韓玲 天津市北辰醫(yī)院腫瘤科 （天津 300100）

內(nèi)容提要：經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）主要指的是應(yīng)用導(dǎo)管自受試者的外周手臂開展靜脈穿刺給藥操作，令導(dǎo)管能夠直接抵達臨近心臟大靜脈置管方案。惡性腫瘤患者在接受PICC治療之前非常容易出現(xiàn)多類并發(fā)癥，引發(fā)患者的靜脈通路創(chuàng)立受阻。PICC為一種經(jīng)靜脈穿刺的給藥手段，能夠在很大程度上規(guī)避化療藥物和靜脈輸液藥品對于患者血管損傷度，但臨床中，在對患者應(yīng)用PICC置管過程中，也會出現(xiàn)并發(fā)癥。文章結(jié)合實際情況，對惡性腫瘤患者出現(xiàn)PICC并發(fā)癥影響因素加以研究，旨意為相關(guān)人員的研究工作提供參考文獻。

所謂經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC），主要指的是應(yīng)用導(dǎo)管自受試者的外周手臂開展靜脈穿刺給藥操作，令導(dǎo)管能夠直接抵達臨近心臟大靜脈置管方案。惡性腫瘤患者的病程時間比較長，患者們需長時間接受靜脈輸液以及化療[1]。對于晚期癌癥患者，實施PICC能夠在很大程度上規(guī)避化療藥物和靜脈輸液藥品對于患者血管損傷度。但不容忽視的是，臨床中，在對患者應(yīng)用PICC置管過程中，經(jīng)常性會出現(xiàn)并發(fā)癥，這一情況的存在會增加患者的身體上的痛苦以及心理上的負擔。結(jié)合實際情況，本文全面分析惡性腫瘤患者PICC并發(fā)癥影響因素，現(xiàn)綜述如下。

1.惡性腫瘤患者出現(xiàn)PICC置管的具體原因

腫瘤細胞能夠活化人體凝血因子V，導(dǎo)致患者的血液黏稠度上升，癌癥自身成為引發(fā)患者出現(xiàn)血栓的潛在性因素。另外，癌細胞還會侵襲人體的血管，也會通過分泌血管穿透性因子的方式令患者血管內(nèi)皮細胞受損，因受到以上兩類因素的影響，導(dǎo)致患者形成靜脈血栓。因惡性腫瘤患者往往需要接受放療或化療，引發(fā)患者血細胞數(shù)量降低，導(dǎo)致患者處于免疫妥協(xié)不良狀態(tài)，在這種情況下，極易發(fā)生靜脈炎以及相關(guān)性血流感染疾病出現(xiàn)。結(jié)合患者所應(yīng)用的藥物具體性質(zhì)，如具有刺激性的藥物、發(fā)皰劑等，容易增加患者導(dǎo)管受損率。如果藥物分子顆粒直徑過大，非常容易形成沉淀物，令患者出現(xiàn)諸如導(dǎo)管堵塞等相關(guān)并發(fā)癥。

2.惡性腫瘤患者PICC導(dǎo)管常規(guī)維護方式

針對惡性腫瘤患者實施PICC穿刺處理，能在很大程度上規(guī)避手臂靜脈和化療藥物直接性接觸。人體的大靜脈血流速度比較快，能夠在短時間內(nèi)稀釋化療藥品，可預(yù)防藥物針對患者血管產(chǎn)生直接刺激，有助于對患者的上肢靜脈的保護[2]?，F(xiàn)如今，PICC置管已經(jīng)被全面應(yīng)用于臨床之中，這種穿刺方式操作簡單、置管成功率比較高，安全性也比較高。在對患者開展穿刺過程中，可以擇取患者肘窩位置肘正中靜脈、貴要靜脈以及頭靜脈中的一條，患者也可選擇住院或者居家護理。

腫瘤患者在接受PICC置管過程中可能出現(xiàn)并發(fā)癥。此類情況的出現(xiàn)會對患者的生活質(zhì)量以及疾病治療造成嚴重干擾。因此，做好PICC導(dǎo)管維護工作意義重大。患者在接受PICC置管之后首個24h，一定要換藥。當之后患者傷口痊愈，不存在過敏以及感染、滲血情況時，每相隔1周為患者更換藥物1次。倘若患者的傷口敷料松動以及潮濕，要馬上更換。假若患者的穿刺位置存在皮疹、紅腫、滲出以及過敏等不良情況時，應(yīng)當適當縮減敷料時長，與此同時也要積極觀察患者局部變化詳情。每次在對患者更換新的敷料過程中，一定要落實無菌操作原則。在實施貼膜操作時，應(yīng)自下向上撕取。同時也要注意固定好導(dǎo)管，避免脫管。更換新的導(dǎo)管之后，妥善記錄日期。兒童在洗澡時，要事先應(yīng)用保鮮膜對于穿刺位置加以包裹。在其洗澡完畢之后，應(yīng)當及時更換新的敷料。在對患者應(yīng)用PICC輸液之前，有必要使用碘伏棉簽，對于肝素帽進行擦拭，時間為30s[3]。在開展靜脈治療之前之后，應(yīng)當使用＞10mL注射器抽吸生理鹽水，對管腔實施沖洗。在應(yīng)用完畢營養(yǎng)液以及血制品等高濃度性質(zhì)的液體之后，使用20mL的生理鹽水開展脈沖沖管操作。倘若輸液速度比較緩慢/時間過長，要使用生理鹽水實施沖管，目的在于預(yù)防堵管。

3.惡性腫瘤患者PICC常見的并發(fā)癥種類

3.1 靜脈炎

靜脈炎為惡性腫瘤患者接受完畢PICC置管之后最為常見的并發(fā)癥種類。該疾病的發(fā)生率大約為15.00%～30.00%[4]。臨床中，結(jié)合靜脈炎患者具體病因，將其分為血栓性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎、細菌性靜脈炎以及機械性靜脈炎幾類。當患者出現(xiàn)靜脈炎之后，需要使用雙氯芬酸鈉乳膏或多磺酸黏多糖乳膏涂抹在患處位置。完成上述操作之后，使用濃度為50%硫酸鎂溶液以及濃度為75%的乙醇溶液濕敷。另外也可以對患者使用水體膠敷料以及如意黃金散外敷。有文獻表明，針對出現(xiàn)PICC置管之后發(fā)生靜脈炎的惡性腫瘤患者開展紅外線照射治療也能夠取得不俗效果[5]。

3.2 穿刺點位置滲液以及滲血

這種情況主要指的是患者在接受完畢PICC置管之后滲出的液體或者血液會沿著導(dǎo)管位置自穿刺點滲出。相關(guān)報道證實，惡性腫瘤患者在接受完畢穿刺置管操作之后24h之內(nèi)發(fā)生滲液以及滲血的概率高達80.00%。穿刺位置滲血一般發(fā)生在PICC置管穿刺之后12～24h[6]。這種情況的發(fā)生和患者自身疾病原因、局部感染、凝血功能異常、營養(yǎng)情況不良、患者接受健康宣教力度、護理人員穿刺以及維護技術(shù)不過關(guān)存在相關(guān)性。

3.3 導(dǎo)管移位

PICC導(dǎo)管移位為難以避免的并發(fā)癥種類之一。相關(guān)文獻證實，導(dǎo)管異位的發(fā)生概率可達到34.21%[7,8]。導(dǎo)管移位包含留置導(dǎo)管期間繼發(fā)性移位以及置管過程中原發(fā)現(xiàn)移位。這種情況的出現(xiàn)和患者的血管變異、體位不佳、胸腔占位以及頭靜脈穿刺存在相關(guān)性。在發(fā)生導(dǎo)管移位之后，工作人員要及時對導(dǎo)管加以調(diào)整后拍片確認，做好處理工作。

3.4 導(dǎo)管阻塞

PICC置管之后發(fā)生導(dǎo)管阻塞的臨床表現(xiàn)主要包含回血緩慢、無法抽回血、輸注困難、封管困難等。護理人員可以發(fā)現(xiàn)患者的導(dǎo)管內(nèi)部存在血凝塊以及沉淀物，且輸出泵也會表現(xiàn)出持續(xù)性高壓報警的情況。接受化療的腫瘤患者出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞的概率大約為2.7%[9]。為了降低PICC導(dǎo)管阻塞發(fā)生概率，工作人員應(yīng)當利用有效方式完成沖管以及封管工作。另外也要注意定期對患者開展復(fù)查胸片操作。在配置藥物過程中注意好藥物之間的配伍禁忌，動態(tài)性評價患者的導(dǎo)管功能。盡量降低有可能引發(fā)患者胸腔內(nèi)壓力增加的不必要活動。

3.5 靜脈血栓形成

靜脈血栓形成的主要臨床表現(xiàn)包含晚期癌癥患者自覺置管側(cè)上肢以及肩頸部疼痛腫脹。對患者的患者加以檢查，可發(fā)現(xiàn)其具體表現(xiàn)為凹陷性水腫、皮膚表面溫度上升[10]。另外患肢也可出現(xiàn)淺靜脈擴張以及先露的情況?；颊叩幕A(chǔ)臂圍會增加2cm以上，有的患者也可能并不會表現(xiàn)出任何臨床癥狀，即無癥狀血栓。針對靜脈血栓形成，當前比較有效的方式主要為經(jīng)超聲檢查，這種檢查方法有著便捷、安全以及無創(chuàng)等特征，檢查費用比較低，其為一類比較理想的診斷方式。

3.6 導(dǎo)管受損

導(dǎo)管受損具體表現(xiàn)為：在給患者給藥時，液體從穿刺點位置回落、導(dǎo)管斷裂以及導(dǎo)管外露部分發(fā)生漏液。這種并發(fā)癥的發(fā)生概率大約為0.67%～3.51%[11]。倘若沒有在第一時間對患者開展行之有效的處理，極有可能威脅其生命安全。為了降低導(dǎo)管受損發(fā)生概率，相關(guān)工作人員在開展操作過程之中，應(yīng)當防止穿刺鞘反復(fù)應(yīng)用損傷導(dǎo)管。利用有效方式合理處理導(dǎo)管，且在操作過程之中也要注意導(dǎo)絲會劃傷導(dǎo)管。利用科學(xué)辦法安裝連接器，并對導(dǎo)管加以固定。以免導(dǎo)管發(fā)生卷曲、彎折的情況，避免對患者進行高壓注射。

3.7 皮膚過敏

皮膚過敏的具體臨床表現(xiàn)為穿刺點位置和周圍皮膚發(fā)紅、丘疹。有的患者會表現(xiàn)出瘙癢強烈的情況。如果病情嚴重，還會出現(xiàn)滲液以及水皰。當患者大量出汗時，工作人員應(yīng)當適當增加對患者的用藥頻次。如果患者對于敷料過敏，要選擇合適的敷料[12]。建議易出汗者以及過敏體質(zhì)者選擇水膠體敷料。如果患者使用以上敷料仍舊無法緩解病情，護理人員可以應(yīng)用無菌紗布對患者的穿刺點加以覆蓋。利用有效方法全面加大患者過敏部位皮膚透氣程度。

4.惡性腫瘤患者PICC常見的并發(fā)癥具體影響因素

4.1 因?qū)Ч芤蛩厮斐傻牟l(fā)癥

相關(guān)文獻證實：PICC置管內(nèi)腔數(shù)目和感染性并發(fā)癥以及血栓性并發(fā)癥的發(fā)生存在很大關(guān)聯(lián)性。有報道表明[13]，對于晚期癌癥患者，應(yīng)用單腔PICC導(dǎo)管能夠在原有基礎(chǔ)上降低其發(fā)生深靜脈血栓形成以及CRBSI的概率。另有文獻指出[14]，患者體內(nèi)導(dǎo)管管腔數(shù)目和感染疾病發(fā)生概率成正比，雙腔導(dǎo)管發(fā)生并發(fā)癥的概率可達到37.3%，而單腔導(dǎo)管感染率則為8.3%。在以往，臨床所使用的PICC導(dǎo)管材料主要為硅膠。相較于聚四氟乙烯或者聚氨酯導(dǎo)管來講，對患者應(yīng)用聚氯乙烯或者聚乙烯導(dǎo)管出現(xiàn)并發(fā)癥的概率明顯更高。當前，臨床所使用的PICC導(dǎo)管材質(zhì)為聚氨酯，這種材質(zhì)的導(dǎo)管有著順應(yīng)性強、耐高壓、回塑性高、不宜彎折、大腔薄壁以及不易吸附藥物等優(yōu)點。

4.2 患者自身因素

患者自身情況為導(dǎo)致其出現(xiàn)PICC并發(fā)癥的重要原因之一。當前有一項研究表明[15]，年齡＞65歲為發(fā)生PICC置管導(dǎo)管阻塞的高危因素。另有學(xué)者開展了一項超過5萬導(dǎo)管日前瞻性研究中指出[16]：BMI指數(shù)＞25為晚期惡性腫瘤患者出現(xiàn)PICC并發(fā)癥狀高危因素。在此同時，如果接受PICC化療患者年齡＞60歲、白細胞數(shù)量在1.4×109/L，同時合并糖尿病以及原發(fā)性高血壓疾病，其出現(xiàn)靜脈血栓的概率較高。液體藥物內(nèi)葡萄糖含量水平在10%以上，曾經(jīng)使用過發(fā)皰劑藥物以及使用抗生素，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)靜脈炎風險加大。倘若患者同時存在腹內(nèi)穿孔以及充血性心力衰竭等疾病，其出現(xiàn)PICC導(dǎo)管感染的發(fā)生概率比較高。當對患者置入PICC導(dǎo)管之后，如果患者方未能夠按照既定計劃固定開展導(dǎo)管維護工作，為進一步加大患者發(fā)生導(dǎo)管感染以及堵管地風險概率[15]。

4.3 操作者因素

相較于在患者左側(cè)手臂置入PICC導(dǎo)管而言，于患者的右側(cè)手臂置入PICC導(dǎo)管能夠?qū)⑾嚓P(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率降低40.00%左右。另有文獻指出[17]，對受試者實施超聲引導(dǎo)置管，能夠在原有基礎(chǔ)上提升患者一次性置管成功概率，同時也可降低導(dǎo)管意外發(fā)生率。INS協(xié)會建議最佳的PICC導(dǎo)管尖端位置應(yīng)當在患者的右心房上臂以及上腔靜脈交接點處。有一項研究表明，針對需要接受PICC置管的晚期癌癥患者來講，對其實施心電定位法用以確定導(dǎo)管尖端部位準確率能夠達到95.80%[18]。這種技術(shù)擁有著可減少患者置管后導(dǎo)管移位、降低輻射、實時定位以及可經(jīng)由護理人員單獨操作中的優(yōu)勢。這項技術(shù)的應(yīng)用除卻能夠方便相關(guān)護理工作正常進行之外，也可以讓患者獲益。當前有文獻指出，實施標準PICC培訓(xùn)以及管理工作，能夠在原有基礎(chǔ)上全面提升導(dǎo)管刺入成功概率，利用這種辦法降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率[19]。而如果指派臨床經(jīng)驗不足的護士開展PICC導(dǎo)管維護以及置入，很有可能加大患者所使用的導(dǎo)管內(nèi)細菌定值以及CRBSI發(fā)生風險、送管困難以及反復(fù)性穿刺會導(dǎo)致患者的皮下組織以及血管內(nèi)壁受損。由于受到上述因素的影響，細菌侵入率增加，造成感染[20]。通過對工作人員開展定期標準化培訓(xùn)和技術(shù)考核，能夠令護理人員依照最新要求對患者開展PICC置管與維護，就此降低導(dǎo)管有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率。

5.小結(jié)

總而言之，惡性腫瘤患者在接受PICC置管過程之中，很有可能出現(xiàn)系列性并發(fā)癥。對于這種情況，工作人員要利用有效方式全面減少PICC置管并發(fā)癥發(fā)生概率，在根本上提升惡性腫瘤患者靜脈治療的效果和安全度。在日后的臨床工作之中，醫(yī)院方面應(yīng)當創(chuàng)建將預(yù)防為主的綜合化管理模式，以全面提升晚期癌癥患者靜脈治療安全程度，提升患者的舒適水平。