鄧唐華 劉志剛

結(jié)直腸吻合口狹窄是結(jié)直腸術(shù)后常見的吻合口并發(fā)癥,由于診斷標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)直腸術(shù)手術(shù)類型的差異,術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄的幾率不一［1］。吻合口狹窄的臨床表現(xiàn)主要有排便困難、大便次數(shù)增多及有排便不盡感,嚴(yán)重患者會出現(xiàn)腹脹腹痛、停止排氣排便等急性腸梗阻的表現(xiàn)。內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)可使用鉤刀、IT 刀,有選擇性地將瘢痕組織切除,并且在內(nèi)鏡的幫助下,手術(shù)操作流程更加清晰,可避免采用球囊擴(kuò)張手術(shù)的盲目性［2,3］。分析結(jié)直腸術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄的危險因素,有助于預(yù)防吻合口狹窄的發(fā)生,對患者后續(xù)生活質(zhì)量的提升具有重要意義。本研究旨在探討結(jié)直腸術(shù)后吻合口良性狹窄應(yīng)用內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)治療的效果及安全性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取本院2018 年5 月～2021 年3 月收治的結(jié)直腸術(shù)后吻合口良性狹窄的患者61 例作為吻合口良性狹窄組,另通過1∶2 隨機(jī)抽樣納入同期就診于本院術(shù)后未發(fā)生吻合口良性狹窄的122 例患者作為無吻合口良性狹窄組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《現(xiàn)代結(jié)直腸外科學(xué)》［4］中相關(guān)結(jié)直腸術(shù)后吻合口良性狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～80 歲者；于本院行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù),吻合口位置位于腹膜處者；未行球囊、探條及手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者；合并其他惡性腫瘤者；中途退出者。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)此研究。

1.2 方法 吻合口良性狹窄患者行內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)：內(nèi)鏡插入部前端戴透明帽,直視下對吻合口的狹窄程度及范圍進(jìn)行評估,將切開刀的刀頭前端越過狹窄區(qū)域,采用電切及電凝電流,對狹窄區(qū)域行放射狀切開,從瘢痕最厚的區(qū)域開始,多行3～6 個徑向切開,切至吻合口兩端的黏膜對齊處或切至固有肌層表面。術(shù)后禁食補(bǔ)液1～2 d,逐漸開始行無渣、半流質(zhì)飲食,密切觀察患者有無發(fā)熱、腹痛和便血等癥狀,并于出院后隨訪12 個月。

1.3 觀察指標(biāo) 對結(jié)直腸術(shù)后吻合口良性狹窄進(jìn)行單因素及多因素Logistic 回歸分析,并評估吻合口良性狹窄患者的治療效果。①單因素分析的統(tǒng)計(jì)資料：性別(男、女),年齡(≤50 歲、＞50 歲),BMI(≥24 kg/m2、＜24 kg/m2),術(shù)前梗阻(是、否),手術(shù)時間(≥180 min、＜180 min),術(shù)中出血量(≥100 ml,＜100 ml),預(yù)防性造瘺(是、否),放置肛管(是、否),術(shù)后首次進(jìn)食時間(≥5 d,＜5 d),術(shù)前血清白蛋白、血紅蛋白,吻合口距肛緣距離,腫瘤大小等。②以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,采用多因素Logistic 回歸分析影響結(jié)直腸術(shù)后吻合口良性狹窄的危險因素。③評估吻合口良性狹窄患者治療效果、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、治療前后典型病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸模型進(jìn)行危險因素分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸術(shù)后吻合口良性狹窄的單因素分析 吻合口良性狹窄組的未預(yù)防性造瘺占比32.79%高于無吻合口良性狹窄組的10.66%,吻合口距肛緣距離(3.95±0.52)cm 短于無吻合口良性狹窄組的(11.86±2.27)cm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組性別、年齡、BMI、是否術(shù)前梗阻、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、是否放置肛管、術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)前血清白蛋白、術(shù)前血紅蛋白、腫瘤大小比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 結(jié)直腸術(shù)后吻合口良性狹窄的單因素分析［n(%),±s］

表1 結(jié)直腸術(shù)后吻合口良性狹窄的單因素分析［n(%),±s］

注：與無吻合口良性狹窄組比較,aP＜0.05

2.2 結(jié)直腸術(shù)后吻合口良性狹窄的多因素Logistic 回歸分析 多因素非條件Logistic 回歸結(jié)果顯示,未預(yù)防性造瘺、吻合口距肛緣距離短均為結(jié)直腸術(shù)后吻合口良性狹窄的危險因素(OR=2.282、2.309,P＜0.05)。見表2。

表2 結(jié)直腸術(shù)后吻合口良性狹窄的多因素Logistic 回歸分析

2.3 治療效果分析 61 例結(jié)直腸術(shù)后吻合口良性狹窄患者均經(jīng)內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)治療,其中治療成功60 例(98.36%)；操作時間11～35 min,平均操作時間(18.37±3.85)min；住院時間3～8 d,平均住院時間(4.38±1.12)d；術(shù)后12 個月吻合口直徑8～12 mm,平均吻合口直徑(10.25±2.14)mm。

2.4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況分析 61例結(jié)直腸術(shù)后吻合口良性狹窄患者術(shù)中及術(shù)后12 個月內(nèi)均未出現(xiàn)穿孔、腹痛、感染及出血等并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

2.5 典型病例 病例1 和病例2 擴(kuò)張前后結(jié)直腸吻合口狹窄情況見圖1～4。

圖1 結(jié)腸吻合口狹窄病例1 擴(kuò)張前

圖2 結(jié)腸吻合口狹窄環(huán)周切開擴(kuò)張后病例1 擴(kuò)張后

圖3 直腸吻合口狹窄病例2 擴(kuò)張前

圖4 直腸吻合口狹窄病例2 擴(kuò)張后

3 討論

臨床上多數(shù)吻合口狹窄均屬于膜性狹窄,通過球囊擴(kuò)張等方法即可治愈,但吻合口狹窄是引起急性腸梗阻或腫瘤復(fù)發(fā)的表現(xiàn),若對吻合口狹窄處理不及時則會延誤病情,嚴(yán)重者會危及患者生命［5］。球囊擴(kuò)張術(shù)是目前臨床上治療吻合口狹窄的常用方法,多數(shù)吻合口狹窄可以使用球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行緩解,但部分術(shù)后會仍反復(fù)發(fā)作,而放射狀切開術(shù)可以減輕患者術(shù)后不良反應(yīng),且手術(shù)過程中在對并發(fā)癥的處理上更有利于觀察［6,7］。

本研究中,單因素及多因素非條件Logistic 回歸結(jié)果顯示,未預(yù)防性造瘺、吻合口距肛緣距離短均為結(jié)直腸術(shù)后吻合口良性狹窄的危險因素(OR=2.282、2.309,P＜0.05)。與韓亞楠等［8］研究結(jié)果相符。分析其原因可能在于：①由于腸管的閑置及廢用導(dǎo)致腸蠕動的減少,腸道失去了糞便對吻合口的機(jī)械性張力作用,預(yù)防性造口聯(lián)合手指擴(kuò)肛運(yùn)動可以增加腸管蠕動,減少吻合口狹窄的發(fā)生［9,10］；②吻合口距肛緣距離短及吻合口位置較低,此種情況下吻合口局部血供較差,會影響吻合傷口愈合情況［11］；且隨著腸道功能的逐漸恢復(fù),腸腔中的壓力會逐漸升高,此時的吻合口會承受較大的張力,且由于下段直腸在結(jié)構(gòu)層次上對張力的耐受性較差,會進(jìn)一步影響傷口愈合［12］；此外,低位直腸切除術(shù)的創(chuàng)面較大,會降低機(jī)體局部的抗感染能力,增加炎癥反應(yīng)的風(fēng)險,也會影響吻合口創(chuàng)口組織的修復(fù)和愈合［13］。因此,建議在結(jié)直腸手術(shù)中,在保證根治的基礎(chǔ)上需盡量保留遠(yuǎn)端腸管以避免吻合口距肛緣距離短的情況。

由于吻合口的狹窄段往往是由吻合口的過度纖維化引起,而放射狀切開術(shù)可以選擇合適的部位對狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張,能夠減少吻合口纖維化的幾率,進(jìn)而提升術(shù)后療效［14］。此外,在手術(shù)操作過程中,放射狀切開術(shù)所用的鉤刀、設(shè)備等在內(nèi)鏡的輔助下可以使操作更加精準(zhǔn),確保切口直達(dá)肌層,進(jìn)而避免纖維組織增生,減少術(shù)后并發(fā)癥［15-18］。本研究結(jié)果顯示,61 例結(jié)直腸術(shù)后吻合口良性狹窄患者術(shù)中及術(shù)后12 個月內(nèi)均未出現(xiàn)穿孔、腹痛、感染及出血等并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。表明對結(jié)直腸術(shù)后吻合口良性狹窄患者應(yīng)用內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)治療效果較好,安全性較高。

綜上所述,未預(yù)防性造瘺、吻合口距肛緣距離短均為影響結(jié)直腸術(shù)后吻合口良性狹窄的危險因素,臨床上可結(jié)合上述因素進(jìn)行針對性處理,并且結(jié)直腸術(shù)后吻合口良性狹窄患者應(yīng)用內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)治療效果較好,且并發(fā)癥較少,安全性高,值得臨床應(yīng)用推廣。