張春梅，吳黎瑋，陳明生，袁齊宏，陳春榮

齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，黑龍江 齊齊哈爾 161000

神經(jīng)病學(xué)作為醫(yī)療體系最重要的科室之一，其涉及理論知識非常復(fù)雜，病種繁多，檢查方法多樣，并且每種方法需嚴(yán)格操作、專業(yè)度高；在診斷時，需詳細(xì)詢問患者病史、查體情況、檢查情況等才能作出合理的診斷。需要醫(yī)務(wù)人員在教學(xué)中悉心教導(dǎo)，實習(xí)生刻苦學(xué)習(xí)，才能將知識融會貫通，應(yīng)用于臨床實踐中[1]。然而，實習(xí)生很難在短時間內(nèi)掌握神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)大綱要求的知識內(nèi)容[2]。因此，臨床教師需認(rèn)真思考如何才能讓實習(xí)生在較短時間內(nèi)掌握基礎(chǔ)的診斷、檢查方法，提高教學(xué)質(zhì)量。對實習(xí)生的教學(xué)質(zhì)量關(guān)系到學(xué)生未來的工作質(zhì)量、職業(yè)規(guī)劃等。相關(guān)研究結(jié)果顯示，培養(yǎng)學(xué)生能力的關(guān)鍵是較為完備的評估體系[3]，不僅可以提高學(xué)生的專業(yè)水平，還能提高他們的醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力等[4-5]。病案庫是醫(yī)生在平常的工作中，收集患者的病案資料，包括影像學(xué)CT、核磁等檢查結(jié)果，肌力檢測結(jié)果、其余入院檢測結(jié)果等，并整理、歸納、保存為數(shù)字化影音庫作為教學(xué)資料使用[6-7]。根據(jù)讓學(xué)生掌握的方法不同，可劃分為病種、典型病例、標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)3種病案庫，以便適應(yīng)學(xué)生的不同要求。Mini-CEX是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會研究的一套評估實習(xí)生的臨床測評工具，其有相應(yīng)的教學(xué)功能[8]。本文選取2022年2—7月在齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)的60名2017級大五臨床實習(xí)學(xué)生為研究對象，旨在分析病案庫與Mini-CEX結(jié)合在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中對學(xué)生職業(yè)能力影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)的60名2017級大五臨床實習(xí)學(xué)生。以自愿為原則進(jìn)行分組，單一教學(xué)組30名，聯(lián)合教學(xué)組30名。單一教學(xué)組女生13名,男生17名；平均年齡(22.14±0.52)歲。聯(lián)合教學(xué)組,女生18名,男生12名；平均年齡(22.47±0.73)歲。兩組學(xué)生的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 師資培訓(xùn) 在使用病案庫和Mini-CEX對實習(xí)生進(jìn)行測評前，首先要對老師進(jìn)行培訓(xùn)，使老師詳細(xì)了解每個項目內(nèi)容，并對學(xué)生使用統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，盡可能公平公正，培訓(xùn)結(jié)束后，老師告知學(xué)生考核的項目與標(biāo)準(zhǔn)，讓學(xué)生自行準(zhǔn)備。

1.2.2 單一教學(xué)組使用傳統(tǒng)臨床帶教的方法 在教學(xué)中選取大綱要求的典型病例，患者臨床表現(xiàn)及癥狀較為顯著的案例，為學(xué)生梳理重難點(diǎn)知識，讓其掌握理解，然后讓實習(xí)生跟隨主治醫(yī)師查房，詳細(xì)了解患者的一般資料，并教會實習(xí)生如何采集患者病史、做相應(yīng)的神經(jīng)功能檢查、并指導(dǎo)其操作，同時實習(xí)生之間可以互相練習(xí)，使其早日掌握查體技能。案情分析討論會1次/d，闡述檢查的流程，分析自己檢查過程存在的問題，講述輔助檢查結(jié)果的正確使用，如何給出合理的診斷結(jié)果，學(xué)會鑒別診斷，避免誤診，耽誤患者病情。確診之后，需給出相應(yīng)的治療方案，并在過程中及時調(diào)整，判斷患者的預(yù)后情況等。傳統(tǒng)臨床帶教，主要由帶教老師進(jìn)行相關(guān)知識、技能的講解，學(xué)員積極配合，主動鉆研。

1.2.3 聯(lián)合教學(xué)組使用病案庫結(jié)合Mini-CEX測評法①教學(xué)設(shè)計。在使用病案庫聯(lián)合Mini-CEX測評法對臨床實習(xí)生進(jìn)行評估之前根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)相關(guān)的大綱要求，再結(jié)合一些典型常見案例，編寫出符合教學(xué)要求的教案。在教案中應(yīng)該包括患者的既往史、現(xiàn)病史等一般資料，體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果，詳細(xì)闡述神經(jīng)內(nèi)科疾病的相關(guān)流程，如何快速鎖定疾病分類、縮小范圍等，進(jìn)行鑒別診斷，類似的臨床癥狀、體征應(yīng)如何判斷，理清思路，讓實習(xí)生能夠更快地入門，了解神經(jīng)科疾病的大致診斷方向。②病案庫教學(xué)法。從病案庫中選擇相應(yīng)的病例進(jìn)行分析，同時由帶教老師在病房內(nèi)指導(dǎo)實習(xí)生如何詢問病情、示范體格檢查方法、最后收集患者的相關(guān)資料，并以此提出問題；讓實習(xí)生分組學(xué)習(xí)，每位組員根據(jù)提出的問題尋找相關(guān)資料，并結(jié)合理論、實踐知識闡述自己的對病案的診斷過程、鑒別、治療過程中的諸多疑問的觀點(diǎn)、看法，每位實習(xí)生積極發(fā)言，互相討論指出觀點(diǎn)的不足之處，共同進(jìn)步，最后由老師進(jìn)行指導(dǎo)，總結(jié)發(fā)言。③Mini-CEX測評體系包括7個方面的內(nèi)容。其將醫(yī)療面談技能、醫(yī)患溝通技能等諸多方面也納入實習(xí)生的教學(xué)中，帶教老師不僅需要指導(dǎo)實習(xí)生們相應(yīng)的臨床知識能力，還應(yīng)教會他們?nèi)绾斡行c患者進(jìn)行溝通，在實習(xí)中也應(yīng)多角度、多思維地看待問題、思考問題，學(xué)會人文關(guān)懷等。進(jìn)行Mini-CEX測評，1次/周，老師可對學(xué)生們提出的問題總結(jié)、歸納，注意到學(xué)生普遍存在的問題在哪些方面，對此重點(diǎn)進(jìn)行講解，除外理論知識的學(xué)習(xí)，老師更應(yīng)重視實習(xí)生實踐技能的掌握情況，讓他們多動手練習(xí)，多在旁指導(dǎo)，并引導(dǎo)學(xué)生用理論知識、實踐能力去解決實際中的問題，使其更能貼近臨床，實習(xí)效果更為顯著。并且通過一些特殊的病例，讓學(xué)生們積極思考，補(bǔ)充短缺的知識面，逐漸養(yǎng)成全面思考的能力。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床演練評估量表（Mini-clinical Evaluation Exercise,Mini-CEX）考核和基礎(chǔ)考核成績 由帶教經(jīng)驗≥5年的老師擔(dān)當(dāng)評委，老師人數(shù)≥2名。根據(jù)評估表從7個方面包括醫(yī)患交流、體格檢查、疾病診斷、溝通技巧、人文關(guān)懷、組織效能、整體表現(xiàn)評估學(xué)生的能力，考核每個方面滿分9分。評委給分的最后的平均分作為每位學(xué)生的成績。基礎(chǔ)理論知識考核采取百分制。比較兩組學(xué)生的Mini-CEX得分情況和兩組學(xué)生在完成帶教后基礎(chǔ)理論知識考試得分情況。

1.3.2 滿意度情況 比較兩組學(xué)生在完成教學(xué)后，采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，對帶教老師教學(xué)質(zhì)量滿意度的情況進(jìn)行調(diào)查。在教學(xué)后，理論知識、實踐能力掌握情況很好為非常滿意計4分；理論知識、實踐能力掌握情況較好為滿意計3分；理論知識、實踐能力掌握情況一般為一般滿意計2分；理論知識、實踐能力沒有很好掌握為不滿意計1分。滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)+一般滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的Mini-CEX考核得分以及理論成績得分情況比較

培訓(xùn)后,聯(lián)合教學(xué)組Mini-CEX考核得分以及理論成績得分均高于單一教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)生的Mini-CEX考核以及理論成績得分比較[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生的Mini-CEX考核以及理論成績得分比較[（±s），分]

考核內(nèi)容 聯(lián)合教學(xué)組(n=30)單一教學(xué)組(n=30)醫(yī)患交流體格檢查疾病診斷溝通技巧人文關(guān)懷組織效能整體表現(xiàn)理論成績7.48±1.23 7.50±1.45 7.63±1.02 7.22±1.69 7.98±0.51 7.04±1.18 7.56±1.34 82.55±8.67 6.29±1.01 6.27±1.34 6.43±1.70 6.21±1.54 7.22±0.87 6.18±1.89 6.24±1.33 77.90±7.42 4.095 3.412 3.315 2.420 4.128 2.114 3.829 2.232 t值 P值＜0.001 0.001 0.002 0.019＜0.001 0.039＜0.001 0.030

2.2 兩組學(xué)生對教學(xué)形式的滿意度情況比較

培訓(xùn)后,聯(lián)合教學(xué)組的學(xué)生滿意度為96.67%，明顯高于單一教學(xué)組的70.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)生的滿意度情況比較[n（%）]

3 討論

醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院內(nèi)的實踐過程其目的是在臨床帶教醫(yī)生的指導(dǎo)下，將理論知識與實踐技能更好地結(jié)合，以便能在臨床工作中更加得心應(yīng)手[9-10]。而醫(yī)院的教育旨在培養(yǎng)出更多知識扎實、能力出眾、能夠真正治病救人、及時挽救患者生命、關(guān)心患者的醫(yī)學(xué)人才，他們可以保護(hù)大家的生命健康安全，使得我國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展越來越好[11-12]，甚至可以在國際中享有更多的發(fā)言權(quán)。在教學(xué)中，努力培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合能力，使其能夠獨(dú)立診斷、評估、治療患者，獨(dú)立完成醫(yī)療體系中的相關(guān)流程[13]。這項能力體現(xiàn)了每一位醫(yī)生具備的專業(yè)學(xué)科知識、實踐技能、對待患者及家屬的工作態(tài)度、符合臨床的思維模式等[14]。培養(yǎng)能力則需嚴(yán)格要求實習(xí)生，及時糾錯、重在實踐。在醫(yī)患關(guān)系緊張的當(dāng)下，還應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，讓其最大程度地尊重患者、理解患者[15]。制訂出一套適合教學(xué)，對學(xué)生能力有幫助的方案，是目前教學(xué)組最為關(guān)注的問題。

Mini-CEX作為一種臨床評估方法,最早是由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會（American board of internal medicine,ABIM）提出的，并應(yīng)用于臨床教學(xué)中[16]。在CEX評估的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良,減少了評估所需的時間?，F(xiàn)如今在教學(xué)工作中普遍使用，評估方法中包含的內(nèi)容體現(xiàn)了在臨床工作過程中的多項能力，也是醫(yī)生在日常工作中所需掌握的核心技能。病案庫的使用也有助于帶教老師養(yǎng)成平時歸納、總結(jié)案例的習(xí)慣以便能在教學(xué)中隨時找到所需的案例，再通過數(shù)字化的影像幫助學(xué)生重點(diǎn)掌握病例的重難點(diǎn)問題，隨時提出問題、解決問題、互相交流，最終能夠?qū)⑺鶎W(xué)知識應(yīng)用于臨床中[17-18]。

本研究結(jié)果表明，培訓(xùn)后，聯(lián)合教學(xué)組的Mini-CEX考核成績得分、基礎(chǔ)考核成績、對帶教滿意程度均高于單一教學(xué)組（P<0.05），分析可認(rèn)為，病案庫與Mini-CEX結(jié)合教學(xué)，教學(xué)的內(nèi)容更加完善，關(guān)注到了臨床知識、技能以外的溝通能力、思維能力的培養(yǎng)，方法也更具有針對性，可顯著提高實習(xí)生的臨床各項能力。

綜上所述，通過病案庫與Mini-CEX相結(jié)合的方案，可以明顯地提高實習(xí)學(xué)生的臨床綜合能力，培育臨床思維與職業(yè)素養(yǎng)，有利于提高臨床教學(xué)質(zhì)量。