尚葉 李賽姣 楊菁

凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)作為IVF-ET的衍生技術(shù)，在降低多胎妊娠率、預(yù)防卵巢過度刺激綜合征等方面發(fā)揮著重要作用[1-2]。FET的妊娠結(jié)局與胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性密切相關(guān)[3-4]，良好的子宮環(huán)境對成功妊娠至關(guān)重要。然而，F(xiàn)ET周期胚胎移植手術(shù)過程中的手術(shù)步驟，如陰道擦洗、鉗夾宮頸、移植管觸及宮底等，這些操作都會不可避免地引起子宮異常收縮，子宮內(nèi)膜異常收縮將導(dǎo)致胚胎著床失敗或異位妊娠等不良妊娠結(jié)局。因此，抑制子宮異常收縮，提高子宮內(nèi)膜容受性，可以改善FET患者的妊娠結(jié)局。研究發(fā)現(xiàn)，間苯三酚可以抑制子宮內(nèi)膜由宮底向?qū)m頸的負(fù)向蠕動波，應(yīng)用間苯三酚改善妊娠結(jié)局是一種可行的方法[5]。間苯三酚是一種親肌性的解痙藥，在婦產(chǎn)科領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，在解除平滑肌痙攣的同時不會產(chǎn)生抗膽堿樣作用[6]，但間苯三酚在生殖領(lǐng)域的應(yīng)用仍然十分有限。因此，本研究回顧性分析2017年1月至2018年12月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心行FET治療患者的臨床資料，以研究間苯三酚治療對FET患者妊娠結(jié)局的影響，為間苯三酚在FET中的應(yīng)用提供依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象：采用回顧性隊(duì)列研究分析2017年1月—2018年12月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心行FET治療的患者的臨床資料。共納入1 305例符合標(biāo)準(zhǔn)的FET周期患者。根據(jù)胚胎移植后是否行間苯三酚治療分為兩組：對照組860例和間苯三酚治療組445例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為20～38歲；(2)體重指數(shù)(BMI)為19～28 kg/m2；(3)FET周期，移植1～2枚胚胎，其中至少一枚為優(yōu)質(zhì)胚胎(優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎：受精第3天卵裂球數(shù)目>6細(xì)胞，雙原核受精，碎片指數(shù)<20%；優(yōu)質(zhì)囊胚指按Gardner評分標(biāo)準(zhǔn)[7]復(fù)蘇后評分≥3 BB的囊胚)；(4)移植當(dāng)日子宮內(nèi)膜回聲均勻且厚度≥8 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有子宮異常疾病，包括子宮畸形、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、粘膜下子宮肌瘤和瘢痕子宮；(2)患者夫婦任何一方的染色體核型異常；(3)生殖系統(tǒng)結(jié)核；(4)多囊卵巢綜合征。

2.FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：采用自然周期、人工周期、促排周期或GnRH-a(Gonadotropin-releasing hormone analogue)人工周期方案準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜。

(1)自然周期。該方案用于月經(jīng)規(guī)律且有自然排卵者。于月經(jīng)周期D 10開始，B超對子宮內(nèi)膜及卵泡情況進(jìn)行監(jiān)測，并結(jié)合血或尿LH值確定排卵日，近排卵日測定血清E2水平，根據(jù)血清E2值決定是否需要添加戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂片，拜耳醫(yī)藥，德國)；排卵后給予20～40 mg黃體酮(孕酮，浙江仙琚制藥)肌肉注射，注射3 d或者5 d后行卵裂期或者囊胚期胚胎移植。

(2)人工周期。月經(jīng)周期D3起每日服用補(bǔ)佳樂片3 mg，D 8增加至6 mg，于D 10根據(jù)B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜及血清E2水平調(diào)整補(bǔ)佳樂劑量。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm且具有典型的“三線”內(nèi)膜時，給予40 mg黃體酮肌肉注射，注射3 d或者5 d后行卵裂期或者囊胚期胚胎。

(3)促排周期。于月經(jīng)周期D3～D4開始使用來曲唑(芙瑞，江蘇恒瑞醫(yī)藥)2.5 mg/d，連用3～5 d，注射用尿促性素(HMG，上海麗珠制藥)75 U隔日肌肉注射，月經(jīng)周期D 11開始B超監(jiān)測卵泡情況；排卵后給予20～40 mg黃體酮肌肉注射，注射3 d或者5 d后行卵裂期或者囊胚期胚胎移植。

(4)GnRH-a人工周期。一般用于反復(fù)著床失敗，不明原因不孕或者自然周期凍胚移植未孕患者。于月經(jīng)周期D2給予3.75 mg長效GnRH-a(達(dá)菲林，博福-益普生，法國)，注射后第28天給予補(bǔ)佳樂3 mg/次，每日3次。7～10 d后根據(jù)B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度情況調(diào)整補(bǔ)佳樂劑量，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時，給予40 mg黃體酮肌肉注射，注射3 d或者5 d后行卵裂期或者囊胚期胚胎移植。

3.間苯三酚治療方法：觀察組患者在胚胎移植當(dāng)日移植術(shù)后1 h內(nèi)給予與間苯三酚注射液(南京恒生制藥)，80 mg溶于250 mL葡萄糖注射液中行靜脈滴注，1 h內(nèi)勻速滴完，之后每日給予同等劑量至移植后第三天。對照組不給予間苯三酚治療。

4.妊娠診斷：妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)與先前研究相同[8]，即胚胎移植后10～12 d抽取外周血檢測β-HCG，若β-HCG>10 U則記為生化妊娠；移植后28～30 d行陰道超聲檢查，B超下見孕囊記為臨床妊娠，如孕囊在子宮腔以外的位置則記為異位妊娠；≤12周的妊娠丟失記為早期自然流產(chǎn)。生化妊娠率=生化妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，胚胎著床率=B超觀察到的孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%，早期流產(chǎn)率=孕12周內(nèi)妊娠丟失周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%，異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

結(jié)果

1.兩組患者一般資料比較：對照組共納入860例FET周期患者，間苯三酚治療組共納入445例FET周期患者，比較兩組患者的年齡、不孕原因構(gòu)成比、內(nèi)膜厚度，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)]

2.兩組患者胚胎移植情況比較：兩組患者內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、移植胚胎數(shù)及移植胚胎類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者胚胎移植情況比較[例(%)]

3.兩組患者妊娠結(jié)局比較：比較兩組患者妊娠結(jié)局，間苯三酚治療組患者早期自然流產(chǎn)率(7.4%)低于對照組患者(13.2%)，差異具體統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。間苯三酚治療組患者生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎著床率均高于對照組患者，異位妊娠率低于對照組患者，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局比較

按移植胚胎類型對兩組分別進(jìn)行分析可見，卵裂球期胚胎移植患者中，對照組共524例FET患者，間苯三酚治療組共283例FET患者。間苯三酚治療組患者早期自然流產(chǎn)率為7.3%，對照組患者早期自然流產(chǎn)率為15.2%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎著床率和異位妊娠率無顯著差異。囊胚期胚胎移植患者中，對照組共336例FET患者，間苯三酚治療組共162例FET患者。間苯三酚治療組生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎著床率均高于對照組，早期自然流產(chǎn)率、異位妊娠率低于對照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者卵裂期和胚囊期胚胎移植妊娠結(jié)局比較

討論

在胚胎移植術(shù)中，陰道擦洗、鉗夾宮頸、移植管觸及宮底等操作將不可避免地引起子宮收縮增加，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血流灌注減少，抑制子宮異常收縮成為改善患者妊娠結(jié)局的重要因素。目前，臨床上用于調(diào)節(jié)子宮收縮的藥物包括孕酮、縮宮素受體拮抗劑、β腎上腺素受體拮抗劑、前列腺素合成抑制劑、抗副交感神經(jīng)制劑等[9-14]。間苯三酚能夠選擇性作用于痙攣狀態(tài)的平滑肌，在足以產(chǎn)生解痙效果的劑量下，不影響子宮的正常生理性收縮[6]，在婦產(chǎn)科領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，可以應(yīng)用于保胎、消除宮頸水腫、促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展、縮短產(chǎn)程、婦科手術(shù)、緩解痛經(jīng)及產(chǎn)后疼痛等[15]。近年來，間苯三酚在IVF中的應(yīng)用得到廣泛關(guān)注。

2013年Xu等人首次報道了間苯三酚在IVF周期中的應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)胚胎移植時宮底至宮頸的異常子宮內(nèi)膜蠕動波會使IVF周期臨床妊娠率降低，而應(yīng)用間苯三酚可以有效抑制子宮異常收縮[5]。黎淑貞等人研究發(fā)現(xiàn)，在FET周期胚胎移植前3 min靜脈推注間苯三酚80 mg，在移植1個優(yōu)質(zhì)胚胎的情況下，間苯三酚可以顯著改善胚胎種植率和臨床妊娠率[16]。池艷等在FET周期胚胎移植前一日開始至移植后3 d給予間苯三酚40 mg肌肉注射，每日2次，研究發(fā)現(xiàn)間苯三酚可顯著改善FET患者生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎著床率及活產(chǎn)率[17]。在本研究中，觀察組患者在凍胚移植術(shù)后1 h內(nèi)給予80 mg間苯三酚，連續(xù)行3 d間苯三酚治療，結(jié)果提示間苯三酚治療能夠顯著降低FET患者早期自然流產(chǎn)率。本研究中兩組患者臨床妊娠率和胚胎著床率沒有顯著差異，可能是因?yàn)橛^察組納入的樣本量較小。此外，其他研究沒有發(fā)現(xiàn)間苯三酚對患者流產(chǎn)率的改善[16-18]，很可能與間苯三酚的用藥劑量和用藥方案有關(guān)。雖然各項(xiàng)研究的結(jié)果有所差異，但目前的研究均提示間苯三酚治療能夠顯著改善FET患者的妊娠結(jié)局。

本研究的重要發(fā)現(xiàn)是間苯三酚治療能夠顯著降低患者尤其是移植卵裂期胚胎患者的早期流產(chǎn)率。耿旭景等人的研究也發(fā)現(xiàn)，在鮮胚移植周期使用間苯三酚可以顯著降低患者流產(chǎn)率[19]。這些結(jié)果提示，在胚胎移植術(shù)后進(jìn)行間苯三酚治療，抑制子宮異常收縮，提高子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚胎成功著床，降低患者早期自然流產(chǎn)率。使用間苯三酚抑制子宮收縮可以作為改善患者流產(chǎn)率的治療方法，但間苯三酚的用藥時機(jī)和用藥方案有待進(jìn)一步研究。間苯三酚安全性高、無毒副作用、無致癌性，對胎兒無致畸作用和致突變作用[6,20]，美國食品藥品監(jiān)督管理局將其歸屬為孕期B類藥，在本研究中，觀察組患者在治療期間均無不適，且出生胎兒均無明顯出生缺陷，進(jìn)一步證實(shí)間苯三酚的安全性。

綜上所述，間苯三酚作為一種安全、有效的平滑肌解痙藥，F(xiàn)ET周期進(jìn)行間苯三酚治療可以顯著降低患者早期自然流產(chǎn)率。但是本研究樣本量較為有限，在患者FET周期未能對子宮內(nèi)膜蠕動波進(jìn)行監(jiān)測，對于FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案也未統(tǒng)一，在今后仍需大樣本多中心的前瞻性隨機(jī)對照研究對間苯三酚的治療效果進(jìn)行進(jìn)一步研究。而且對于間苯三酚的給藥方案也需要進(jìn)一步研究，以探究最佳的給藥方式、給藥劑量與給藥時機(jī)，以推進(jìn)間苯三酚在生殖領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用。