shí)將會(huì)長期出現(xiàn)血型正反定型不一致，即正定為供者型，反定仍為受者型；主次側(cè)均不合移植后受者相應(yīng)的ABO抗體最終消失，即成為AB型的反定表現(xiàn)，此時(shí)也將長期存在血型正反定型不一致格局。

值得說明的是，次側(cè)不合或主次側(cè)均不合的受者除了在移植后7～14 d可能檢出一過性的供者型抗體外，將長期檢測不到供者型ABO抗體的穩(wěn)定存在。一過性的供者型ABO抗體出現(xiàn)是因?yàn)榇嬖谶^客淋巴細(xì)胞綜合征[2,6]，即移植物帶有的成熟B淋巴細(xì)胞可在受者體內(nèi)存活一定時(shí)間進(jìn)而分泌出供者型的ABO抗體，此時(shí)可以出現(xiàn)輕度或重度的溶血，持續(xù)時(shí)間可至移植后6～8周。而長期檢測不到供者型ABO抗體，是因?yàn)榇嬖谡T導(dǎo)免疫耐受[5]，還是因?yàn)榈退降目贵w生成與受者組織上表達(dá)的ABO抗原結(jié)合進(jìn)而被很快清除，其真實(shí)原因還有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

當(dāng)移植進(jìn)展不佳時(shí)，如出現(xiàn)移植晚期的移植物丟失或排斥、移植復(fù)發(fā)后，受者的血型也將重返移植前原始的血型狀態(tài)[7]，而在重度貧血期輸注的外源性血液也將會(huì)進(jìn)一步干擾受者的血型鑒定結(jié)果。當(dāng)移植方案采用的是非清髓方案時(shí)，關(guān)于受者ABO血型的真實(shí)狀態(tài)目前罕有文獻(xiàn)報(bào)道，理論上推測受者真實(shí)血型狀態(tài)是供受者紅細(xì)胞長期混合，但不合的ABO抗體會(huì)逐漸消失。因此，必須結(jié)合實(shí)際移植供受者的ABO血型組合模式，通過其他客觀指標(biāo)如依賴流式細(xì)胞術(shù)的網(wǎng)織紅細(xì)胞血型分析[5]、STR-PCR嵌合體診斷[8]等實(shí)時(shí)且動(dòng)態(tài)的評估移植進(jìn)程，可能的外源性輸血干擾等因素綜合分析，才能做出ABO血型不合移植后受者血型的精準(zhǔn)判定。

1.2非ABO血型不合移植模式 其他血型系統(tǒng)的紅細(xì)胞抗原不合也會(huì)導(dǎo)致其面臨與ABO血型不合移植類似的挑戰(zhàn)[1]?？傮w而言，非ABO血型不合移植并不常見，但紅細(xì)胞抗體存在于受者體內(nèi)(更常見)和/或供者體內(nèi)(更少見)時(shí)應(yīng)引起關(guān)注，尤其當(dāng)移植受者采用減低強(qiáng)度或非清髓方案時(shí)的供者選擇時(shí)，受者體內(nèi)的同種抗體可針對移植物相應(yīng)供者型抗原時(shí)的配對應(yīng)盡可能避免[1]。目前非ABO血型不合類型主要是關(guān)注RhD血型不合，依據(jù)供/受者RhD陰性時(shí)是否存在抗D大致可以分為[3]：當(dāng)供者為RhD陽性時(shí)，受者為RhD陰性且無抗D時(shí)，稱為主側(cè)不一致，而受者RhD陰性且存在抗D時(shí)，則稱為主側(cè)不合；當(dāng)供者為RhD陰性且無抗D，受者為RhD陽性時(shí)，稱為次側(cè)不一致；而當(dāng)供者為RhD陰性且存在抗D，受者為RhD陽性時(shí)，稱為次側(cè)不合。不同于ABO血型不合，D抗原不一致和不合并非主側(cè)和次側(cè)，因?yàn)镈抗原陰性個(gè)體并無d抗原。RhD主側(cè)不一致時(shí)可因?yàn)镈同種免疫而產(chǎn)生抗D，因?yàn)镽hD陰性受者免疫系統(tǒng)可針對供者RhD陽性產(chǎn)生免疫應(yīng)答而生成抗D；同樣RhD次側(cè)不一致時(shí)也可以由于D同種免疫而產(chǎn)生抗D，即植入的RhD陰性供者免疫系統(tǒng)亦可針對移植后受者殘留自身的RhD陽性紅細(xì)胞產(chǎn)生免疫應(yīng)答而生成抗D。RhD血型不一致可引起D同種免疫并產(chǎn)生抗D，并與移植后紅細(xì)胞輸注量增加相關(guān)，但粒系或巨核系植入不延遲，也不增加急性或慢性移植物抗屬宿主病的發(fā)病率[3]。目前尚無證據(jù)顯示RhD血型不合即移植前受者或供者的抗D對移植后受者出現(xiàn)嚴(yán)重或致死性的移植后果存在作用[9]。

2 血型不合移植受者血型鑒定方法及其評價(jià)

2.1當(dāng)前輸血實(shí)驗(yàn)室的血型鑒定方法 大多數(shù)的輸血實(shí)驗(yàn)室并無針對移植后的血型鑒定選擇特定方法，仍采用通常血型鑒定方法，如單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用手工試管法和微柱凝膠卡式法。本課題組前期的研究發(fā)現(xiàn)，在移植后受者體內(nèi)出現(xiàn)ABO不同血型的供受者共存時(shí)即混合凝集時(shí)，微柱凝膠卡式法靈敏度更高且更直觀[10]。在血型不合HSCT受者體內(nèi)的血型抗體可以是ABO抗體和非ABO抗體，非ABO抗體通?？梢栽诔Ｒ?guī)的意外抗體篩查實(shí)驗(yàn)中檢出；但檢測免疫球蛋白G(IgG)類ABO血型抗體時(shí)應(yīng)引起足夠的重視，筆者前期的研究亦發(fā)現(xiàn)，常規(guī)中性膠的微柱凝膠血型卡和試管法的反定型均不適于檢出IgG類的ABO抗體[11]，因此在動(dòng)態(tài)監(jiān)測ABO血型不合移植后受者ABO抗體時(shí)，必須要增加適于檢測IgG類ABO抗體的方法，如使用抗球蛋白技術(shù)或者低離子介質(zhì)抗人球卡，或完善IgG類ABO抗體效價(jià)測定，防止ABO抗體的漏檢導(dǎo)致移植后血型判定出現(xiàn)錯(cuò)誤。至于非ABO血型系統(tǒng)的血型鑒定，除了Rh系統(tǒng)已有常規(guī)商品化的分型微柱凝膠卡外，大多數(shù)的非ABO血型鑒定并未納入血型不合HSCT移植前的常規(guī)檢測項(xiàng)目，而當(dāng)移植后受者出現(xiàn)意外抗體后再去評估移植前供受者的對應(yīng)抗原分布特征并不科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)。因此，條件許可時(shí)，國內(nèi)輸血實(shí)驗(yàn)室需要針對HSCT等移植患者擴(kuò)大血型抗原檢測譜，以針對性的評估或診斷移植后受者血型意外抗體，進(jìn)而制訂相應(yīng)的輸血策略[12]，提高輸血安全性和有效性。筆者前期研究已發(fā)現(xiàn)，不同制造商生產(chǎn)的血型診斷試劑和微柱凝膠卡其實(shí)際的靈敏度存在明顯差異[7]，這必將干擾移植后痕量的新生供者或殘留的受者紅細(xì)胞或抗體精確檢出，進(jìn)而影響移植后準(zhǔn)確分期，并最終干擾依賴移植分期而設(shè)定的安全輸血策略。

2.2外周血依賴網(wǎng)織紅細(xì)胞的血型嵌合體分析方法 為了減少外源性異體輸血對移植后受者血型鑒定的干擾，同時(shí)有效排除紅細(xì)胞體內(nèi)3個(gè)月存活期造成通過成熟紅細(xì)胞血型檢測引起移植后受者紅系實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)變的滯后性，本課題組前期也已證實(shí)[5]：通過外周血紅系成熟紅細(xì)胞上游的前體細(xì)胞即網(wǎng)織紅細(xì)胞ABO嵌合比例分析，比成熟紅細(xì)胞的ABO嵌合體比例更能精準(zhǔn)地認(rèn)定受者紅細(xì)胞造血的實(shí)時(shí)狀態(tài)，尤其適用于在移植后早期新生的供者型紅細(xì)胞階段和回歸受者型紅系造血即復(fù)發(fā)階段的準(zhǔn)確認(rèn)定。對于非ABO血型系統(tǒng)的網(wǎng)織紅細(xì)胞鑒定方法理論上也是可行的，不過真實(shí)的檢測優(yōu)勢還需要進(jìn)一步研究來證實(shí)。

2.3依賴基因水平的血型嵌合體診斷方法 從血型基因水平對異基因HSCT(allo-HSCT)受者進(jìn)行實(shí)時(shí)血型嵌合體的精準(zhǔn)診斷也是一種高靈敏度的診斷策略，筆者早期已建立依賴ABO基因6號和7號外顯子的核酸多態(tài)性位點(diǎn)即261正常和突變位點(diǎn)、467突變位點(diǎn)及803正常和突變位點(diǎn)的實(shí)時(shí)熒光定量PCR體系進(jìn)行ABO嵌合體比例分析[13]，如261突變位點(diǎn)的線性檢測范圍可達(dá)10-3，遠(yuǎn)高于5%～10%的血凝試驗(yàn)[5]，甚至可以適于微小殘留病診斷。當(dāng)然非ABO血型系統(tǒng)的基因多態(tài)性位點(diǎn)能否作為有效監(jiān)測靶點(diǎn)進(jìn)行血型嵌合體分析，還需要進(jìn)一步研究予以證實(shí)。

2.4移植后血型準(zhǔn)確鑒定時(shí)需注意的因素 由于HSCT移植進(jìn)展中存在供受者造血的動(dòng)態(tài)替代，因此天然存在一些重要血型鑒定時(shí)期，如：早期痕量供者造血即外周血開始檢出供者型紅細(xì)胞時(shí)間點(diǎn)，判定是否已經(jīng)進(jìn)入全供者期即是否還殘存痕量受者自身紅細(xì)胞的時(shí)間點(diǎn)，以及移植后潛在早期復(fù)發(fā)點(diǎn)或者出現(xiàn)晚期移植物丟失或失敗時(shí)復(fù)現(xiàn)痕量受者紅細(xì)胞的時(shí)間點(diǎn)。這些痕量的新生供者、殘留或復(fù)現(xiàn)的受者紅細(xì)胞的準(zhǔn)確檢出則需要高靈敏的檢測方法才能得以實(shí)現(xiàn)。至于血型抗體，不但存在IgG和IgM類別差異[14]，而且紅細(xì)胞血型抗體既可以游離存在于血液中，亦可以結(jié)合到對應(yīng)抗原陽性的新生供者紅細(xì)胞或受者殘留的自身紅細(xì)胞上，因此，評估抗體時(shí)應(yīng)需要結(jié)合直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)結(jié)果[1]甚至是通過抗體放散技術(shù)方能精準(zhǔn)評估。

3 血型不合移植受者的輸血策略

3.1ABO血型不合移植后輸血策略 依據(jù)移植受者的特點(diǎn)，輸血時(shí)選擇合理的輸注閾值、巨細(xì)胞病毒陰性血液制劑、輻照血液制劑和去除白細(xì)胞制劑等都是適宜的[1,6,15]，而血型不合移植后輸血策略更重要的是考慮血液制劑是否能在保障移植受者輸血安全的情況下達(dá)到預(yù)期的支持治療效果。美國血庫協(xié)會(huì)(AABB)第19版技術(shù)手冊[1]推薦的ABO血型不合移植后輸注各血液制劑血型選擇原則如下：(1)主側(cè)不合模式中紅細(xì)胞制劑在移植前和可以檢出受者抗體的移植過渡期選擇受者型，當(dāng)進(jìn)入全供者期即受者抗體不再被檢出后改為供者型，而血小板和血漿制劑移植后均選擇供者型。(2)次側(cè)不合移植模式中紅細(xì)胞制劑均選擇供者型，而血小板和血漿制劑在移植前和可以檢出受者紅細(xì)胞的移植過渡期選擇受者型，當(dāng)進(jìn)入全供者期即受者紅細(xì)胞不再被檢出后改為供者型。(3)主次側(cè)均不合移植模式中，在移植前和可以檢出受者紅細(xì)胞和抗體的移植過渡期時(shí)，紅細(xì)胞選擇O型，血小板和血漿制劑選擇AB型；當(dāng)進(jìn)入全供者期即受者抗體和紅細(xì)胞不再被檢出后改為供者型。

AABB制定的輸血指南中如何準(zhǔn)確鑒定移植進(jìn)入全供者期并無統(tǒng)一的檢測和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)[15]，畢竟不同的實(shí)驗(yàn)室采用的檢測體系和方法存在很大的差異性[16]，比如外周血受者型的紅細(xì)胞和抗體如何認(rèn)定為不再被有效檢出，是通過試管法和微柱凝膠法的血凝技術(shù)，還是需要借鑒靈敏度更高的流式細(xì)胞術(shù)[5]；受者型抗體無法檢出是只關(guān)注外周血中的游離抗體，還是必須通過直接抗人球蛋白試驗(yàn)甚至放散實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證可能存在于紅細(xì)胞上的抗體；是否還需要聯(lián)合無輸血支持治療的時(shí)限、足夠網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的恢復(fù)水平等參考指標(biāo)。其次進(jìn)入全供者期后在次側(cè)和主次側(cè)均不合模式中輸注血小板和血漿制劑的最優(yōu)選擇策略尚未統(tǒng)一，因?yàn)椴糠值膰H指南[2,17]并不推薦供者型，而是將移植過渡期和全供者型兩個(gè)時(shí)期設(shè)置為一致的最優(yōu)血型選擇標(biāo)準(zhǔn)，畢竟即使當(dāng)供者有效植入甚至是全供者期的移植受者體內(nèi)非造血組織上仍可以持續(xù)表達(dá)受者自身的ABO抗原，因而選擇供者型的血小板和血漿制劑，其抗受者型ABO抗體仍可以引起受者非造血組織發(fā)生潛在的免疫應(yīng)答。另外，主次側(cè)均不合進(jìn)入全供者期后是選擇輸供者型還是O型也尚未統(tǒng)一[2,17]。再者對于移植后可能出現(xiàn)的早期復(fù)發(fā)或移植物晚期丟失或排斥時(shí)期相應(yīng)的輸血策略也未見進(jìn)一步明確說明。因此，當(dāng)前國際上針對血型不合HSCT的輸血策略存在的爭議和缺陷[15-16]仍需要進(jìn)一步研究加以明確和完善。

3.2非ABO血型不合HSCT的輸血策略 對于非ABO血型不合HSCT的輸血策略目前主要仍考慮D血型不合，當(dāng)移植受者是Rh陰性而供者是Rh陽性或者與之相反時(shí)，應(yīng)該輸注Rh陰性紅細(xì)胞和血小板等制劑以避免RhD同種免疫，但輸注Rh陰性血小板制劑并非強(qiáng)制,因?yàn)镽h陽性的血小板制劑含有的少量Rh陽性紅細(xì)胞是否能引起足夠的RhD同種免疫目前也尚有爭議[1]。在移植受者為Rh陰性而供者為Rh陽性的主側(cè)不一致移植模式中，當(dāng)出現(xiàn)了供者型的Rh陽性紅細(xì)胞即供者植入后，血小板制劑可以轉(zhuǎn)變成RhD陽性[17]。另外，紅細(xì)胞制劑應(yīng)該和移植供受者的CcEe抗原盡可能一致，如果無法與移植供受者雙方的Rh血型一致時(shí)(如受者是CCDee，供者是ccDEE)，則應(yīng)在供者有效植入前應(yīng)該輸注與受者Rh一致或相容的紅細(xì)胞制劑，在新生供者型紅細(xì)胞出現(xiàn)后，則選擇與供者Rh型一致或相容的紅細(xì)胞制劑[17]。而當(dāng)供受者K血型不一致時(shí)，移植后受者應(yīng)該選擇K陰性的紅細(xì)胞[17]。值得注意的是，以上針對Rh血型不合的國際輸血指南是否完全適于國內(nèi)也需要進(jìn)一步探討，因?yàn)槲覈腞hD陰性人群僅占3‰～5‰，因此，國內(nèi)在選擇進(jìn)行Rh血型不合移植時(shí)需要考慮適宜血型尤其是RhD陰性血液長期和穩(wěn)定的供應(yīng)問題。至于移植受者移植前已經(jīng)出現(xiàn)的血型同種抗體及潛在的由于移植供受者血型不合導(dǎo)致的其他血型同種免疫而產(chǎn)生的同種抗體，諸如抗-JKa、抗-JKb、抗-M、抗-Leb、抗-Dib、抗-E和抗-K等[2]，輸血均要避免對應(yīng)抗原陽性的紅細(xì)胞制劑輸注給受者。

3.3血型不合輸血策略制定的規(guī)范要求 常規(guī)的輸血策略即按照血型鑒定后按照同型選擇血液成分且交叉配血應(yīng)相合的血液制劑，很明顯已不適應(yīng)血型不合的HSCT移植后受者全程的輸血原則即相容性原則。比如在ABO血型主側(cè)不合移植模式中，在新生供者紅細(xì)胞出現(xiàn)后的過渡期，選擇受者型紅細(xì)胞制劑進(jìn)行交叉配血時(shí)，就必然出現(xiàn)次側(cè)配血不合的檢測結(jié)果；而在ABO血型次側(cè)不合移植模式中，在早期外周血新生供者紅細(xì)胞可以被檢出前，選擇受者同型的紅細(xì)胞制劑進(jìn)行交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果為主次側(cè)均相合，但實(shí)際上適宜的供者型紅細(xì)胞制劑卻存在交叉配血次側(cè)不合的結(jié)果。因此，針對血型不合HSCT術(shù)后受者的輸血策略，應(yīng)是移植前預(yù)先已經(jīng)明確并且受血者移植信息已在臨床醫(yī)護(hù)和輸血科的工作人員之間進(jìn)行充分溝通。因此，在血型不合HSCT導(dǎo)致的受者體內(nèi)血液重組和免疫重組進(jìn)程中[18-20]，建立完善且適于血型不合HSCT全程輸血策略和規(guī)范，絕不能只是簡單通過輸血科以來常規(guī)輸血前檢驗(yàn)的結(jié)果及同型輸血策略來確保移植患者的輸血安全。

4 小 結(jié)

隨著血型不合HSCT在臨床開展的規(guī)模越來越大，極需要建立一套完善且具備可操作性的適用于血型不合移植輸血策略及具體的實(shí)施規(guī)范，內(nèi)容應(yīng)涵蓋從輸血申請到受者血液輸注的全程中明確醫(yī)生、護(hù)士和輸血科工作人員相應(yīng)的職責(zé)，比如，醫(yī)生在移植受者不同時(shí)期選擇何種血型、何種血液制劑應(yīng)有充分認(rèn)識(shí)和必要的知識(shí)儲(chǔ)備；輸血科工作人員應(yīng)選擇最優(yōu)的檢測方法以實(shí)現(xiàn)移植后受者實(shí)時(shí)且精準(zhǔn)的血型判定，以及出具信息全面的血型及配血報(bào)告；輸血前護(hù)士應(yīng)針對移植后受者的全程輸血方案有足夠的了解才能準(zhǔn)確地實(shí)施輸血前核對以防止錯(cuò)誤或非最優(yōu)的血液制劑輸注給移植受者。因此，醫(yī)、護(hù)、技、患之間都應(yīng)及時(shí)充分地溝通有關(guān)移植及檢測信息，達(dá)成共識(shí)，才能最終確保血型不合移植后受者實(shí)現(xiàn)全程科學(xué)、安全的輸血治療。