盧錚 趙波 楊奕 王濤 天津市第三中心醫(yī)院分院放射科 （天津 300250）

內(nèi)容提要：近年來(lái)，隨著多排螺旋CT設(shè)備研究的不斷深入，多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像（Multislice Spiral CT Coromary Angiography，MSCTCA）在診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Artery Disease，CAD）中得以廣泛應(yīng)用，因影像技術(shù)不斷進(jìn)步和發(fā)展，促使MSCTCA檢查準(zhǔn)確性有很大程度的提升，同時(shí)MSCTCA檢查在預(yù)測(cè)CAD病程進(jìn)展與心血管事件中具有重要作用此項(xiàng)檢查已成為篩查CAD有效、安全的檢查方式。MSCTA對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄及其引發(fā)的病變能夠作出較高的診斷指導(dǎo)，對(duì)評(píng)價(jià)CAD患者的狹窄程度以及斑塊的穩(wěn)定性，指導(dǎo)臨床治療以及預(yù)后評(píng)估提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。即便MSCTCA在臨床診斷還存在一定的局限性，但隨著256排、320排螺旋CT、雙源螺旋CT的出現(xiàn)以及光譜CT不斷研發(fā)進(jìn)展，大大彌補(bǔ)了目前MSCT的技術(shù)缺陷，并且進(jìn)一步提升影像質(zhì)量。故就MSCTCA的臨床進(jìn)展作一綜述。

近年來(lái)，隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、人口年齡結(jié)構(gòu)的變化，我國(guó)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Artery Disease，CAD）患病率呈上升趨勢(shì)，其已成為我國(guó)人口死亡的常見(jiàn)病因，甚至有年輕化的趨勢(shì)。CAD的致病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使冠狀動(dòng)脈血管出現(xiàn)狹窄，嚴(yán)重的會(huì)造成血管閉塞直致心肌缺血、壞死等病理改變，引起心臟器質(zhì)性、功能性受損，且冠狀動(dòng)脈狹窄尤其重度狹窄亦為誘發(fā)其他血管事件諸如心力衰竭、腦梗死、高血壓等疾病的危險(xiǎn)因素[1]。傳統(tǒng)檢查方式是以數(shù)字減影血管造影（Digital Substraction Angiography，DSA）為診斷CAD的金標(biāo)準(zhǔn)，但該診斷方式對(duì)人體會(huì)造成一定損傷，可能會(huì)引發(fā)患者身體不適或產(chǎn)生并發(fā)癥，對(duì)治療效果產(chǎn)生影響[2]。多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像（Multislice Spiral CT Coromary Angiography，MSCTCA）是一種安全可靠的無(wú)創(chuàng)性檢查方式，可很好地補(bǔ)充冠脈造影的不足，目前，MSCTCA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感性為88.90%，特異性為87.40%，假陽(yáng)性率28.6%，假陰性率12.0%[3]。據(jù)調(diào)查，我國(guó)心血管疾病人數(shù)在3.3億人左右，其中CAD在1100萬(wàn)左右，患病率比在6%～6.5%，病死率在2%～3%[2]。隨著病情進(jìn)展，CAD可引起心臟衰竭、猝死等，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷，對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。隨著多排螺旋CT設(shè)備的不斷完善，多排螺旋CT的時(shí)間分辨率、空間分辨率也不斷得到提升，MSCTCA在臨床得以廣泛應(yīng)用，其具有無(wú)創(chuàng)、副作用小以及操作便捷等優(yōu)點(diǎn)。旨在為日后臨床診斷、治療疾病提供有效的理論依據(jù)。

1.MSCTCA技術(shù)發(fā)展概況

傳統(tǒng)電子束CT亦稱超快速CT。它是利用電子束穿透人體及快速的床面移動(dòng)來(lái)完成掃描的。其最快掃描速度為50ms/層，雖然其具備顯示冠狀動(dòng)脈樹(shù)及其分支斑塊能力，但電子束CT空間分辨率還是不盡如人意，限制其在冠狀動(dòng)脈血管較細(xì)CAD的診斷準(zhǔn)確性及參考價(jià)值。1998年，多排螺旋CT問(wèn)世，MSCT與以往單層螺旋CT（Single Slice CT，SSCT）相比較，其特點(diǎn)在于它在探測(cè)器數(shù)量及排列結(jié)構(gòu)上有了革命性的改變，這也是MSCT與SSCT的主要區(qū)別點(diǎn)。MSCT中將SSCT的單排探測(cè)器改進(jìn)為幾排甚至幾十排并列式或者集成探測(cè)器，即MSCT在Z軸方向上有數(shù)萬(wàn)個(gè)探測(cè)器呈二維陣列，隨著多排螺旋CT在臨床得以廣泛應(yīng)用，并且加入了心電門(mén)控技術(shù)，以此提升檢查圖像質(zhì)量、掃描速度以及成功率，即便如此采用16排以下的螺旋CT其圖像質(zhì)量不足仍難以對(duì)CAD做出準(zhǔn)確診斷尤其不適用于心率＞60r/min的患者[4]。伴隨著螺旋CT不斷研發(fā)進(jìn)步，其檢查圖像質(zhì)量顯著上升，MSCT檢查不僅能夠評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈主干的管腔情況，同時(shí)還可評(píng)價(jià)其分支的管腔情況，具有一定的特異性與敏感性，以此在一定程度上提升診斷準(zhǔn)確性。隨著最新256排320排CT包括雙源CT的不斷涌現(xiàn)已能夠?qū)崿F(xiàn)探測(cè)器旋轉(zhuǎn)1周，且掃描時(shí)間＜1s，甚至更短，且掃描過(guò)程無(wú)需移床[5]。大大提升了檢查效能，發(fā)揮了不可替代的優(yōu)勢(shì)。

2.MSCTCA掃描技術(shù)

心臟及周圍大血管CT成像時(shí)，由于心臟的不斷搏動(dòng)，常規(guī)成像方式勢(shì)必會(huì)引起運(yùn)動(dòng)偽影的出現(xiàn)。但是心臟運(yùn)動(dòng)是有規(guī)律的，為了減少心臟運(yùn)動(dòng)造成的偽影，可以通過(guò)在心臟運(yùn)動(dòng)周期幅度最小時(shí)進(jìn)行掃描或圖像重建來(lái)實(shí)現(xiàn)，這就需要采用精確的心電監(jiān)視同步掃描技術(shù)。MSCT在進(jìn)行心臟掃描時(shí)一般會(huì)采用前瞻性觸發(fā)和回顧性心電門(mén)控兩種心電門(mén)控技術(shù)。

所謂的前瞻性門(mén)控，就是在系統(tǒng)先檢測(cè)心動(dòng)周期心臟運(yùn)動(dòng)變化，當(dāng)達(dá)到數(shù)據(jù)采集要求的時(shí)候（比如心臟舒張期中后期，心臟收縮末期，或者“l(fā)ongest”（最長(zhǎng)）），這種事先設(shè)置好采集的時(shí)相（采集窗口），等系統(tǒng)檢測(cè)達(dá)到這個(gè)條件的時(shí)候，啟動(dòng)觸發(fā)掃描的行為。

前瞻性心電觸發(fā)CTA技術(shù)是根據(jù)心臟運(yùn)動(dòng)先進(jìn)行部分掃描，掃描必須由心電信號(hào)的觸發(fā)開(kāi)始而不是螺旋CT實(shí)時(shí)采集的信號(hào)，這項(xiàng)技術(shù)允許心臟動(dòng)周期中的某個(gè)時(shí)相的數(shù)據(jù)，尤其是能更好地獲得舒張中等的數(shù)據(jù)，此時(shí)心臟運(yùn)動(dòng)幅度最小。前瞻性心電觸發(fā)技術(shù)的原理是，只在預(yù)期的心動(dòng)周期時(shí)相進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。只有當(dāng)X射線管球接受到心電信號(hào)觸發(fā)指令，觸發(fā)射線掃面，而在心動(dòng)周期的其余時(shí)相將其關(guān)閉或降低至極低值。這種掃描技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是X射線的輻射劑量非常低，射線照射時(shí)間非常短。最重要的是，此項(xiàng)技術(shù)在診斷CAD方面依然有著很高的準(zhǔn)確性。

回顧性門(mén)控和前瞻性門(mén)控有明顯的不同，它是在整個(gè)心動(dòng)周期，一直持續(xù)啟動(dòng)掃描，采集數(shù)據(jù)。由于采用了心電門(mén)控裝置，可以檢測(cè)整個(gè)心動(dòng)周期心臟相位情況?；仡櫺蚤T(mén)控，關(guān)鍵在于“回顧”二字。因?yàn)槭钦麄€(gè)心動(dòng)周期都持續(xù)掃描采集數(shù)據(jù)，那么就沒(méi)有提前去控制、凍結(jié)或者補(bǔ)償心臟運(yùn)動(dòng)，而是采用掃描結(jié)束后，通過(guò)回顧性的去重建采集的圖像，把相位相同圖像數(shù)據(jù)重建在一幅圖像上，以此達(dá)到區(qū)分不同心臟時(shí)相的目的。

據(jù)可靠數(shù)據(jù)，前瞻性心電門(mén)控冠狀動(dòng)脈CTA的患者的平均有效劑量為3.2mSv，回顧心電門(mén)控冠狀動(dòng)脈CTA患者的為13.6mSv，前瞻性心電門(mén)控可有效降低76.47%。但是回顧性心電門(mén)控成功性高，而前瞻性心電門(mén)控可有效降低患者的輻射劑量，兩者都更優(yōu)于冠脈造影輻射劑量，也更好地減輕患者檢查時(shí)間，達(dá)到事半功倍的效果。

3.MSCTCA在臨床中的應(yīng)用

3.1 MSCTCA在冠狀動(dòng)脈左主干病變中應(yīng)用

冠狀動(dòng)脈左主干（簡(jiǎn)稱左主干）病變是CAD的嚴(yán)重類型，左主干病變（Left Main Coronary Artery Disease，LMCA）是臨床常見(jiàn)病癥，常并發(fā)惡性心律失常、心源性猝死以及心源性休克等風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論是慢性狹窄還是急性閉塞，均對(duì)患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。在左主干的病變中，尤其無(wú)保護(hù)左主干病變一旦發(fā)生狹窄甚至閉塞將產(chǎn)生及其嚴(yán)重后果，早期識(shí)別左主干病變對(duì)于提高患者的生存率，改善預(yù)后具有重要意義。其診斷主要依賴于冠狀動(dòng)脈造影，隨著技術(shù)進(jìn)步MSCTCA能夠盡早發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈硬化、不穩(wěn)定病變，以此盡早發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊，早期干預(yù)治療，促使更多人群受益，提升患者生活質(zhì)量。MSCTCA在檢查冠狀動(dòng)脈病變中具有無(wú)創(chuàng)、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，在診斷冠狀動(dòng)脈的敏感性較高，同時(shí)還可觀察管腔病變情況[6]。郭震等[7]研究顯示，對(duì)359例CAD患者，依據(jù)LMCA病變依據(jù)部位分為近端病變、中段病變、末端病變，并以冠脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，MSCTCA診斷左主干末端病變靈敏度91.2%、特異性99.4%以及漏診率為6.1%。

3.2 MSCTCA在冠狀動(dòng)脈狹窄中的應(yīng)用

冠狀動(dòng)脈狹窄主要是指由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜下脂質(zhì)沉著并且冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)的冠狀動(dòng)脈血管狹窄阻塞，其多發(fā)生于老年人群，嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄可造成心肌梗死、腦血管危急病癥等，威脅患者生命安全。MSCT將冠狀動(dòng)脈狹窄分為6級(jí)：0級(jí)正常無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄1級(jí)狹窄＜25%，常表現(xiàn)為管腔不規(guī)則；2級(jí)：25%～50%稱輕度狹窄；3級(jí)：狹窄50%～75%稱中度狹窄；4級(jí)：＜99%，次全堵塞；5級(jí)：管腔完全閉塞，無(wú)血流通過(guò)。通常情況下只有＞50%才會(huì)出現(xiàn)明顯的血流變化是診斷CAD的重要依據(jù)。相關(guān)研究[8]顯示128層CT對(duì)冠狀動(dòng)脈輕度狹窄節(jié)段極易引起高估，即假陽(yáng)性率較高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低?？赡苁窃从谛穆矢淖儤O易使圖像產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影；鈣化斑塊能夠產(chǎn)生部分容積效應(yīng)，以此嚴(yán)重影響管腔狹窄顯示，進(jìn)而難以準(zhǔn)確判斷或高估；設(shè)置掃描參數(shù)不合理影響圖像的分析，例如對(duì)比劑用量、延遲時(shí)間、注射速率、心電門(mén)控參數(shù)與重建方式的選擇等。齊景紅等[9]研究顯示，其對(duì)80例疑似或確診CAD患者，給予128層CT冠狀動(dòng)脈造影檢查，依據(jù)圖像質(zhì)量對(duì)冠狀動(dòng)脈節(jié)段進(jìn)行分組，結(jié)果顯示，MSCTCA可有效、無(wú)創(chuàng)的診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

3.3 MSCTCA在心肌橋中的應(yīng)用

冠狀動(dòng)脈及其分支常走行于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，當(dāng)一段冠狀動(dòng)脈被心肌所包繞，此段心肌則為心肌橋，該段冠狀動(dòng)脈稱之為壁冠狀動(dòng)脈。心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的壓迫不僅會(huì)造成收縮期心肌血流顯著減少，且對(duì)舒張?jiān)纭⒅衅诘男募」嘧⒁矔?huì)造成影響[10]。MSCTCA可直觀顯示冠狀動(dòng)脈與心肌的空間解剖，可多平面、多角度觀察心肌橋，同時(shí)可清楚顯示心肌橋深度、長(zhǎng)度，同時(shí)還可顯示管壁與斑塊，對(duì)管壁直徑、冠狀動(dòng)脈的解剖關(guān)系進(jìn)行評(píng)估，以此為臨床診斷、治療提供有效的理論依據(jù)，且具有較高的檢出率，對(duì)心肌橋檢出率高于冠脈造影，且安全性高，操作簡(jiǎn)易，輻射劑量低，可視為心肌橋和壁冠狀動(dòng)脈診斷的首選檢查方法[11]。

4.小結(jié)

不足：對(duì)于患有心律失?；颊卟惶m宜冠脈CT檢查，MSCTCA需要控制患者的心率尤其是對(duì)心動(dòng)過(guò)速、房顫以及頻發(fā)室早等。MSCTCA對(duì)于鈣化病變敏感性高，特異性低。對(duì)于植入金屬支架的患者由于CT容積效應(yīng)的影響，對(duì)金屬偽影導(dǎo)致的血管狹窄和支架通暢程度判別會(huì)出現(xiàn)誤差，不如直接冠脈造影顯示清楚準(zhǔn)確。

優(yōu)勢(shì)：MSCTCA已成為非侵入性診斷CAD的最主要檢查方式，具有安全、有效、低輻射（相對(duì)于冠脈造影）可靠性高等優(yōu)點(diǎn)，能夠清晰顯示出冠狀動(dòng)脈形態(tài)與解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)對(duì)患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度可作出明確判斷。很好地確定斑塊的性質(zhì)，通過(guò)冠狀動(dòng)脈鈣化定量積分?jǐn)?shù)據(jù)分析，可靠地鑒別鈣化與非鈣化斑塊，指導(dǎo)CAD的危險(xiǎn)分級(jí)；可對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行任意角度的曲面重建，充分顯示病變的部位；此操作危險(xiǎn)性小，程序簡(jiǎn)單，費(fèi)用低；心肌橋血管通常情況顯示清晰，對(duì)旁路移植術(shù)后復(fù)查優(yōu)勢(shì)明顯隨著最新的256排CT與320排CT以及雙源CT、寶石CT等技術(shù)不斷完善，其密度、空間、時(shí)間分辨率也隨之明顯上升，并且可顯著減少屏氣時(shí)間、心率快等因素影響，能夠顯著減少偽影發(fā)生，依托強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步增加診斷準(zhǔn)確性，為臨床診斷、治療提供有效的理論依據(jù)。有理由相信多層螺旋CT冠脈成像技術(shù)有望成為臨床CAD篩查首選的影像學(xué)檢查方法。