王文靜 天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院消化內(nèi)科 （天津 300280）

內(nèi)容提要：胃癌是一種常見的惡性腫瘤疾病，有較高的病死率，尤其是在人口老齡化發(fā)展以及飲食習(xí)慣不健康等情況下，胃癌的發(fā)病率在不斷增加。長期以來，受到生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)因素等影響，定期參與健康體檢與惡性腫瘤篩查人員較少，致使較多惡性腫瘤患者在確診時(shí)已經(jīng)處于中晚期，錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)間，患者生存時(shí)間明顯縮短。對早期胃癌的及時(shí)發(fā)現(xiàn)有助于盡早對胃癌患者實(shí)施治療，保證患者預(yù)后，提高胃癌患者生存時(shí)間。目前，胃癌檢查中可選擇的方法較多，比如實(shí)驗(yàn)室檢查、CT影像學(xué)檢查、上消化道造影、胃鏡檢查等，其中胃鏡是目前胃癌診斷的首選方法，在胃癌診斷與治療等方面都有重要意義。目前胃鏡在早期胃癌診斷方面已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，文章主要結(jié)合國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中對胃鏡診斷早期胃癌的相關(guān)分析，以期更好地指導(dǎo)以及促進(jìn)胃鏡在早期胃癌診斷中的應(yīng)用。

胃癌是一種發(fā)生在胃部的惡性腫瘤疾病，屬于消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病之一，也是發(fā)病率最高的消化道惡性腫瘤[1]。從胃癌相關(guān)研究資料分析可知，胃癌存在一定的地區(qū)差異性，如南方地區(qū)胃癌發(fā)病率較低，而東部地區(qū)、西北地區(qū)胃癌發(fā)病率較高，可能與不同地區(qū)的飲食習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等有關(guān)[2]。胃癌發(fā)病率隨著年齡的增加在不斷提高，從胃癌五年生存率方面分析，進(jìn)展期胃癌一般在20.00%～40.00%，但如果患者為早期胃癌，則可提高到80.00%～90.00%，即早期胃癌檢出率的提高對延長患者生存時(shí)間至關(guān)重要，與此同時(shí)，早期胃癌患者手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)率、聯(lián)合放化療等比例也都會下降[3]。從社會層面分析，可提高各類醫(yī)療資源的科學(xué)使用，從患者角度分析，可減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，由此可見，提高早期胃癌診斷率至關(guān)重要。本文結(jié)合胃癌應(yīng)用內(nèi)鏡診斷的相關(guān)技術(shù)，旨在不斷提高早期胃癌檢出率，以期更好地指導(dǎo)胃癌治療，現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容綜述如下。

1.胃鏡檢查胃癌的方法分析

胃鏡對可疑早期胃癌患者診斷中，需要做好前期的準(zhǔn)備工作，比如受檢者需要常規(guī)禁食禁飲10h，減少食物等對胃鏡下觀察的影響；雖然胃鏡檢查屬于微創(chuàng)操作，但是也會存在創(chuàng)傷，因而在檢查前10min需要口服局部麻醉藥物，并做好檢查注意事項(xiàng)等告知，讓患者對整個(gè)檢查有初步了解[4]。

胃鏡在早期胃癌診斷中需要規(guī)范整個(gè)檢查流程，胃鏡進(jìn)入食管后，應(yīng)按照順序進(jìn)行觀察與分析，包括食管、賁門、胃底、胃體、胃角、胃竇、幽門、十二指腸。需要注意的是食管上段、賁門、胃體屬于容易出現(xiàn)漏診的區(qū)域，胃鏡檢查中應(yīng)仔細(xì)觀察，保證患者胃體大彎側(cè)黏膜充分暴露，減少胃癌漏診情況。胃鏡下觀察不同患者胃部黏膜形態(tài)、胃部不同部位有無腫塊、潰瘍等，對高度懷疑惡性病變區(qū)域在胃鏡下活檢，對活檢組織實(shí)施病理診斷，最終給出胃鏡診斷胃癌結(jié)果。從早期胃癌應(yīng)用胃鏡診斷研究方面分析，胃竇部、胃角處、胃體部、胃底等都容易發(fā)生胃部癌變[5]；胃癌的形態(tài)方面，進(jìn)展期胃癌因?yàn)椴∏閲?yán)重，表現(xiàn)出潰瘍性病變、隆起型病變，早期胃癌因?yàn)椴∏檩^輕，表現(xiàn)出平坦型，這些都是胃鏡診斷胃癌的重要依據(jù)。

2.早期胃癌應(yīng)用胃鏡診斷技術(shù)進(jìn)展

2.1 超聲內(nèi)鏡

超聲內(nèi)鏡檢查是同時(shí)利用超聲波、內(nèi)鏡對早期胃癌實(shí)施診斷，檢查中可通過內(nèi)鏡將超聲導(dǎo)入胃部腔內(nèi)，便于超聲波接近整個(gè)胃部實(shí)施超聲檢查。借助超聲檢查方法能夠近距離觀察早期胃癌的浸潤深度，觀察有無病變的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，能夠?yàn)椴煌缙谖赴┑牟±矸治鎏峁┮罁?jù)，也是診斷早期胃癌的重要方法，指導(dǎo)確診早期胃癌患者的及時(shí)治療。

按照目前超聲內(nèi)鏡在胃癌方面的應(yīng)用，健康人體通過超聲內(nèi)鏡檢查后，胃黏膜可存在高回聲、低回聲、高回聲、低回聲、高回聲5層回聲結(jié)構(gòu)，這些回聲表現(xiàn)與胃黏膜中黏膜層、黏膜下層、固有肌層、漿膜層等結(jié)構(gòu)層變化有關(guān)。胃癌患者采取超聲內(nèi)鏡檢查后多表現(xiàn)為低回聲，同時(shí)回聲出現(xiàn)中斷、不規(guī)則等，對早期胃癌患者而言，超聲內(nèi)鏡檢查中，病灶主要局限在第三層高回聲內(nèi)。超聲內(nèi)鏡檢查可見病變區(qū)域呈現(xiàn)出不規(guī)則，且為低回聲[6]；黏膜層結(jié)構(gòu)、黏膜下層結(jié)構(gòu)都發(fā)生變化，如厚度增加、結(jié)構(gòu)紊亂、結(jié)構(gòu)破壞等；原本為低回聲的第二層、高回聲的第三層也發(fā)生改變，如回聲不均勻、結(jié)構(gòu)隆起等。早期胃癌與進(jìn)展期胃癌通過超聲內(nèi)鏡有較高的鑒別價(jià)值，根據(jù)浸潤深度判斷腫瘤病變發(fā)展情況，也是進(jìn)行病理分期以及進(jìn)展期胃癌治療方案確定的重要依據(jù)[7]。早期胃癌患者應(yīng)用超聲內(nèi)鏡檢查中，病灶形態(tài)會影響到早期胃癌診斷檢出率，如隆起型早期胃癌檢出率較高，而潰瘍性胃癌的檢出率相對較低。不同部位的病變也會影響到超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果，胃竇部腫瘤應(yīng)用超聲內(nèi)鏡檢查容易出現(xiàn)漏診，但是胃體部的惡性腫瘤早期檢出率則較高。當(dāng)然超聲內(nèi)鏡在早期胃癌診斷方面，還需要考慮超聲頻率的選擇、儀器設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員工作經(jīng)驗(yàn)等。

早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面也可參照超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果，這是因?yàn)榻】等梭w內(nèi)的淋巴結(jié)經(jīng)過超聲內(nèi)鏡觀察，回聲均勻，邊界條件清晰，存在低回聲結(jié)節(jié)，圓形或者橢圓形。當(dāng)淋巴結(jié)經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查后，如果是低回聲或者不均勻回聲、病灶形態(tài)為圓形、病變部位與淋巴結(jié)回聲相同者，大多數(shù)情況下都已經(jīng)出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。通過超聲內(nèi)鏡如果發(fā)現(xiàn)病變浸潤范圍較大、深度較深且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多提示患者出現(xiàn)了早期胃癌的遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。普通胃鏡檢查后懷疑為胃癌患者，而活檢結(jié)果為陰性者，可對患者實(shí)施超聲內(nèi)鏡檢查，有利于發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的早期胃癌漏診。針對部分早期微小胃癌病灶，可通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)，通過針吸活檢方法發(fā)現(xiàn)病變，降低漏診率。超聲內(nèi)鏡除了用于早期胃癌診斷外，還能指導(dǎo)部分患者的早期胃癌治療，通過超聲內(nèi)鏡切除病變，尤其是電子超聲內(nèi)鏡的發(fā)展使得早期胃癌檢出率不斷提高。

2.2 色素內(nèi)鏡檢查分析

早期胃癌在胃鏡診斷過程中，醫(yī)務(wù)人員需要根據(jù)內(nèi)鏡下觀察到的病變特點(diǎn)做出診斷，但是人的肉眼觀察范圍有限，可能無法發(fā)現(xiàn)病變、病變范圍、病變形態(tài)等一些關(guān)鍵性信息，引起早期胃癌診斷中出現(xiàn)漏診。近年來色素內(nèi)鏡診斷方法得到重要應(yīng)用，并在消化道早期癌和表淺癌診斷方面得到重要應(yīng)用。

色素內(nèi)鏡是在對早期胃癌檢查中，通過選擇胃黏膜等噴灑色素物質(zhì)，依靠顏色增強(qiáng)病變組織與正常組織之間的差異，便于從立體角度發(fā)現(xiàn)早期微小病變，更好地顯示早期胃癌病灶的范圍、大小等信息，便于診斷人員通過肉眼發(fā)現(xiàn)異常，進(jìn)而在可疑病變區(qū)域活檢，為早期胃癌診治提供依據(jù)。與普通胃鏡相比，色素內(nèi)鏡對早期胃癌中的微小病灶檢出率較高，也是早期胃癌與相關(guān)胃部良性病變鑒別的重要依據(jù)。色素內(nèi)鏡檢查中配合色素顯示與內(nèi)鏡放大觀察，能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī)內(nèi)鏡檢查中無法發(fā)現(xiàn)的微小病變，如可見胃小區(qū)凹凸不平、扁平隆起、黏膜肥大等異常，對異常區(qū)域取樣活檢具有較高的早期胃癌診斷準(zhǔn)確率。相關(guān)研究也證實(shí)了色素內(nèi)鏡較普通內(nèi)鏡對早期胃癌的檢出率更高[8]。

2.3 放大內(nèi)鏡

早期胃癌在胃鏡檢查中，對內(nèi)鏡的放大作用有較強(qiáng)的依賴性，放大內(nèi)鏡能夠在普通胃鏡基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高放大倍數(shù)，放大內(nèi)鏡可提高胃部檢查中對血管、胃小凹、胃部黏膜形態(tài)等顯示。醫(yī)務(wù)人員在胃鏡檢查中獲取的信息增多，更清晰地發(fā)現(xiàn)一些胃部異常變化，根據(jù)胃黏膜、胃部結(jié)構(gòu)等變化作為早期胃癌診斷的依據(jù)。不僅如此，不同早期胃癌在不同分化程度下的顏色也有不同，放大內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)顏色方面的不同，如顏色較紅的多為分化較好的病變黏膜，而白色則為分化不好的病變黏膜[9]。有資料對胃癌患者實(shí)施放大內(nèi)鏡檢查分析，并指出放大內(nèi)鏡下早期胃癌存在三種不同的形態(tài)，如高分化腫瘤病灶形態(tài)規(guī)則，但是較正常胃黏膜有更小的小凹；部分早期胃癌存在不規(guī)則形態(tài)的小凹；部分低分化早期胃癌較模糊，微小形態(tài)消失。放大內(nèi)鏡下能更好地顯示胃癌微小結(jié)構(gòu)、微血管，為早期胃癌病理分型提供依據(jù)，對指導(dǎo)患者早期治療方案有一定的參考價(jià)值[10]。

近年來早期胃癌診斷中隨著放大內(nèi)鏡的逐步應(yīng)用，放大內(nèi)鏡與色素染色聯(lián)合在早期內(nèi)鏡診斷中也得到重要應(yīng)用。早期胃癌診斷中通過放大內(nèi)鏡并在檢查區(qū)域噴灑醋酸、腎上腺素等，通過顯色作用，更好地顯示出病變區(qū)域，配合放大內(nèi)鏡提高早期胃癌檢出率。部分研究指出不同分化程度腫瘤在噴灑相關(guān)色素后，病灶黏膜變化時(shí)間會有不同，通過這種變化可輔助鑒別早期胃癌的分化程度，為早期胃癌診斷提供更多依據(jù)。

2.4 其他內(nèi)鏡技術(shù)分析

近年來，內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)、內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)與放大內(nèi)鏡技術(shù)、色素內(nèi)鏡與放大內(nèi)鏡技術(shù)等在早期胃癌診斷方面也有應(yīng)用，其可將不同方法結(jié)合，依據(jù)不同方法的優(yōu)勢，提高早期胃癌檢出率。內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)在應(yīng)用中通過濾光器去除光源的寬帶光譜，僅保留窄帶光譜進(jìn)行早期胃癌診斷，其在檢查中可顯示病灶輪廓、腺管結(jié)構(gòu)、黏膜微血管等，在癌前病變、早期胃癌診斷方面都有重要應(yīng)用。內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)在癌前病變、早期胃癌診斷方面應(yīng)有效判斷胃黏膜上皮形態(tài)變化、黏膜血管改變情況，較普通內(nèi)鏡對早期胃癌檢查獲取資料更多，且內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)在應(yīng)用中還能夠根據(jù)染色病變位置提高對早期胃癌診斷準(zhǔn)確率，尤其是在早期凹陷型胃癌診斷方面，胃鏡窄帶成像技術(shù)更具有優(yōu)勢，可更好地顯示出微血管形態(tài)。分化型胃癌的微血管形態(tài)一般較規(guī)則，接近于正常情況，而未分化胃癌在檢查中可見微血管形態(tài)呈現(xiàn)出不規(guī)則形態(tài)，多為螺旋狀。通過窄帶成像技術(shù)在早期胃癌診斷中的應(yīng)用，進(jìn)一步作為早期胃癌有無分化的依據(jù)，同樣是確定患者治療方案以及預(yù)測患者預(yù)后的重要參考。

李鵬[11]指出窄帶成像聯(lián)合放大胃鏡技術(shù)在早期胃癌及癌前病變篩查方面有重要應(yīng)用，較普通內(nèi)鏡對早期胃癌、癌前病變的診斷準(zhǔn)確率、特異性以及靈敏度更高。張金寶等[12]指出放大胃鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)較雙焦距胃鏡診斷符合率、準(zhǔn)確率更高，在早期胃癌診斷方面有重要的應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)然不同內(nèi)鏡檢查方法在早期胃癌診斷、癌前病變篩查等方面有不同操作以及儀器設(shè)備要求，這些都是在具體應(yīng)用中需要考慮的。

3.早期胃癌胃鏡診斷表現(xiàn)分析

早期胃癌使用胃鏡診斷后，除了可直接獲取活檢組織并用于病理診斷外，通過胃鏡檢查能夠確定出早期胃癌的病變部位，并綜合檢查所見完成對不同胃癌的早期分類。早期胃癌使用胃鏡檢查中結(jié)合具體表現(xiàn)不同可分為淺表型、隆起型以及凹陷型，這些都是進(jìn)一步確定治療方案的關(guān)鍵。如果早期胃癌使用胃鏡檢查后，發(fā)現(xiàn)病變邊界整體較清晰，不存在凹陷、隆起，病變局部存在顆粒性黏膜變化，黏膜呈現(xiàn)出紅色，通過獲取病理組織后，病變部位可出現(xiàn)，此類屬于淺表性胃癌。如果使用胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)病變部位出現(xiàn)了隆起改變，病灶邊緣均勻性較差，整體較混亂；可見顆粒狀或者結(jié)節(jié)狀改變，同時(shí)改變不規(guī)則，可見分葉狀、菜花狀病變，通常屬于隆起型胃癌。如果早期胃癌使用胃鏡檢查，病變表面有凹陷，并延伸到黏膜下，不過并沒有超過黏膜，病灶邊緣呈現(xiàn)出不規(guī)則，出現(xiàn)黏膜顏色的變化，此類屬于凹陷型胃癌。結(jié)合胃鏡對早期胃癌的診斷，可更好的分析并區(qū)分不同胃癌類型，從而更好的指導(dǎo)不同早期胃癌的根治性手術(shù)方案確定，保證病灶的有效切除，降低患者后續(xù)復(fù)發(fā)率。

4.小結(jié)

總之，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使得胃癌的診治呈現(xiàn)出微創(chuàng)特點(diǎn)，內(nèi)鏡下胃部檢查，能夠直觀看到胃部的形態(tài)變化，作為判斷病變的依據(jù)。目前有多種內(nèi)鏡檢查方法可用于早期胃癌、癌前病變的檢查與診斷，且不同方法各有優(yōu)勢與不足。如部分內(nèi)鏡檢查技術(shù)較高端，基層醫(yī)院等不具備診斷條件，也不適宜大范圍推廣應(yīng)用。內(nèi)鏡在胃癌診斷中還能夠根據(jù)檢查情況獲取病變組織的活檢組織，依靠病理活檢進(jìn)一步診斷。視情況可將不同內(nèi)鏡檢查方法結(jié)合到一起，為早期胃癌患者診治創(chuàng)造有利條件。