王小恒,張 芳，路 紅，董開忠

(1西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室， 蘭州 730030； 2蘭州大學(xué)第一醫(yī)院消化科)

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會公眾健康嚴(yán)重受損的事件，主要包括重大傳染病疫情、重大食物中毒、職業(yè)中毒以及群體性不明原因疾病等[1]。21世紀(jì)以來，以埃博拉病毒、甲型H1N1、SARS、中東呼吸綜合征等為代表的各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻發(fā)[2]，對全球的公共衛(wèi)生體系和社會秩序構(gòu)成了嚴(yán)重挑戰(zhàn)和沖擊[3]。醫(yī)學(xué)生作為醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，將來不僅要肩負(fù)救死扶傷的職業(yè)重任，在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，更是應(yīng)對危機(jī)、救民于危難的先鋒隊(duì)和主力軍。突發(fā)公共衛(wèi)生事件的全球化大流行對醫(yī)學(xué)教育提出了全新的要求與挑戰(zhàn)。我們必須著力強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力培養(yǎng)，防患于未然。這不僅關(guān)乎醫(yī)學(xué)生的個體職業(yè)素養(yǎng)，更關(guān)乎我國衛(wèi)生人才培養(yǎng)和公共衛(wèi)生體系的未來發(fā)展。在當(dāng)前新時代背景下，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對這一命題對醫(yī)學(xué)教育而言更加具有緊迫性和使命感。醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)必須緊隨時代要求，在不斷提升醫(yī)學(xué)生臨床專業(yè)水平的同時，全面培養(yǎng)其突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力[4]。目前，我國醫(yī)學(xué)教育對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力培養(yǎng)的重視度明顯不足，相關(guān)課程體系仍欠完善。對多數(shù)醫(yī)學(xué)院校而言，預(yù)防醫(yī)學(xué)是面向臨床、護(hù)理、口腔等非公共衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)學(xué)生開設(shè)的為數(shù)不多的涉及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對內(nèi)容的主干課程，且長期以來這部分內(nèi)容并不被重視?；谶@一現(xiàn)狀，課題組分析了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對及其對醫(yī)學(xué)生的素質(zhì)培養(yǎng)要求，并以預(yù)防醫(yī)學(xué)為基點(diǎn)，通過系統(tǒng)改革和實(shí)踐，旨在強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力的培養(yǎng)。

1 新時代突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對及其對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)要求

突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有隱蔽性、復(fù)雜性、不確定性等特點(diǎn)[5]，一旦發(fā)生往往蔓延迅速，短期內(nèi)即可造成嚴(yán)重的公眾健康損害，應(yīng)急處置風(fēng)險高、難度大，稍有疏忽就可能錯失良機(jī)。如何避免突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生或?qū)σ寻l(fā)生的事件進(jìn)行應(yīng)急處置，減少其損害，已成為世界各國面臨的重要公共衛(wèi)生問題。這是一個需要多部門合作的系統(tǒng)工程，涉及事前應(yīng)急準(zhǔn)備、早期監(jiān)測預(yù)警、現(xiàn)場應(yīng)急處理、公眾引導(dǎo)、善后處理等諸多環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員作為應(yīng)對主體主要肩負(fù)著吹哨預(yù)警、臨床救治、心理疏導(dǎo)、科學(xué)研究等多重重任。這就要求他們在日常工作中要始終保持高度的防控意識和警惕性，不僅要具備早期識別能力，還要具備保證醫(yī)院在應(yīng)對過程中快速、高效發(fā)揮其功能的專業(yè)知識、臨床技能以及運(yùn)用這些知識和技能處理突發(fā)情況的素質(zhì)，更要具備高度的責(zé)任心、犧牲精神和良好的心理素質(zhì)[6]。

1.1 扎實(shí)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件知識貯備和新知識探索、獲取能力

知識儲備是應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的前提，醫(yī)學(xué)教育必須建立系統(tǒng)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力培養(yǎng)體系，全面提高學(xué)生的甄別、防護(hù)、診斷、處理及法規(guī)法律等相關(guān)知識貯備。首先，學(xué)院要強(qiáng)化預(yù)防醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、傳染病學(xué)、病原生物學(xué)等已開設(shè)的與突發(fā)公共衛(wèi)生事件密切相關(guān)的課程教育，在教學(xué)和考核中有所側(cè)重，并通過教學(xué)改革突出學(xué)生的應(yīng)對能力培養(yǎng)；其次，學(xué)院在培養(yǎng)方案中增設(shè)相關(guān)課程，如開設(shè)的新發(fā)傳染病的流行與預(yù)防選修課程；再次，學(xué)院加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)知識教育，如《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理?xiàng)l例》《突發(fā)事件應(yīng)對法》等；最后，教師還要提升學(xué)生的新知識探索、獲取能力。近些年發(fā)生在全球范圍內(nèi)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，大多為新發(fā)傳染病引發(fā)，對每個醫(yī)務(wù)人員而言都是全新的挑戰(zhàn)，缺少可以借鑒的臨床經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)護(hù)人員只能基于自身的知識貯備，探索掌握疾病的各種新知識、新情況。這就要求學(xué)生不斷提高探索、獲取新知識的能力，養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)和主動探索的習(xí)慣，這也是我國醫(yī)學(xué)教育長期以來改革的重要內(nèi)容。

1.2 高度的突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控意識和反應(yīng)敏銳性

對突發(fā)公共衛(wèi)生事件而言，發(fā)現(xiàn)越早，反應(yīng)越快，越易于控制和降低危害。歷年來，數(shù)次成功經(jīng)驗(yàn)證明了高度的防控意識和反應(yīng)敏銳性在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對中的重要性和必要性。在醫(yī)學(xué)教育中，教師必須引導(dǎo)學(xué)生樹立高度的防控意識和應(yīng)急反應(yīng)敏銳性，尤其是在實(shí)驗(yàn)課中和臨床實(shí)習(xí)階段，要嚴(yán)格規(guī)范學(xué)生操作，反復(fù)強(qiáng)化學(xué)生的危險防范意識和高度責(zé)任心。

1.3 良好的心理素質(zhì)和創(chuàng)新應(yīng)變能力

突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對處置，對醫(yī)護(hù)人員不僅是一種專業(yè)挑戰(zhàn)，更是一種心理挑戰(zhàn)。面對病情危急的患者，他們不僅要承受高強(qiáng)度的工作負(fù)荷，應(yīng)對各種難題和突發(fā)情況，還要處處提防自身安全，導(dǎo)致身心俱疲，極易出現(xiàn)緊張、抑郁、焦慮等心理狀況。研究發(fā)現(xiàn)，一線醫(yī)護(hù)人員心理健康狀況明顯低于全國成人常模，部分調(diào)查者甚至出現(xiàn)上班恐懼和身體不適[7]。因此，醫(yī)學(xué)教育必須注重學(xué)生心理素質(zhì)和創(chuàng)新應(yīng)變能力的培養(yǎng)，這不僅有利于上崗后從容應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，也有利于其職業(yè)勝任力的提升。學(xué)院可以通過開設(shè)心理課程、講座、辯論、演講、模擬演練等多種方式提升學(xué)生的心理素質(zhì)和應(yīng)變能力。

1.4 高尚的人文修養(yǎng)和職業(yè)奉獻(xiàn)精神

醫(yī)學(xué)的特殊性決定了從業(yè)者必須具備高尚的人文修養(yǎng)和職業(yè)精神，在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，更需要每個醫(yī)護(hù)人員充分發(fā)揚(yáng)人文情懷和犧牲精神。醫(yī)者仁心，對患者的關(guān)心、關(guān)愛、關(guān)懷是醫(yī)者的根基；在危難面前，身先士卒是醫(yī)者的使命。在全球各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻發(fā)的背景下，醫(yī)學(xué)教育必須強(qiáng)化學(xué)生的人文修養(yǎng)和職業(yè)精神教育。

2 基于預(yù)防醫(yī)學(xué)課程改革強(qiáng)化突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力培養(yǎng)

2.1 以案例為載體開展二級串聯(lián)式授課，強(qiáng)化突發(fā)公共衛(wèi)生事件理論知識掌握

預(yù)防醫(yī)學(xué)是一門覆蓋多學(xué)科的綜合性課程，內(nèi)容繁雜，涉及環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、食品營養(yǎng)衛(wèi)生、傳染病防控、醫(yī)院安全管理、流行病學(xué)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急等諸多學(xué)科體系，基本上是將公共衛(wèi)生專業(yè)的主干課程進(jìn)行高度精簡壓縮后，“雜燴”而成的一門課。各章節(jié)內(nèi)容之間相互獨(dú)立，系統(tǒng)性不強(qiáng)。這在一定程度上影響了學(xué)生對預(yù)防醫(yī)學(xué)知識掌握的系統(tǒng)性，也不利于學(xué)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力的培養(yǎng)。經(jīng)過對各章節(jié)內(nèi)容的綜合分析，我們發(fā)現(xiàn)預(yù)防醫(yī)學(xué)各章節(jié)雖然相互獨(dú)立，但多數(shù)章節(jié)的內(nèi)容均可與突發(fā)公共衛(wèi)生事件掛鉤，無論是環(huán)境污染、食物中毒、職業(yè)中毒，還是傳染病流行、醫(yī)院感染等都可能引發(fā)相應(yīng)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，其預(yù)防控制策略、措施也有許多相似相通的地方，并且與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對處置具有本質(zhì)上的聯(lián)系和一致性，流行病學(xué)更是調(diào)查處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件必不可少的學(xué)科工具[8]。由此來看，突發(fā)公共衛(wèi)生事件是連接各章節(jié)內(nèi)容的理想紐帶，這正好為強(qiáng)化學(xué)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力的培養(yǎng)提供了有利條件。

基于上述分析，我們提出了基于突發(fā)公共衛(wèi)生事件案例的二級串聯(lián)式預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)理念，并進(jìn)行了改革實(shí)踐。具體實(shí)施可分為四個步驟：第一步，根據(jù)各章節(jié)內(nèi)容，教師選取相對應(yīng)的典型突發(fā)公共衛(wèi)生事件作為授課案例；第二步，教師備課時在原有授課內(nèi)容基礎(chǔ)上，拓展融入相應(yīng)類型突發(fā)公共衛(wèi)生事件的識別、監(jiān)測預(yù)警、應(yīng)急處置等相關(guān)知識；第三步，在教學(xué)設(shè)計中，教師以案例為“線”將各章節(jié)原有知識“點(diǎn)”和拓展的知識“點(diǎn)”進(jìn)行第一級串聯(lián)，圍繞案例以“線”連“點(diǎn)”展開授課，并組織學(xué)生基于案例進(jìn)行討論；譬如在講解環(huán)境衛(wèi)生章節(jié)時，選取某公司苯胺車間爆炸導(dǎo)致松花江重大水體污染突發(fā)公共衛(wèi)生事件為案例，備課時拓展融入環(huán)境類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的識別、監(jiān)測預(yù)警、應(yīng)急處置等相關(guān)知識，以案例為“線”，將環(huán)境污染的概念、特點(diǎn)、健康危害、預(yù)防控制及拓展的環(huán)境類突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)知識點(diǎn)進(jìn)行“串聯(lián)”展開教學(xué)；第四步，教師以突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對為“線”，將不同章節(jié)的相關(guān)知識“點(diǎn)”進(jìn)行第二級串聯(lián)，開展交叉融合授課，即將不同章節(jié)中與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對有關(guān)的知識點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)整合，在授課過程中相互穿插，譬如將流行病學(xué)的相關(guān)內(nèi)容穿插于食物中毒、環(huán)境污染、傳染病溯源的調(diào)查中，將醫(yī)院感染穿插于傳染病防控和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急策略中。這種串聯(lián)式授課方式，不僅有利于強(qiáng)化學(xué)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力的培養(yǎng)，又可以提高學(xué)生對預(yù)防醫(yī)學(xué)知識掌握的系統(tǒng)性，案例的引入也有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深印象，提高學(xué)習(xí)效果，可謂一舉多得。現(xiàn)將我們在教學(xué)實(shí)踐中選取的部分案例分享如下(表1)。

表1 預(yù)防醫(yī)學(xué)二級串聯(lián)式教學(xué)案例選摘

2.2 增加情景模擬+調(diào)查處置方案制定的實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，強(qiáng)化突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急思維與實(shí)踐訓(xùn)練

現(xiàn)行《預(yù)防醫(yī)學(xué)》教材中的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目多為案例討論，案例討論對預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)具有較高的適配性[9]，對訓(xùn)練學(xué)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)思維和知識運(yùn)用能力具有很大幫助。但基于給定問題的討論也存在一定局限性，且現(xiàn)有教材中的部分案例直接給出參考答案。這在一定程度上給予學(xué)生偷懶的機(jī)會，不利于學(xué)生的主動思維，且在實(shí)踐中，學(xué)生討論不充分和提前完成討論的情況較為普遍，課業(yè)挑戰(zhàn)度有所不足。基于這一現(xiàn)狀和強(qiáng)化學(xué)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力培養(yǎng)的需要，我們對教材中的部分實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行了改革，將實(shí)驗(yàn)中原有設(shè)定的討論內(nèi)容進(jìn)行了適當(dāng)壓縮，增加了情景模擬和調(diào)查處置方案制定的實(shí)驗(yàn)環(huán)節(jié)。學(xué)生分組完成討論后，根據(jù)案例中增設(shè)的情景模擬內(nèi)容進(jìn)行模擬演練，最后結(jié)合討論和模擬演練制定出書面的調(diào)查處置方案，并附在實(shí)驗(yàn)報告中。教師通過上述實(shí)驗(yàn)改革，一方面可以提高課業(yè)挑戰(zhàn)度，同時提高學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的知識運(yùn)用能力，另一方面，有利于強(qiáng)化學(xué)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對能力培養(yǎng)。重點(diǎn)改革項(xiàng)目見表2。

表2 預(yù)防醫(yī)學(xué)情景模擬+調(diào)查處置方案制定的實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革示例

2.3 改革命題方式，增加突發(fā)公共衛(wèi)生事件案例分析試題

為引導(dǎo)學(xué)生重視對突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，教師將部分章節(jié)原有命題中的論述題改為案例分析試題，并建立了豐富的案例分析題庫。為增加真實(shí)性，案例一般自國內(nèi)外實(shí)際發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件中選取。根據(jù)命題需要，教師適當(dāng)進(jìn)行了改編。案例覆蓋傳染病、環(huán)境污染、食物中毒和職業(yè)中毒4種類型的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。為確保試題的覆蓋面，減少復(fù)現(xiàn)率，每種類型案例至少備選2-3個，并根據(jù)考核需要適時進(jìn)行補(bǔ)充和修改完善。命題時自案例庫中隨機(jī)抽取。案例中的問題設(shè)計根據(jù)章節(jié)考核目標(biāo)，同時結(jié)合案例的類型和內(nèi)容，由教研組全體成員共同討論完成，重點(diǎn)考核學(xué)生對知識的理解和運(yùn)用能力；問題設(shè)計不僅覆蓋對章節(jié)原有重點(diǎn)內(nèi)容的考核，也要融入突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對相關(guān)知識的考核，一般圍繞事件的性質(zhì)、類型判定、分級及其依據(jù)、現(xiàn)場流調(diào)、控制策略和措施、采樣檢驗(yàn)、隔離防護(hù)等方面，進(jìn)行多級提問設(shè)計。譬如，教師以2021年河南某小學(xué)“營養(yǎng)餐”引發(fā)的重大食物中毒事件為案例，問題設(shè)計如下：①請結(jié)合案例闡明食物中毒的特點(diǎn)；②該事件是否為突發(fā)公共衛(wèi)生事件？依據(jù)是什么？③該事件如何定級？依據(jù)是什么？④如果你是該事件的接診醫(yī)生，該如何處置？⑤如果派你去現(xiàn)場采樣檢驗(yàn)，你將如何采樣？要注意哪些事項(xiàng)？教師通過以上改革舉措，不僅提高了考核的靈活性和綜合性，同時也有利于督促學(xué)生對突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。

3 總結(jié)與展望

醫(yī)學(xué)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力的培養(yǎng)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，不是一兩門課程、三四個學(xué)時就能解決的問題。這不僅需要各相關(guān)部門科學(xué)的頂層設(shè)計、宏觀的統(tǒng)籌規(guī)劃、積極的引導(dǎo)鼓勵，更需要任課教師的素質(zhì)提升、傾心付出和學(xué)生的積極配合。本課題僅基于預(yù)防醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行了探索，亟待更多課程的挖掘，更多同仁的參與，形成共振合力才能取得顯著成效。