李鎮(zhèn)圻，李曉林，劉佳，張光福，張陽，和紅陽*

（大理大學(xué)a.臨床醫(yī)學(xué)院；b.第一附屬醫(yī)院普外一科，云南大理 671000）

疝氣是指人體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖位置，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，對于疝氣這一解剖學(xué)問題的治療只能是手術(shù)。眾所周知，腹股溝疝尤以老年男性居多，且以斜疝為主。我國老齡化已日趨嚴重，腹股溝疝患者數(shù)量必將持續(xù)增長。據(jù)統(tǒng)計，我國每年行腹股溝疝修補術(shù)的成年人已超過100萬例［1］。而如今，對于腹股溝疝的治療主要來自于20世紀(jì)90年代初的腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補法（laparoscopic transabdominal preperitoneal repair，TAPP）與腹腔鏡下完全腹膜外修補法（laparoscopic total extraperitoneal repair，TEP）［2］。兩種手術(shù)方式已于我國普及開展，五花八門的補片固定方式與理念也應(yīng)運而生，包括自固定補片、可吸收線縫合固定、醫(yī)用膠固定、螺旋釘固定、免固定等［3-4］。其中，螺旋釘與醫(yī)用膠兩種固定方式為大多數(shù)醫(yī)院所應(yīng)用。本研究旨在評價TAPP術(shù)中生物螺旋釘與生物膠固定補片的療效對比?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外一科2016年07月11日-2021年07月15日收治的行TAPP術(shù)中行生物螺旋釘固定生物補片的21例患者為研究對象（生物螺旋釘固定組）。按照個體配對原則進行21例病例的配對（醫(yī)用生物膠固定組）。配對條件為：性別、術(shù)側(cè)、疝型、年齡（相差不大于10歲）、術(shù)者、固定方式。兩組患者臨床資料見表1。兩組一般情況比較，兩組年齡、病程皆不符合正態(tài)分布，采用“Mann-Whitney U（二樣本）”檢驗，P=0.791＞0.05，P=0.545＞0.05，認為兩組患者年齡及病程分布不具有統(tǒng)計學(xué)差異。其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組一般情況具有可比性。

表1 兩組患者臨床資料的比較M（P25，P75）Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups M(P25,P75)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行彩超檢查確診為單側(cè)腹股溝疝；②無嚴重合并癥，可耐受手術(shù)，成功完成TAPP；③患者自行選擇生物螺旋釘或生物膠固定補片；④術(shù)中確診為單側(cè)疝。

排除標(biāo)準(zhǔn)：TAPP術(shù)后確診為單側(cè)含兩種或兩種以上疝型以及雙側(cè)疝的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 生物螺旋釘固定組氣管插管全麻后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾；在臍下切開1 cm皮膚，刺入氣腹針入腹腔，建立CO2氣腹至13 mmHg，臍下刺入10 mm戳卡為觀察孔，分別在左右中腹部做5 mm切口并刺入5 mm戳卡為操作孔，推開小腸腸管暴露術(shù)前診斷側(cè)髂窩及盆腔，見患側(cè)腹股溝區(qū)疝囊疝出內(nèi)環(huán)口或疝出直疝三角，同法探查對側(cè)，并予以術(shù)中診斷；腹腔鏡下呈扇形打開患側(cè)內(nèi)環(huán)口周圍腹膜，進入Retzius間隙，顯露恥骨聯(lián)合和亮白的Cooper韌帶，沿Cooper韌帶向外側(cè)分離，分離疝囊，逐漸暴露疝囊并完全游離疝囊，游離疝囊近端及腹膜返折，徹底分離Bogrus間隙，保護股神經(jīng)及外側(cè)皮神經(jīng)。將疝修補補片經(jīng)臍孔10 mm套管放入腹膜外間隙，展開鋪平，內(nèi)側(cè)超過恥骨聯(lián)合約1 cm，外側(cè)達髂前上棘下方，內(nèi)下覆蓋Cooper韌帶以下1 cm，切實覆蓋內(nèi)環(huán)口，螺旋釘固定疝修補補片，腹腔鏡下倒刺線縫合已打開腹膜，清點器械無誤，縫合各戳口，記錄好手術(shù)出血量等，麻醉滿意，手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)后患者安返病房。

1.2.2 醫(yī)用生物膠固定組疝補片系生物膠固定，其余手術(shù)方法同1.2.1。

1.2.3 隨訪內(nèi)容采用電話隨訪形式，隨訪患者內(nèi)容：①有無術(shù)后術(shù)區(qū)異物感；②有無術(shù)后復(fù)發(fā)；③有無術(shù)后術(shù)區(qū)慢性疼痛；④術(shù)后總體是否滿意。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 計量指標(biāo)①手術(shù)時間；②術(shù)中出血量；③術(shù)后住院時間；④住院總費用；⑤拔除尿管時間。

1.3.2 計數(shù)指標(biāo)①出院前相關(guān)并發(fā)癥（術(shù)后第1天劇烈疼痛、尿潴留、血清腫）發(fā)生率；②術(shù)后異物感發(fā)生率；③術(shù)后復(fù)發(fā)率；④術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率；⑤術(shù)后滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料先進行正態(tài)性檢驗，計量資料符合正態(tài)分布后以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，否則以M（P25，P75）表示，使用非參數(shù)兩獨立樣本秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次研究隨訪生物螺旋釘固定組失訪2例，生物膠固定組失訪3例。生物螺旋釘固定組與生物膠固定補片組相比，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、拔除尿管時間、術(shù)后第1天疼痛率、血清腫發(fā)生率、尿潴留發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后術(shù)區(qū)異物感發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)后術(shù)區(qū)慢性疼痛發(fā)生率、術(shù)后整體滿意度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但住院費用差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2～表4。兩組患者住院費用均值差為888.39元（見圖1）。

圖1 兩組患者住院費用均值差圖Fig.1 The difference in the mean value of hospitalization costs between the two groups of patients

表2 兩組患者出院前情況比較M（P25，P75）Tab.2 Comparison of the two groups'situation before discharge M(P25,P75)

表4 兩組患者出院后情況比較Tab.4 Comparison of the two groups'situation of patients after discharge /n（%）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups /n（%）

3 討論

近年來腹腔鏡下疝修補術(shù)的應(yīng)用已越來越普及［5］，尤其是TAPP，更是年輕醫(yī)師的偏好所在，因為目前沒有足夠證據(jù)證明TAPP與TEP兩種術(shù)式相互之間是否完全優(yōu)于對方［6］，而且TEP還需要經(jīng)過大量TAPP的學(xué)習(xí)積累才能掌握，在許多基層醫(yī)院也已常規(guī)開展，但臨床上對補片的固定方式一直未達成統(tǒng)一共識。最新的專家共識中，對于TAPP術(shù)中覆蓋補片，推薦≤3 cm的缺損可以不固定或采用醫(yī)用膠固定；＞3 cm的缺損可采用疝釘、縫線等方法固定，但較為籠統(tǒng)［7］。在TAPP術(shù)中固定補片材料對比上，共識可以使醫(yī)師片面理解為根據(jù)缺損的大小來選擇本次所研究的兩種不同材料。許多研究已顯示生物膠在TEP上的優(yōu)勢，如侯建忠等［8］的Meta分析顯示TEP術(shù)中應(yīng)用醫(yī)用膠固定補片在術(shù)后第1天疼痛評分、術(shù)后疼痛評分及術(shù)后麻木或異物感方面優(yōu)于釘合固定。而生物膠在TAPP上的優(yōu)勢，也主要以術(shù)后疼痛感的差異與經(jīng)濟學(xué)效益為主［4］。本次研究也基于此出發(fā)，想要探尋生物膠與螺旋釘固定補片在TAPP中是否存在差異?，F(xiàn)今，臨床最流行的固定方式仍是釘合為主。固定位置的選擇及術(shù)者的操作誤傷神經(jīng)血管等對于疼痛感的影響較大，而生物膠具有避開神經(jīng)血管損傷、短時間固化、止血等功效［9］。本研究選擇了同一術(shù)者完成的具有可比性的兩組不同固定方式患者來對比，已消除偏倚，但這樣的結(jié)果是病例數(shù)較少，也帶來了新的偏倚。此研究顯示只有一個陽性結(jié)果，即經(jīng)濟效益的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，均值差約888.39元。盡管管床醫(yī)生的用藥習(xí)慣大不相同，但其經(jīng)濟學(xué)效益是符合大多數(shù)研究結(jié)果的。本研究的不足除了在于樣本量較少以外，還存在病例對照的跨度為5年，隨訪的結(jié)果為異時性指標(biāo)。盡管術(shù)后第1天疼痛發(fā)生率與術(shù)后隨訪滿意度差異未具備統(tǒng)計學(xué)意義，但可以看出螺旋釘固定組術(shù)后第1天疼痛患者略多于生物膠固定組，并且患者術(shù)后整體滿意度也低于生物膠固定組。有趣的是，隨訪過程中，患者的術(shù)后滿意度并不完全在于異物感、慢性疼痛等術(shù)后出院情況，而更多的是來源于醫(yī)師催促患者早出院的態(tài)度。總之，仍需要多中心、大樣本的高質(zhì)量臨床隨機對照試驗予以提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

TAPP術(shù)中以生物螺旋釘固定補片或生物膠固定補片均能安全有效地治療腹股溝疝，但生物膠固定更加經(jīng)濟實惠，對于患者的負擔(dān)更輕，可推薦臨床推廣。