唐天一 魏瑗 趙揚玉

子癇前期(pre-eclampsia，PE)是一種非常嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡及各種嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的主要原因之一，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生的重要因素。每年全世界約有1 000萬女性患PE，導(dǎo)致約76 000名女性死亡[1]。中國目前對妊娠期高血壓疾病及PE的總體流行病學(xué)數(shù)據(jù)仍不明確，目前在上海、廣州、武漢等城市進(jìn)行的區(qū)域性流行病學(xué)調(diào)查顯示PE的發(fā)病率在3.67%～5.57%之間，且不同研究均表明，雙胎妊娠是PE發(fā)病非常重要的獨立危險因素，其發(fā)生率較單胎可明顯升高2～3倍，據(jù)報道可達(dá)13%～37%[2]。

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，近30年來雙胎妊娠的發(fā)生率已經(jīng)增加了70%，在PE患者中，雙胎妊娠的數(shù)量逐漸增加，是臨床重點關(guān)注的人群。雙胎妊娠本身即為高危妊娠，而在PE的影響下，雙胎妊娠出現(xiàn)早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限、低出生體重、新生兒各種并發(fā)癥的比例則明顯上升，會進(jìn)一步加劇母兒不良結(jié)局的發(fā)生率[3]。因此，更需對雙胎妊娠進(jìn)行嚴(yán)格的孕期監(jiān)測與管理，以期盡早識別PE高危人群并采取治療措施。

基于此，本文試對雙胎妊娠相關(guān)的PE發(fā)病機(jī)制及疾病的預(yù)測研究情況綜述，以期對臨床治療及研究有所幫助。

一、發(fā)病機(jī)制

在2019年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)發(fā)布的妊娠早期篩查與預(yù)防PE的臨床指南中，根據(jù)發(fā)病時期，將PE分為早發(fā)型(妊娠<34+0周發(fā)病)、晚發(fā)型(妊娠≥34+0周發(fā)病)、未足月(妊娠<37+0周分娩)、足月(妊娠≥37+0周分娩)四型[4]，其中早發(fā)型的預(yù)后最差。目前PE的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，最被廣泛認(rèn)可的理論是滋養(yǎng)細(xì)胞淺著床所致的母體子宮螺旋動脈的重塑不良，進(jìn)一步導(dǎo)致了母體的內(nèi)皮功能障礙與各種血管生成因子/抗血管生成因子的不平衡，誘發(fā)了包括炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等多方面的異常，繼發(fā)PE[5]。晚發(fā)型PE程度相對輕微，通常認(rèn)為，母體的心血管系統(tǒng)異常在其發(fā)病中起重要作用[4]。但目前對胎盤病理的深入研究表明，不同分型的PE存在相類似的基礎(chǔ)發(fā)病機(jī)制，但早發(fā)型PE胎盤受低氧狀態(tài)的損傷更大，可能是疾病更重的原因之一[6]。

但雙胎與單胎妊娠PE臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性提示可能存在發(fā)病機(jī)制的不同。Avnon研究組[7]分別選取了各94例患PE的單胎/雙胎孕婦進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)相比于單胎妊娠，雙胎妊娠PE發(fā)病時間通常更早(33.23±7.32 vs 35.93±3.52周，P=0.001)，但在早發(fā)型PE中，雙胎妊娠的中位收縮壓較低，因嚴(yán)重PE合并癥而入院的比例也更低(63.64% vs 89.47%，P=0.028)。目前的假說認(rèn)為，可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體-1(soluble fms-like tyrosine kinase-1，sFlt-1)、可溶性內(nèi)皮因子(soluble endoglin，sEng)等因子作為一種潛在的血管收縮素，其在血清中水平的升高可繼發(fā)胎盤缺血缺氧，并可進(jìn)一步導(dǎo)致PE的發(fā)生，而胎盤在缺血缺氧的狀態(tài)下也會釋放更多sFlt-1因子。因此，循環(huán)中該因子的水平既可能是胎盤缺血缺氧的表現(xiàn)，也可能是胎盤缺氧的原因。現(xiàn)有的研究表明，雙胎妊娠孕婦血清中sFlt-1的含量是單胎妊娠的2.2倍，而其胎盤中，單個滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)所含有的sFlt-1 mRNA水平并未升高，提示胎盤缺氧的因子如HIF-1α也無升高。即雙胎妊娠的胎盤本身最初可能并未處于缺氧狀態(tài)，但是由于雙胎妊娠的胎盤較大，因此sFlt1的總量仍然較單胎妊娠明顯升高，進(jìn)一步繼發(fā)了胎盤的血管收縮、低氧狀態(tài)，導(dǎo)致PE的發(fā)生[8]。

此外，也有研究將雙胎妊娠PE的胎盤病理與單胎妊娠進(jìn)行了對比，發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)母胎血管重鑄障礙者較少，而更多表現(xiàn)出臍帶邊緣插入或帆狀附著，因此也有假說認(rèn)為，雙胎妊娠中若母體無法耐受并滿足雙胎胎盤對血流灌注的需求，心血管系統(tǒng)功能受限，胎盤低灌注導(dǎo)致了PE的發(fā)病。該假設(shè)也從某種程度上與前述分子生物學(xué)結(jié)果相一致[9]。

由于雙胎妊娠PE存在上述特殊性，對其發(fā)病的預(yù)測也難以直接套用單胎妊娠的臨床經(jīng)驗。

二、風(fēng)險預(yù)測

1.孕婦基本情況：在國內(nèi)外發(fā)布的PE診療指南中，均認(rèn)為單胎妊娠中PE的危險因素包括：孕婦高齡、初產(chǎn)、肥胖、PE家族史、既往PE病史、存在或潛在的基礎(chǔ)內(nèi)科疾病及病理狀況包括高血壓、腎臟疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等[10-11]。

針對雙胎妊娠，目前尚無明確的指南或共識對其高危因素進(jìn)行系統(tǒng)的概括。除去與單胎妊娠相類似的高危因素外，還認(rèn)為雙胎妊娠PE特有的高危因素包括絨毛膜性、體外受精-胚胎移植技術(shù)(IVF-ET)、雙胎生長不一致等。

Bartnik的研究團(tuán)隊[12]進(jìn)行了回顧研究，共納入了312例雙胎，發(fā)現(xiàn)雙絨雙胎妊娠PE的發(fā)生率高于單絨雙胎(13.3% vs 3.8%，P=0.02)，且經(jīng)過回歸分析后絨毛膜性仍然是PE發(fā)病的獨立危險因素(校正后OR= 4.97，95%CI=1.06～23.38)。而一項2017年進(jìn)行的Meta分析[13]共納入了15篇文獻(xiàn)，10 507例雙胎妊娠，研究表明在亞洲人中絨毛膜性并非是雙胎妊娠PE的高危因素。

Okby等人[14]的研究回顧了共4 428例雙胎妊娠，發(fā)現(xiàn)相較于自然受孕的雙胎，IVF雙胎發(fā)生PE的概率明顯升高(13.8% vs 7.6%，OR=1.81，95%CI=1.50～2.17)，是雙胎妊娠PE的獨立危險因素，且與早產(chǎn)、低出生體重等母兒不良結(jié)局相關(guān)性更高。研究者分析可能因為IVF妊娠的患者高齡、初產(chǎn)、合并PCOS等PE高危因素更多，也可能存在有潛在的病生理機(jī)制。

Giorgione等人[9]的研究共納入了1 473例雙胎妊娠，并發(fā)現(xiàn)兩胎兒生長不一致、至少雙胎之一生長受限或小于胎齡均與妊娠期高血壓疾病的發(fā)病顯著相關(guān)，且在針對其他PE高危因素和雙胎生長不一致進(jìn)行校正后，小于胎齡仍然是PE發(fā)病的獨立危險因素(OR=2.34，95%CI=1.45～3.76)。研究者認(rèn)為胎兒生長受限也可由胎盤灌注不良引起，與PE存在相類似的病因?qū)W，因此也存在較強(qiáng)的相關(guān)性。

此外，既往研究認(rèn)為非白種人也是雙胎妊娠PE的獨立危險因素，這可能與不同種族生存環(huán)境及體內(nèi)微小遺傳差異有關(guān)[15]。

2.超聲指標(biāo)：非孕期的成年女性子宮動脈為高阻低排狀態(tài)，具體在超聲上則表現(xiàn)為舒張早期的切跡及舒張末期流速的降低，這些特征將延續(xù)至早孕期。而在中孕期仍存在的舒張期切跡或血流速度比值的異常與滋養(yǎng)細(xì)胞的侵入不足有關(guān)[16]。目前在單胎妊娠中已有許多研究進(jìn)一步探索了各項超聲指標(biāo)與PE之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)子宮動脈搏動指數(shù)(PI)升高伴子宮動脈切跡在高危人群中對PE有較好的預(yù)測價值(陽性預(yù)測似然比 21)[17]。

而在雙胎妊娠中，采用單一超聲指標(biāo)對PE的預(yù)測價值仍然有限。Rizzo等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型PE雙胎中，孕11～13+6周的子宮動脈PI水平反而顯著低于正常組(P<0.001)，Yu等[19]則在孕23周對雙胎進(jìn)行了類似的研究，獲得了一致的結(jié)果。且兩研究中不同絨毛膜性分組之間超聲指標(biāo)沒有顯著差異。但Svirsky[20]的研究則提示單絨毛膜雙胎的PI高于雙絨毛膜雙胎(P<0.0005)。在一項納入了共32例研究，29 685例雙絨毛膜雙胎，5 486例單絨毛膜雙胎的Meta分析中，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用子宮動脈PI值改變預(yù)測PE發(fā)生的效果欠佳，對早發(fā)型PE為33.3%，對所有類型PE的敏感性則僅為26.5%[21]。

3.血液指標(biāo)

(1)血液常規(guī)及生化指標(biāo)。在單胎妊娠中，既往研究已經(jīng)證明了氧化應(yīng)激和一氧化氮(NO)代謝通路對PE發(fā)病存在影響，PE的患者存在血液中脂質(zhì)過氧化物如丙二醛，以及硝酸鹽水平(即循環(huán)中NO水平)的升高。也有研究發(fā)現(xiàn)單胎妊娠中合并PE的患者血紅細(xì)胞壓積的水平也有升高[22]?；诩韧芯?，Ramiro-Cortijo等人[22]對雙胎妊娠早孕期的常規(guī)血液檢查進(jìn)行了進(jìn)一步的分析。該研究納入了共102例雙胎孕婦，在孕10周時進(jìn)行了血常規(guī)、血生化、血丙二醛及硝酸鹽水平的檢查。病例中最終8例患者患PE(7.8%)，在對各項血液學(xué)指標(biāo)進(jìn)行多因素分析后，研究者發(fā)現(xiàn)血紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積、丙二醛水平既硝酸鹽水平均與PE的發(fā)病顯著相關(guān)，經(jīng)ROC曲線分析，其敏感性均超過80%，特異性超過65%。證明早孕期的血液檢查，尤其是血常規(guī)檢查，對雙胎妊娠PE的發(fā)病可能存在一定的預(yù)測價值，仍需要大樣本的回顧性或前瞻性研究進(jìn)一步證明。

(2)胎盤生長因子(placental growth Factor，PLGF)。PLGF是促血管生成因子家族中的一員，在早孕期主要由滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，參與了滋養(yǎng)層血管生成與植入，是胎盤形成、生長過程中有非常重要作用的生物因子。已有充足的研究表明，在單胎妊娠中，早孕期PLGF水平的降低反映了胎盤血管重鑄障礙，PE的孕婦血清PLGF水平在發(fā)病前即相較于健康孕婦出現(xiàn)了明顯的下降[23]。針對雙胎妊娠，Dr?ge等人[24]的研究納入了共49例雙胎妊娠及292例單胎妊娠，發(fā)現(xiàn)在未發(fā)病組中，雙胎妊娠的PLGF水平相比單胎無顯著性差異，但雙胎早發(fā)型PE患者首次診斷時的血清PLGF 的MOM值與晚發(fā)型及對照組相比顯著降低。此外，該研究亦表明，在合并PE的雙胎妊娠中，重度PE患者血清PLGF水平較輕度PE及正常雙胎孕婦均有顯著降低，提示PLGF與雙胎PE的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，且可能存在預(yù)測價值[24]。但目前還缺乏大量研究，證實PLGF對雙胎PE發(fā)病與預(yù)后的預(yù)測價值。

(3)sFlt-1。sFlt-1為胞膜結(jié)合Flt-1的剪接體,是人體循環(huán)中存在的一種抗血管生成因子，能夠競爭結(jié)合血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、磷脂酰肌醇糖生物合成類F蛋白(PIGF)的活性位點，阻礙其與血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)合及血管生成作用的發(fā)揮，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能的障礙。如前所述，sFlt-1水平的升高與胎盤的缺血缺氧狀態(tài)存在相關(guān)性，是子癇前期發(fā)病的一重要環(huán)節(jié)。最早在疾病發(fā)生前5周，單胎妊娠的PE的孕婦體內(nèi)sFlt-1水平即出現(xiàn)了明顯升高[25]。雖然在雙胎妊娠中，sFlt-1相關(guān)的研究尚不充分，但已有研究證明，雙胎PE孕婦血清中sFlt-1的濃度顯著高于單胎對照組及雙胎未患病組，若采取sFlt1/PIGF比值對雙胎妊娠的PE進(jìn)行預(yù)測，其敏感性可達(dá)94.4%，特異性達(dá)74.2%，是較好的PE預(yù)測指標(biāo)[24]。且在雙胎妊娠中，出現(xiàn)母兒不良結(jié)局的人群，其血清sFlt-1濃度也明顯高于對照組(P=0.0004)[26]。

(4)妊娠相關(guān)血漿蛋白A(pregnancy-associated plasma protein A，PAPP-A)。PAPP-A是一種由妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白質(zhì),能夠調(diào)節(jié)血管生成因子的功能，在胎盤生長過程中有重要作用。在單胎妊娠中，PAPP-A水平的降低與PE的發(fā)生具有顯著相關(guān)性，并對其預(yù)測價值[27]。但是在雙胎妊娠中，相關(guān)的研究結(jié)果則恰恰相反：Svirsky等人[28]納入了共133例雙胎妊娠及109例單胎妊娠，發(fā)現(xiàn)相比于單胎，雙胎孕婦血清早、中孕期PAPP-A的水平均有顯著升高，而在發(fā)生PE的雙胎孕婦中PAPP-A水平較正常組也有明顯增高(3.91 MoM vs 2.43 MoM，P<0.0005)，若將PAPP-A與PIGF、子宮動脈超聲和平均動脈壓相結(jié)合，在10%假陽性率下檢出PE的比例為65%，存在一定的預(yù)測價值。但目前仍無大量研究重復(fù)并支持該結(jié)果。

(5)環(huán)狀RNA(circRNAs)。circRNAs是一種特殊的非編碼RNA，能夠調(diào)控其他RNA，如MicroRNA(miRNA)的轉(zhuǎn)錄。通過對miRNA的調(diào)控，circRNA能夠影響許多細(xì)胞通路的表達(dá)。在細(xì)胞中，它能夠起到miRNA海綿(miRNA sponge)的作用，減少miRNA與靶基因的結(jié)合，進(jìn)而減少miRNA對其靶基因的抑制作用，提高靶基因的表達(dá)水平[29]。circRNA沒有其他RNA所具備的3′和5′端，因此更加穩(wěn)定，在體內(nèi)的豐度較高且具有一定的特異性，故而能夠作為許多疾病的生物標(biāo)志物。PE孕婦的胎盤標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了特定circRNA的含量增加(hsa_circRNA_100782，hsa_circRNA_102682，hsa_circRNA_104820)，而這些circRNA被證實能夠調(diào)節(jié)miRNA-17的活性，miRNA則與血管的生成調(diào)節(jié)相關(guān)。一項2016年的研究發(fā)現(xiàn)，相比于正常孕婦，PE孕婦血清中circ_101222的濃度較健康孕婦明顯升高，其預(yù)測PE發(fā)生的敏感性為0.707，特異性為0.805[30]。近年來，研究者們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了十余種在PE患者中表達(dá)上調(diào)/下調(diào)的circRNA。但在雙胎妊娠中，目前尚無針對性的研究。

4.預(yù)測模型建立：在PE的監(jiān)測與管理中，國際國內(nèi)的相關(guān)治療指南通常只根據(jù)孕婦的基本情況與既往病史，將孕婦簡單分為低危與高危組，并進(jìn)行相應(yīng)的妊娠管理。但是這種分組對于PE發(fā)生的預(yù)測價值相對較低，僅約30%[31]。而由于PE發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，本文前述的預(yù)測因子在單獨應(yīng)用時通常難以達(dá)到最為滿意的結(jié)果，因此，越來越多的研究開始綜合孕婦的基線信息、高危因素、超聲結(jié)果及血清學(xué)指標(biāo)，并據(jù)之建立相應(yīng)的預(yù)測價值更高的模型，以期輔助臨床決策。在單胎妊娠中，早發(fā)型PE的預(yù)測模型已獲得了較為滿意的結(jié)果(見表1)。預(yù)測價值遠(yuǎn)高于晚發(fā)型，而晚發(fā)型PE同樣可導(dǎo)致嚴(yán)重的妊娠不良結(jié)局，且發(fā)生概率也更高。De Kat 等[41]針對預(yù)測模型進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，共納入了 68 個預(yù)測模型，發(fā)現(xiàn)其中僅有 4%的模型進(jìn)行了內(nèi)部驗證，6%的模型進(jìn)行了外部驗證。而缺乏內(nèi)部及外部驗證的風(fēng)險模型很難保證其有效性和外推性，也因此難以在臨床中應(yīng)用。

表1 單胎妊娠早孕期子癇前期預(yù)測模型

而受雙胎妊娠的樣本量等因素限制，目前國際上針對雙胎妊娠的PE預(yù)測模型相比較于單胎妊娠則十分稀有。多數(shù)雙胎妊娠的PE預(yù)測研究仍集中于單一的血清學(xué)或超聲指標(biāo)中，少數(shù)幾個已建立的預(yù)測模型，納入的樣本量大多在200～600例之間[42-43]，且同樣缺乏內(nèi)外部的模型驗證，也因此很難推廣至臨床應(yīng)用。在中國，Chen等人排除了高齡、肥胖、合并癥等高危因素，共納入769例“低?！彪p胎妊娠(即排除存在1種高風(fēng)險或2種中風(fēng)險因素的雙胎妊娠)，采用年齡、體重指數(shù)、平均動脈壓、PLGF及PAPP-A作為風(fēng)險因素，應(yīng)用多因素回歸建立的預(yù)測模型，對早發(fā)型/晚發(fā)型PE的預(yù)測成功率僅為40.7%與22%[44]。Benk?等人[45]選擇了2006年至2015年共2 219例雙胎妊娠的臨床資料，并以既往單胎妊娠所建立的競爭風(fēng)險模型為基礎(chǔ)，進(jìn)行了雙胎妊娠風(fēng)險模型的建立。隨后應(yīng)用2 999例不同的雙胎妊娠以及16 747例單胎妊娠樣本對該模型進(jìn)行了驗證。但模型的結(jié)果則不甚滿意，雖然在將98%單胎妊娠與2%雙胎妊娠混合后，該模型的ROC曲線下面積達(dá)到了0.790(95%CI=0.755～0.826)，相較于單獨預(yù)測單胎妊娠[0.775(95%CI=0.735～0.815)]有所上升，但針對雙胎妊娠的預(yù)測，AUC則僅為0.647(95%CI=0.604-0.690)。且在驗證中發(fā)現(xiàn)，雖然驗證集所得AUC與預(yù)測集相類似，但在校正中發(fā)現(xiàn)該模型對PE的預(yù)測風(fēng)險要高于實際發(fā)病的風(fēng)險，因此該模型雖然樣本量豐富，且進(jìn)行了充分驗證，但在推廣至臨床前還需要進(jìn)行進(jìn)一步的校準(zhǔn)[46]。

三、結(jié)語

雙胎妊娠中PE的發(fā)病機(jī)制與單胎妊娠可能仍存在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)層面的差異，也因此表現(xiàn)出了不同的發(fā)病率以及臨床特點，其超聲以及血清學(xué)標(biāo)記物的水平及預(yù)測價值也不存在完全的一致性。限于大量雙胎樣本難以獲得，上述領(lǐng)域研究仍然較為缺乏。通過文獻(xiàn)的回顧可以發(fā)現(xiàn)，單胎妊娠中，隨著對PE發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)研究，和對各超聲指標(biāo)的特點、血清學(xué)指標(biāo)的基線及隨孕期增長的發(fā)展趨勢的研究逐步趨于明朗，逐漸發(fā)展出了多種可嘗試推廣的風(fēng)險預(yù)測模型。雙胎妊娠中受限于基礎(chǔ)的不足，因此風(fēng)險預(yù)測模型也仍然欠缺較強(qiáng)的預(yù)測能力。雙胎妊娠作為高危妊娠的重要組成部分，其PE的相關(guān)研究需得到臨床、基礎(chǔ)方面更多的支持與重視。