■ 田 塬 楊長(zhǎng)皓 李亞玲

2018年，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》[1]，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)合理用藥咨詢或藥物治療管理門診，加強(qiáng)重點(diǎn)人群健康服務(wù)，如患有多種疾病、使用多種藥品的患者以及老年、孕婦、嬰幼兒等特殊人群用藥。藥學(xué)門診能為上述人群提供藥學(xué)信息咨詢、藥物治療方案指導(dǎo)與調(diào)整、各類慢性病的生活飲食與運(yùn)動(dòng)教育、特殊生理人群用藥與營養(yǎng)指導(dǎo)、特殊藥品的精準(zhǔn)使用等服務(wù)，具有較大的實(shí)用價(jià)值[2-3]。隨著公立醫(yī)院綜合改革措施逐步推進(jìn)，全國多數(shù)公立醫(yī)院，尤其是大中型公立醫(yī)院，已逐步開設(shè)藥學(xué)門診。但所開設(shè)的藥學(xué)門診整體上與其他醫(yī)學(xué)門診相比還存在一定差距[4-5]，需要藥學(xué)工作者深入研究、破解困境，推動(dòng)藥學(xué)門診規(guī)范化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化地服務(wù)于大眾。本研究通過調(diào)查和分析四川省25所公立醫(yī)院是否開展藥學(xué)門診及其開設(shè)類型、坐診藥師情況以及不同人群對(duì)藥學(xué)門診的認(rèn)知、需求及建議等，評(píng)估四川省公立醫(yī)院藥學(xué)門診的現(xiàn)狀，為醫(yī)院、衛(wèi)生主管部門及相關(guān)管理部門的決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象與內(nèi)容

以成都市為十字中心，將四川省大致劃分為4個(gè)區(qū)域，根據(jù)每個(gè)區(qū)域的地級(jí)市數(shù)量比，分別隨機(jī)抽取阿壩、德陽、綿陽、南充、遂寧、成都、涼山、資陽、宜賓、自貢、瀘州11個(gè)市，再從每個(gè)市分別隨機(jī)抽取1～3所大中型公立醫(yī)院。調(diào)研對(duì)象包括管理人員、醫(yī)務(wù)人員、藥學(xué)人員（含坐診藥師）、患者及患者家屬。2020年11月～2021年3月開展調(diào)研，調(diào)研內(nèi)容包括3個(gè)方面：一是醫(yī)院一般情況，包括醫(yī)院類別、醫(yī)院級(jí)別、床位數(shù)、是否開設(shè)藥學(xué)門診及開設(shè)類型；二是藥學(xué)門診情況，包括門診時(shí)間、門診量、收費(fèi)情況、門診配置、門診地點(diǎn)、門診專業(yè)、服務(wù)人群、服務(wù)內(nèi)容以及坐診藥師情況等；三是不同人群對(duì)藥學(xué)門診的知曉率、接受度、服務(wù)結(jié)果滿意度、服務(wù)需求及建議等。

1.2 調(diào)查方法

本研究采用網(wǎng)絡(luò)查閱、電話咨詢、實(shí)地訪談、問卷調(diào)查等方法進(jìn)行。網(wǎng)絡(luò)查閱是指通過瀏覽醫(yī)院官方網(wǎng)站、公眾號(hào)、APP的方法收集相關(guān)信息；電話咨詢是指根據(jù)課題組設(shè)計(jì)的調(diào)研內(nèi)容開展電話咨詢；實(shí)地訪談是指課題組成員到相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地考察，與相關(guān)人員進(jìn)行深入交流；問卷調(diào)查是指在實(shí)地考察期間及之后，通過發(fā)放電子問卷的方式獲得相關(guān)信息。4種方法所獲得的數(shù)據(jù)和資料相互印證。

1.3 質(zhì)量控制與資料分析

在開展正式調(diào)研前，課題組對(duì)網(wǎng)絡(luò)查閱、電話咨詢、實(shí)地訪談、問卷調(diào)查的相關(guān)問題和內(nèi)容進(jìn)行了專門研究和設(shè)計(jì)，由至少2名課題組成員協(xié)作完成。所得數(shù)據(jù)和資料采用雙人錄入、匯總，應(yīng)用Excel 2019軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，若產(chǎn)生分歧，由第3名成員進(jìn)行復(fù)核處理。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院與藥學(xué)門診開設(shè)情況

此次調(diào)研涉及25所公立醫(yī)院，包括綜合醫(yī)院18所、專科醫(yī)院3所、中醫(yī)院4所，其中三甲醫(yī)院13所、三乙醫(yī)院7所、二級(jí)醫(yī)院5所。25所醫(yī)院中只有13所醫(yī)院開設(shè)有藥學(xué)門診，其中綜合性醫(yī)院開設(shè)率為44%，中醫(yī)院和專科醫(yī)院的開設(shè)率均為4%；三甲醫(yī)院開設(shè)率為44%，三乙醫(yī)院開設(shè)率為8%，二級(jí)醫(yī)院開設(shè)率為0；門診類型包括綜合門診、?？崎T診及聯(lián)合門診3種，其中綜合門診較為普遍。

2.2 藥學(xué)門診服務(wù)開展情況

2．2．1 藥學(xué)門診開設(shè)時(shí)間、門診量等一般情況。調(diào)查顯示，多數(shù)醫(yī)院近3年才開設(shè)藥學(xué)門診；藥學(xué)門診開診時(shí)間設(shè)置較短，其中最長(zhǎng)的是綜合門診（2．78±1．83天/周），其次是專科門診（1．17±0．62天/周），最短的是聯(lián)合門診（0．88±0．65天/周）；歷史人均門診量為15．07±11．29人次，遠(yuǎn)低于其他醫(yī)學(xué)門診量；收費(fèi)方面，采取免費(fèi)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)掛號(hào)（11～13元/次）、按職稱掛號(hào)（根據(jù)職稱不同，從11～90元/次不等）3種方式。開設(shè)藥學(xué)門診的13所醫(yī)院中有12所醫(yī)院配有專門的辦公室，平均面積為25．44±5．69m2；主要設(shè)施與醫(yī)師門診相似，包括電腦、辦公桌、工具書或軟件（藥品說明書、用藥APP、用藥指南等）；門診開設(shè)點(diǎn)主要在醫(yī)生門診辦公區(qū)（表1）。專科門診專業(yè)包括呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科、心血管科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科等，聯(lián)合門診專業(yè)包括內(nèi)分泌科與老年慢病、抗凝等。

表1 藥學(xué)門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、電腦配置、開設(shè)地點(diǎn)分布情況

2．2．2 藥學(xué)門診服務(wù)對(duì)象與內(nèi)容。藥學(xué)門診的服務(wù)對(duì)象主要是醫(yī)師、護(hù)士、藥師、患者、患者家屬、干保人群等。就診時(shí)，患者需提供個(gè)人基本信息、用藥情況（正在服用的藥品或藥物清單）、近期檢查結(jié)果（血常規(guī)、尿常規(guī)、B超、CT等），以及病情相關(guān)詳細(xì)信息（患病時(shí)間、病情是否初診、上次就診時(shí)間、上次就診醫(yī)院等）。服務(wù)內(nèi)容主要涉及藥物的用法用量、不良反應(yīng)、安全性以及價(jià)格、醫(yī)保、特殊藥品的購買渠道等；用藥咨詢方面，具有長(zhǎng)期用藥經(jīng)驗(yàn)的患者更傾向咨詢聯(lián)合用藥、特殊人群用藥、養(yǎng)生、保健等問題。

2．2．3 坐診藥師情況。13所開設(shè)藥學(xué)門診的公立醫(yī)院中，共有60位藥師參與了藥學(xué)門診。坐診藥師的數(shù)量、執(zhí)業(yè)資格、學(xué)歷、年齡、職稱等情況見表2。

表2 坐診藥師基本情況(n，%)

2.3 不同人群對(duì)藥學(xué)門診知曉率、接受度、滿意度、服務(wù)需求及建議

向管理人員、醫(yī)務(wù)人員、藥學(xué)人員（含坐診藥師）、患者及家屬（按照醫(yī)院留檔的患者個(gè)人資料并在征得患者同意下進(jìn)行）分別發(fā)放100份電子問卷，采取匿名的形式調(diào)研不同人群對(duì)藥學(xué)門診的知曉率、接受度、滿意度及其對(duì)藥學(xué)門診的業(yè)務(wù)需求和建議。發(fā)放問卷共計(jì)400份，管理人員、醫(yī)務(wù)人員、藥學(xué)人員（含坐診藥師）、患者及家屬4類人群分別收回有效問卷90份、87份、95份、79份，有效率為90%、87%、95%、79%，對(duì)有效問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服務(wù)需求主要涉及服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式的拓展；建議方面，管理人員主要建議增開門診專業(yè)（45．24%），醫(yī)務(wù)人員建議適當(dāng)延長(zhǎng)門診時(shí)間（64．29%），藥學(xué)人員建議加大宣傳力度（74．51%），而患者及家屬建議提供免費(fèi)的藥學(xué)門診服務(wù)（62．5%），具體見表3、表4。

表3 藥學(xué)門診知曉率、接受度、滿意度情況

表4 藥學(xué)門診服務(wù)需求情況

3 討論

3.1 結(jié)果分析

研究結(jié)果顯示，四川省公立醫(yī)院藥學(xué)門診在三級(jí)醫(yī)院中開展較為普遍（13/20，65%），高于國內(nèi)三級(jí)醫(yī)院開展藥學(xué)門診的比例（47．7%）[6]。在開設(shè)藥學(xué)門診的三級(jí)醫(yī)院中，三甲醫(yī)院占84．62%（11/13），說明三甲醫(yī)院自身醫(yī)療資源配備相對(duì)完善，科室設(shè)置齊全，學(xué)科全面發(fā)展；但本次參與調(diào)研的二級(jí)醫(yī)院均未開展藥學(xué)門診，低于全國二級(jí)醫(yī)院水平（9．0%）[6]。綜合門診是最常見的藥學(xué)門診開展形式（61．54%），雖然其在3種藥學(xué)門診中平均每周開診時(shí)間最長(zhǎng)，但與其他醫(yī)學(xué)門診相比仍然沒有優(yōu)勢(shì)。樣本醫(yī)院中，藥學(xué)門診坐診藥師歷史人均門診量為15．07±11．29人次，低于全國平均藥學(xué)門診量[6]，說明四川省藥學(xué)門診受眾較少，還需要加大宣傳力度，提升藥學(xué)門診在患者及家屬中的知曉率。69．23%的藥學(xué)門診提供免費(fèi)服務(wù)，僅30．77%（均為三甲醫(yī)院）的藥學(xué)門診提供有償服務(wù)，低于全國水平（35．5%）[6]，說明四川省大部分公立醫(yī)院的藥學(xué)門診未能立項(xiàng)收費(fèi)，社會(huì)及患者未能充分認(rèn)識(shí)到藥師的勞動(dòng)和知識(shí)價(jià)值。藥學(xué)門診的開設(shè)地點(diǎn)不一致，專業(yè)相對(duì)單一，有待多樣化，建議逐漸增設(shè)高血壓、高血脂、哮喘、骨質(zhì)疏松等慢病藥學(xué)門診[7]，以及癲癇、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛、免疫接種、戒煙等藥學(xué)門診[8]。樣本醫(yī)院中，坐診藥師大多為36歲以上、擁有執(zhí)業(yè)資格、具有本科及以上學(xué)歷、擁有中級(jí)及以上職稱的兼職藥師，這與鄭婷婷等[6]的調(diào)查結(jié)果一致。不同人群對(duì)藥學(xué)門診的知曉度、接受度均較低，改善這一狀況需要醫(yī)院和政府加大宣傳力度。本研究中，醫(yī)院管理人員、醫(yī)務(wù)人員以及藥學(xué)人員普遍較重視不良反應(yīng)與用藥安全、藥物相互作用與聯(lián)合用藥等服務(wù)內(nèi)容，與其他地區(qū)醫(yī)務(wù)人員更注重用藥注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、配伍禁忌等有略微差異[6]。面對(duì)面服務(wù)（或稱現(xiàn)場(chǎng)答疑）是目前最受歡迎的服務(wù)方式[9]。

3.2 原因分析

3．2．1 標(biāo)準(zhǔn)化操作章程不完善。（1）缺乏法律支持。缺乏藥學(xué)門診相關(guān)法律法規(guī)是藥學(xué)服務(wù)發(fā)展較慢的重要原因之一。（2）缺乏行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。本研究顯示，四川省不同公立醫(yī)院藥學(xué)門診的開設(shè)各具特色，開設(shè)類型、時(shí)長(zhǎng)、收費(fèi)各有不同。這體現(xiàn)了從實(shí)際情況出發(fā)、因地制宜的靈活思路，但也造成了管理、監(jiān)督以及推廣上的困難，反映出相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的缺乏，不利于藥學(xué)門診的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

3．2．2 藥學(xué)學(xué)科建設(shè)不充分。我國藥學(xué)學(xué)科建設(shè)起步晚，特別是臨床藥師培養(yǎng)起始時(shí)間與國外發(fā)達(dá)國家和地區(qū)存在差距[10]。此外，藥學(xué)臨床實(shí)踐相對(duì)缺乏是藥學(xué)門診開設(shè)面臨的困難之一，亟待從高校課程設(shè)置及醫(yī)院藥學(xué)人才培養(yǎng)等角度加以改善。

3．2．3 院內(nèi)外宣傳力度不夠。（1）醫(yī)生對(duì)藥師不信任，習(xí)慣憑經(jīng)驗(yàn)用藥；（2）藥學(xué)門診前期投入大，短期收益低，加之長(zhǎng)期的“重醫(yī)輕藥”，使得醫(yī)院管理人員對(duì)藥學(xué)門診開設(shè)的支持和宣傳力度不夠；（3）門診量少和宣傳不足形成惡性循環(huán)。門診量少使醫(yī)院管理人員為節(jié)省開支而減少宣傳或撤銷藥學(xué)門診辦公室等，而宣傳不足又將進(jìn)一步加劇門診量少的現(xiàn)象。

3.3 對(duì)策與建議

3．3．1 推動(dòng)藥師法和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)程。（1）積極支持《中華人民共和國藥師法》的立法，將不同種類的藥師區(qū)分開，使其業(yè)有專攻，明確其在臨床治療方案擬定、患者個(gè)體化用藥以及治療藥物的監(jiān)測(cè)等各方面的責(zé)任與權(quán)利。（2）鼓勵(lì)制訂藥學(xué)門診標(biāo)準(zhǔn)化流程，借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)藥學(xué)門診發(fā)展較為成熟的模式，形成一套可操作性強(qiáng)的藥學(xué)門診規(guī)范化開設(shè)流程，包括藥學(xué)門診類型、合理的收費(fèi)方式，以及相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，激勵(lì)藥學(xué)門診更快更好發(fā)展[6]。

3．3．2 重視藥學(xué)學(xué)科建設(shè)。（1）重視應(yīng)用技能培養(yǎng)，尤其是藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)?？蓪⑴R床藥物治療專業(yè)知識(shí)和用藥實(shí)踐能力作為藥師的重點(diǎn)培養(yǎng)方向，并設(shè)立硬性規(guī)定。（2）鼓勵(lì)高學(xué)歷人才培養(yǎng)。借鑒美國的藥學(xué)博士教育模式[10]，將其分為臨床應(yīng)用型藥學(xué)博士和科研型理學(xué)博士，分方向、分重點(diǎn)予以人才培養(yǎng)。

3．3．3 加大藥學(xué)門診宣傳力度。（1）從患者、醫(yī)生以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方著手，重點(diǎn)宣傳藥學(xué)門診服務(wù)提高用藥合理性、安全性，提升藥物治療效果，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)等優(yōu)勢(shì)。（2）拓寬宣傳途徑，提高藥學(xué)門診相關(guān)信息的可及性和便利性。在醫(yī)院官網(wǎng)、公眾號(hào)上設(shè)置藥學(xué)門診專欄，詳細(xì)介紹藥學(xué)門診服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)方式等。（3）增加醫(yī)、藥溝通，促進(jìn)相互學(xué)習(xí)、相互信任。建議醫(yī)生向有用藥需求的患者推薦藥學(xué)門診，提高藥學(xué)服務(wù)的針對(duì)性和權(quán)威性，增加認(rèn)同感。