王益民 夏巍

失血性休克在臨床中比較常見,該疾病主要指的是患者在短時間內(nèi)機體發(fā)生大量失血所造成的休克疾病。常見原因包含因外傷所導致的出血、食管曲張靜脈破裂、消化潰瘍性出血、婦產(chǎn)科疾病所引發(fā)的出血等?；颊咴诔鲅笫欠癯霈F(xiàn)休克,不僅取決于具體出血量,也和失血的速度存在極大關聯(lián)性。失血性休克往往是在大量快速失血未能得到及時補充的情況下所出現(xiàn)的疾?。?］。納洛酮(Naloxone)為一類阿片受體拮抗藥物,其進入到人體之后,在肝臟葡萄糖醛酸化、還原以及N-去烷基化的作用下短時間代謝。納洛酮-3-葡萄糖醛化物為納洛酮的最終代謝產(chǎn)物。納洛酮在早期被臨床用于麻醉鎮(zhèn)痛用藥過量以及中毒的治療中,當前,其臨床應用有所拓寬。相較于以往,現(xiàn)如今學術界針對于納洛酮的藥理作用以及臨床應用都有了比較深入的研究。有文獻證實：納洛酮對于一氧化碳中毒有著調(diào)節(jié)性作用,且能夠提升失血性休克患者的搶救效率、解除呼吸抑制、保護缺血心肌、穩(wěn)定血壓、維持機體重要器官等。納洛酮安全性強,不良反應發(fā)生率低,偶見心律失常。為了全面探討納洛酮治療失血性休克的臨床有效性,結合實際情況,本文對上述命題加以分析,現(xiàn)做出如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本實驗選擇2018 年11 月～2021 年11 月北京航天總醫(yī)院急診科收治的128 例失血性休克患者為研究對象。經(jīng)診斷患者均確診為失血性休克,符合衛(wèi)健委最新頒布的關于相關疾病的診斷標準。根據(jù)干預方法的不同將患者分為對照組及觀察組,各64 例。對照組患者年齡18.52～56.39 歲,平均年齡(36.31±4.25)歲；男40 例、女24 例；原發(fā)性疾病：消化性潰瘍出血17 例、脾破裂15 例、肝破裂5 例、腎破裂4 例、宮外孕破裂4 例、下肢和骨盆粉碎性骨折19 例；休克程度：輕度20 例、中度26 例、重度18 例。觀察組患者年齡18.64～57.39 歲,平均年齡(37.58±4.26)歲；男41 例、女23 例；原發(fā)性疾病：消化性潰瘍出血12 例、脾破裂17 例、肝破裂7 例、腎破裂3 例、宮外孕破裂5 例、下肢和骨盆粉碎性骨折20 例；休克程度：輕度20 例、中度25 例、重度19 例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組患者入院之后接受常規(guī)治療,具體包含：對患者使用血管活性藥、輸血輸液治療、止血治療以及手術治療。觀察組患者在對照組基礎上使用鹽酸納洛酮注射液(北京華素制藥股份有限公司,國藥準字H20023762)治療,藥物首劑量為2 mg,以2 mg/h的速率靜脈滴注,維持數(shù)小時。

1.3 觀察指標 分析兩組患者治療結果,并比較兩組患者干預前后脈搏以及血壓,血壓包括SBP、DBP、平均動脈壓。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療結果分析 觀察組使用納洛酮后30 min內(nèi),55例患者血壓恢復到正常值,循環(huán)得以改善,脈搏有力緩慢,淺表靜脈處于充盈狀態(tài)；9 例患者血壓無顯著改變,加大納洛酮劑量后血壓維持正常,血壓正常時間為30～60 min,平均為46.25 min。對照組患者相關參數(shù)與干預前無明顯改變。

2.2 兩組患者干預前后脈搏以及血壓比較 干預前,兩組患者SBP、DBP、平均動脈壓及脈搏比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；干預后,觀察組患者SBP、DBP、平均動脈壓均高于對照組,脈搏低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后脈搏以及血壓比較(±s)

表1 兩組患者干預前后脈搏以及血壓比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

失血性休克為院前急救工作中的常見疾病。倘若該類患者沒有在第一時間得到有效治療,極有可能產(chǎn)生非可逆性嚴重后果。利用有效方式針對失血性休克患者開展現(xiàn)場治療,短時間糾正其休克狀態(tài)為當前院前急救工作的重要課題。在現(xiàn)場,對患者開展行之有效的針對病因治療為搶救失血性休克的關鍵所在。迅速擴容、補液則為失血性休克患者搶救成功的必要性條件。

從失血性休克的病因來看,主要為在人體血容量不足以超越代謝功能時就會表現(xiàn)出失血性休克的癥狀。具體表現(xiàn)為血壓降低、心排出量減少、組織灌注量降低、機體處于無氧代謝狀態(tài)之中。在這種情況下,患者會表現(xiàn)出機體血液內(nèi)乳酸含量上升、代謝性酸中毒的情況。由于失血性休克患者存在血流再分布,導致其心臟以及大腦血液供應尚可得到一定維持。如果在此刻血管進一步收縮,會導致其肌體細胞受損,加重低血容量,最終導致患者出現(xiàn)多器官功能衰竭的不良情況。失血性休克的臨床表現(xiàn)主要包含皮膚陰冷、皮膚表面溫度下降、皮膚蒼白、心動過速或者嚴重心動過緩、外周靜脈充盈性差、呼吸急促、尿液量減少、頸靜脈搏動減弱、血壓值降低以及神志改變等。

針對于失血性休克患者來講,除了為其實施常規(guī)性急救干預之外,同時應用納洛酮治療能夠取得滿意效果。從納洛酮抗失血性休克具體機制和臨床應用方面來看,主要分為下述幾點：①納洛酮進到人體之后,能夠有效穩(wěn)定溶酶體膜。有文獻表明［2］,納洛酮可發(fā)揮出顯著抑制溶酶體釋放的效果。納洛酮在失血性休克中的應用以及內(nèi)啡肽系統(tǒng)的發(fā)現(xiàn),開創(chuàng)了針對失血性休克病理變化與治療研究的全新領域。相關文獻證實［3］：針對于失血性休克患者來講,應用納洛酮治療能夠發(fā)揮出改善機體微循環(huán)以及血流動力學的效果。這種藥物在預防和治療失血性休克并發(fā)癥、保護細胞功能方面發(fā)揮出了積極作用。雖然當前學術界針對于納洛酮抗失血性休克的機制尚存在一定爭議,但值得說明的是,現(xiàn)階段除了已知作用在阿片受體水平調(diào)節(jié)人體神經(jīng)內(nèi)分泌功能之外,納洛酮也存在著非阿片受體機制。這一點進一步揭示了納洛酮擁有著更為寬廣的應用范圍。②納洛酮能夠有效抑制花生四烯酸代謝?；ㄉ南┧嶂饕?jīng)過環(huán)氧化酶途徑生成代謝產(chǎn)物即前列腺素,其為感染性休克中的重要性炎癥介質之一。相關文獻表明［4］：納洛酮在進入到人體之后,能夠發(fā)揮出抑制花生四烯酸代謝的效果。③納洛酮能夠有效抑制中性白細胞釋放超氧自由基。對于人體而言,自由基有著比較強的破壞作用。現(xiàn)如今使用有效方式防治自由基損傷已然成為失血性休克治療中的重要內(nèi)容。當前有文獻指出：臨床高劑量納洛酮所形成的藥物濃度水平雖然無法全面清除已經(jīng)生成的自由基,但其能夠有效抑制中性白細胞釋放超氧自由基陰離子水平,且表現(xiàn)出了顯著的計量-效應關系［5］。此類抑制效應依賴阿片受體,右旋納洛酮以及左旋納洛酮均能夠發(fā)揮出該作用。

就當前國內(nèi)外臨床應用納洛酮治療失血性休克的研究成果來看,雖然近百年以來,學術界關于失血性休克急救過程中使用膠體液抑或是晶體液存在比較大的爭議。但值得注意的是,以上兩種液體均無法取得滿意的救治效果。利用有效方式在短期內(nèi)改善失血性休克患者機體血液循環(huán)為開展抗失血性休克治療的重要所在。納洛酮為一類經(jīng)人工合成的阿片受體拮抗制劑。這種藥物進入到人體之后,可以通過競爭性的方式有效阻斷機體應激狀態(tài)下生成的高水β-內(nèi)啡肽所介導的毒性效應,減少縮血管肽血漿內(nèi)皮素以及氧自由基水平［6,7］。當前有諸多文獻［8-10］證實：針對于失血性休克患者來講,以常規(guī)干預方案為基準,同時對患者使用納洛酮治療能夠取得滿意效果。有文獻研究指出［5］：失血性休克患者進入到非可逆性階段的典型標志為回輸血后體循環(huán)血壓已接近正常,但患者微循環(huán)內(nèi)仍舊無正常血流灌注。之所以出現(xiàn)這種情況,主要原因在于：當患者機體處于非可逆性階段時,大量白細胞聚集于微血管內(nèi)形成團塊阻塞上述血管?；谶@種情況,通過有效方式全面糾正微循環(huán)紊亂為治療非可逆性休克的關鍵所在。

納洛酮對于失血性休克患者的具體作用不僅僅體現(xiàn)于體循環(huán),也表現(xiàn)在微循環(huán)方面。有學者曾經(jīng)對兔失血性休克模型靜脈注射劑量為1 ml/(kg·h)的納洛酮［6］,結果表明：實驗樣本平均動脈壓值沒有上升。當該學者取出腎臟、肺臟以及肝臟三種實驗樣本時發(fā)現(xiàn)：除了腎組織細胞代謝水平低于正常標準值外,其肺組織以及肝臟組織細胞葡萄糖氧化速率接近于正常組,且和沒有通過治療小組相比差異顯著。另有學者分析了中度失血性休克患者靜脈注射劑量為0.02 mg/kg納洛酮之后的血液內(nèi)兒茶酚胺、血乳酸以及血流動力學變化情況［7］,結果證實：鹽酸納洛酮注射液能夠明顯提升失血性休克患者外周血管阻力水平以及平均動脈壓值。這一點代表：針對失血性休克患者來講,使用納洛酮治療能夠取得滿意效果。有文獻表明［8］：針對于失血性休克患者使用納洛酮治療后,有85.00%的患者血液循環(huán)在30 min 內(nèi)得以恢復,維持時間長達60 min,其為搶救失血性休克患者贏得了寶貴的時間。本組實驗的研究結果也證實了這一點的真實性。

從納洛酮的藥代動力學研究情況來看,其通過靜脈注射給藥之后,一般會在2 min 內(nèi)起到相關效果［11］。針對受試者實施皮下注射給藥或者肌內(nèi)注射給藥時,起效時間比較長。值得說明的是,納洛酮的作用時間在極大程度上取決于藥物應用劑量以及用藥途徑。相較于靜脈注射來講,肌內(nèi)注射作用時間明顯更長。但不容忽視的是,針對于失血性休克患者,是否需要為其反復性給藥,取決于患者拮抗阿片類物質給藥劑量、途徑以及具體類型。

對患者實施非腸道給藥時,納洛酮能夠在機體中短時間內(nèi)分布并透過胎盤。納洛酮和人體血漿蛋白結合率比較低,其一般和血漿白蛋白相互結合,另外也能和血漿內(nèi)其他成分產(chǎn)生結合作用。迄今為止學術界尚未明確納洛酮是否會經(jīng)過人乳實現(xiàn)排泄。

納洛酮一般在人體的肝臟中實現(xiàn)代謝,其主要與葡萄糖醛酸苷有機結合,納洛酮的代謝產(chǎn)物為納洛酮-3-葡萄糖醛酸化合物［12,13］。有一項研究表明［14］：當納洛酮進入到人體之后,血清半衰期為30～81 min。納洛酮在新生兒中的血漿半衰期為(3.1±0.5)h。經(jīng)靜脈注射納洛酮之后,有25%～40%的藥物會以代謝物的形式于6 h 內(nèi)經(jīng)患者的尿液排出體外,24 h 內(nèi)會排出50%的藥物,72 h 內(nèi)則會排出60%～70%的藥物。

從納洛酮藥物的藥理毒理研究方面來看,其屬于阿片受體拮抗制劑,自身并不存在內(nèi)在活性［15］。但這種藥物可以競爭性的拮抗各種阿片受體。納洛酮針對于μ 受體的親和能力非常高。這種藥物進入到人體之后,可以在短時間內(nèi)生效。納洛酮有著非常強大的拮抗作用。這種藥物可以積極逆轉阿片激動劑的全部作用,其中包含鎮(zhèn)痛。此外值得說明的是,納洛酮也有著拮抗阿片受體的作用,其能夠在短時間內(nèi)逆轉阿片類鎮(zhèn)痛制劑所引發(fā)的呼吸抑制?；颊咴谑褂眉{洛酮之后,機體會處于高度興奮狀態(tài),血管功能亢進。納洛酮有著良好的抗休克作用,同時不會產(chǎn)生嗎啡樣依賴性呼吸抑制以及戒斷癥狀。

許琴等［9］分析了納洛酮在失血性休克復蘇中和一氧化氮(NO)的關系。其創(chuàng)建失血性休克動物模型,該學者把實驗動物分成休克復蘇納洛酮處理組(NLX組)以及休克復蘇生理鹽水組(NS 組),測定實驗動物休克前后和復蘇之后血漿內(nèi)NO 改變情況。結果證實：和實驗動物失血性休克前相比,兩組失血性休克后血漿NO 值明顯上升,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。在失血休克復蘇期,和NS 組相比,NLX 組的血漿內(nèi)NO 含量明顯更低,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。NS組實驗動物生存時間為(60.8±14.1)min,與NLX 組的(109.5±22.2)min 對比,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。該學者指出：納洛酮藥物能夠有效延長動物休克模型存活時長。之所以出現(xiàn)這種情況,可能和經(jīng)過減少血漿NO 水平而發(fā)揮出相關作用有關。

趙克森等［10］分析了納洛酮針對于重癥非可逆性失血性休克微循環(huán)的影響,該學者應用大鼠復制了重癥非可逆性失血休克動物模型,同時創(chuàng)建雙攝像機同步錄像法,以查看實驗動物血壓以及提肌微循環(huán)改變情況。結果表明：當實驗動物處于休克狀態(tài)時,白細胞嵌塞毛細管很可能為實驗動物接受輸血治療后微循環(huán)不容易恢復的主要原因。單純對實驗動物輸注納洛酮或者輸血治療效果并不顯著。針對于實驗動物,為其實施納洛酮配合輸血能夠在極大程度上提升脈搏以及血壓值,脈動血流沖擊停滯血細胞,有效改善實驗動物的微循環(huán),確保實驗動物血流速率以及血壓值穩(wěn)定,使得實驗動物存活率上升。

本組實驗研究表明：以常規(guī)干預方案為基礎,同時對患者使用納洛酮治療,能夠取得滿意效果。該法可以顯著改善失血性休克患者當前所處的休克狀態(tài),且能夠在短期內(nèi)提升受試者血壓值,提升機體中重要器官血液供應,預防失血性休克朝向不可逆期發(fā)展。且患者在使用納洛酮之后,沒有出現(xiàn)顯著不良反應,表明在對失血性休克患者開展院前急救過程中應用納洛酮治療安全性強。

綜上所述,對于失血性休克患者而言,對其開展搶救工作過程中使用納洛酮治療效果顯著。該法能改善患者血壓值以及脈搏值,為患者的搶救工作提供寶貴時間,這種方式值得進一步在臨床內(nèi)推廣和應用。