崔紅霞 劉新平 孫秀翠 郭迎春(通信作者)

256600濱州市人民醫(yī)院血透室1，山東濱州

211500南通大學(xué)附屬南京江北醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2，江蘇南京

256600濱州市人民醫(yī)院護(hù)理部3，山東濱州

新型冠狀病毒肺炎疫情是全球持續(xù)關(guān)注的重大公共衛(wèi)生事件，當(dāng)前疫情防控形勢(shì)非常嚴(yán)峻，常態(tài)化、持久性防控工作已基本成型。尤其面對(duì)往返醫(yī)院的血透室流動(dòng)患者，如何將常態(tài)化防控工作落到實(shí)處，進(jìn)行精細(xì)化管理，值得我們梳理、總結(jié)、分享經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化疫情防控工作提供參考。

血透室流動(dòng)患者進(jìn)行精細(xì)化管理的必要性

我院為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，患者流量大，尤其是血透室患者，維持性血液透析不需要固定住院治療，病情決定透析不可中斷，每周2～4 次頻繁進(jìn)出醫(yī)院，在血透室治療集中，離開(kāi)時(shí)形成人員群體流動(dòng)態(tài)勢(shì)，離院后患者及家屬社交范圍不固定，就診往返乘車方式不唯一等因素，使預(yù)檢分診和疫情防控存在潛在的巨大風(fēng)險(xiǎn)。在疫情常態(tài)化防控期間有效、科學(xué)、精準(zhǔn)施策，做好血透患者疫情防控精細(xì)化管理勢(shì)在必行。精細(xì)化管理是近年來(lái)臨床常用的一種管理策略，是指運(yùn)用各種管理方式與手段，在管理過(guò)程中保持精心的工作態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)化、準(zhǔn)確化、細(xì)致化管理工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)[1-2]。目前精細(xì)化管理應(yīng)用于門(mén)診管理較多[3-5]，面對(duì)新型冠狀病毒及變異病株，每個(gè)地區(qū)和不同單位根據(jù)具體情況進(jìn)行了有針對(duì)性的常態(tài)化管理、思考及研究[2，6-8]。我院血透室針對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化防控提出了有針對(duì)性的精細(xì)化管理。

血透室疫情防控精細(xì)化管理策略

明確責(zé)任，增強(qiáng)聯(lián)防聯(lián)控：以2016年12月27日發(fā)布的《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》(WS/T511-2016)為依據(jù)，以疫情防控為中心，以醫(yī)院、血透室、家庭為切入點(diǎn)，基于人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)多維度，構(gòu)建面向血透室的新型冠狀病毒肺炎二維矩陣疫情防控模式，梳理各矩陣元素功能、職責(zé)，同步增強(qiáng)聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，全方位無(wú)遺漏落實(shí)感控規(guī)范。我院血透室成立疫情防控小組，全員參與，建章立制。明職責(zé)、定流程，建預(yù)案，定標(biāo)準(zhǔn)，建立血透室疫情防控指標(biāo)體系，明確責(zé)任，聯(lián)合門(mén)診部、保衛(wèi)科、總務(wù)科等部門(mén)做好聯(lián)防聯(lián)控，落實(shí)國(guó)家規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)院要求，從患者實(shí)際情況出發(fā)，在治療全過(guò)程做到閉環(huán)管理，嚴(yán)防嚴(yán)控。

工作人員管理：基于工作人員不同角色，針對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、技師、衛(wèi)生員進(jìn)行嚴(yán)格疫情防控工作培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)工作人員三個(gè)“1 托N”每日排查管理。首先，工作人員實(shí)現(xiàn)自身家庭“1 托N”疫情常態(tài)化上報(bào)管理，確保自身生活環(huán)境疫情安全；其次，將所有患者均分給所有護(hù)士，各護(hù)士作為“網(wǎng)格員”，對(duì)自己定向負(fù)責(zé)的患者實(shí)行“1 托N”精細(xì)化管理，除給予患者病情觀察、指導(dǎo)、治療、護(hù)理外，需將每日線上追蹤并登記患者行動(dòng)軌跡，是否存在高風(fēng)險(xiǎn)接觸，有無(wú)疑似新型冠狀病毒肺炎感染不適癥狀及體溫等信息上報(bào)；最后，各工作人員要實(shí)現(xiàn)自己在單位內(nèi)科室走動(dòng)的情況進(jìn)行“1托N”記錄管理。

患方人員管理：患者來(lái)院透析時(shí)做好新型冠狀病毒肺炎疫情排查登記和監(jiān)測(cè)，查驗(yàn)患者及陪同人員健康碼及新型冠狀病毒核酸檢測(cè)是否為14 d內(nèi)的陰性結(jié)果。透析過(guò)程中最少3 次測(cè)量體溫。透析結(jié)束離院后，患者除了配合血透工作人員實(shí)施“1 托N”精細(xì)化管理外，還必須做好離院后以自己為中心的家庭成員“1 托N”管理。整體家庭成員盡量減少外出，必須外出時(shí)避免乘坐公共交通工具，正確佩戴口罩，保持＞1 m 的安全社交距離，居家2 次/d 開(kāi)窗通風(fēng)、執(zhí)行正確的洗手方法、居家環(huán)境消毒、測(cè)量體溫，確保患者家庭成員實(shí)現(xiàn)體溫、疑似新型冠狀病毒感染不適的各項(xiàng)疫情指標(biāo)常態(tài)化上報(bào)管理?；颊邔?duì)于疫情防控知識(shí)的盲點(diǎn)，由各網(wǎng)格員護(hù)士通過(guò)評(píng)估，前瞻性、針對(duì)性、個(gè)體化宣教，幫扶機(jī)制等，實(shí)現(xiàn)對(duì)疫情防控知識(shí)的獲知和防護(hù)意識(shí)的提高。確?；颊咴谠簝?nèi)院外均處于工作人員安全管控范圍之內(nèi)。

嚴(yán)格常態(tài)化規(guī)范消毒：透析期間多設(shè)備持續(xù)空氣凈化，物體表面嚴(yán)格消毒，遵照新型冠狀病毒肺炎疫情防控指南，增加消毒頻次，必要時(shí)增加消毒液濃度。各批次患者之間嚴(yán)格清場(chǎng)管理，做好物體表面消毒的同時(shí)，開(kāi)窗通風(fēng)最少30 min。執(zhí)行精準(zhǔn)預(yù)約透析，避免人群聚集等待。各消毒器具使用后規(guī)范消毒，定點(diǎn)放置、目視管理。醫(yī)療廢物規(guī)范處理，日產(chǎn)日清，鵝頸式封口，交接雙方對(duì)醫(yī)療廢物數(shù)量及重量進(jìn)行登記并簽名，密封運(yùn)送，嚴(yán)格落實(shí)“物防”工作。

核酸檢測(cè)，應(yīng)檢盡檢；新冠疫苗接種，應(yīng)接盡接：工作人員2次/周、患者及家屬每2周1次，全面無(wú)遺漏進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，登記存檔。非新冠疫苗禁忌證者，全部接種新冠疫苗，提高機(jī)體對(duì)新型冠狀病毒肺炎的免疫力。

重視工作人員培訓(xùn)，不斷提升培訓(xùn)效果：面對(duì)大量疫情防控知識(shí)，逐一梳理，分門(mén)別類，條理清晰地進(jìn)行培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)。同時(shí)，針對(duì)不同工作人員角色，制定相應(yīng)培訓(xùn)計(jì)劃及方案，采取多樣化培訓(xùn)方式方法。醫(yī)生、護(hù)士、技師可采用文字、圖片、視頻等多種形式，通過(guò)騰訊會(huì)議或釘釘課堂等平臺(tái)進(jìn)行線上培訓(xùn)，也可全程規(guī)范佩戴口罩進(jìn)行安全會(huì)議距離的線下現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)。對(duì)于衛(wèi)生員，采取線下現(xiàn)場(chǎng)演示、圖片展示、視頻播放、一對(duì)一指導(dǎo)等方式進(jìn)行培訓(xùn)。所有培訓(xùn)定期評(píng)價(jià)效果，遵循PDCA程序確保培訓(xùn)效果實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

強(qiáng)化應(yīng)急預(yù)案演練，提升新型冠狀病毒肺炎發(fā)生的應(yīng)急處置能力：以應(yīng)急場(chǎng)景為軸線，以班次職責(zé)分工為切入點(diǎn)，制定不同場(chǎng)景下出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎疑似或確診病例的應(yīng)急預(yù)案演練腳本，所有科室成員分組對(duì)不同場(chǎng)景進(jìn)行演練，熟練掌握每一環(huán)節(jié)處置流程，全員提高應(yīng)急能力。

高效實(shí)施健康宣教，提高患方防疫依從性：基于蝴蝶效應(yīng)警示原理，提高患者對(duì)疫情防控的正確認(rèn)知。一人感染，周圍親人及其他密切接觸者均可能患病，被傳染人數(shù)可呈指數(shù)爆炸性增長(zhǎng)，將蝴蝶效應(yīng)式產(chǎn)生如身體健康受損、生活秩序打亂、治療場(chǎng)所封閉受限、甚至危及生命等一系列嚴(yán)重后果?；诨颊呱钴壽E，結(jié)合疫情防控要求，制定情景模擬式健康宣教內(nèi)容。提倡血透患者往返家庭與血透室的兩點(diǎn)一線活動(dòng)軌跡，在不同環(huán)節(jié)執(zhí)行不同疫情防控措施?；诨颊呒芭阃藛T不同文化水平與家庭背景，采取不同的宣教方式。將專業(yè)性強(qiáng)的疫情防控措施，轉(zhuǎn)化成通俗易懂語(yǔ)言，深入淺出將宣教信息傳遞給患者及陪同人員，最終實(shí)現(xiàn)講者愛(ài)講，聽(tīng)者愿聽(tīng)，聽(tīng)后掌握，重在依從的宣教目標(biāo)。

層級(jí)梯度監(jiān)管：依托網(wǎng)絡(luò)，建立“患者-責(zé)任護(hù)士-護(hù)士長(zhǎng)”三級(jí)血透疫情監(jiān)管體系，線上線下監(jiān)控血透患者及其家庭成員是否出現(xiàn)新型冠狀病毒感染癥狀。護(hù)士長(zhǎng)管控責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)分管患者，患者負(fù)責(zé)其共同居住者。逐一落實(shí)新型冠狀病毒感染控制措施并每日上報(bào)，層層把關(guān)。規(guī)范執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包括空氣細(xì)菌監(jiān)測(cè)、物體表面細(xì)菌監(jiān)測(cè)，醫(yī)務(wù)人員手部細(xì)菌監(jiān)測(cè)，透析液及透析用水細(xì)菌監(jiān)測(cè)等。同時(shí)，開(kāi)展血透室不同角色人員健康監(jiān)測(cè)，自疫情發(fā)生至今共完成監(jiān)測(cè)30 萬(wàn)余例次，確保異?；颊咴绨l(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處理。

血透室疫情防控精細(xì)化管理效果

實(shí)施血透室疫情防控精細(xì)化管理后形成了一系列有效防控體系，包括面向血透室的新型冠狀病毒肺炎二維矩陣疫情防控模式，形成了圖形結(jié)構(gòu)的多元1托N新型冠狀病毒肺炎疫情管理排查策略，針對(duì)患者生活軌跡制作的情境模擬式健康宣教內(nèi)容及方式，結(jié)合網(wǎng)格化管理形成責(zé)任護(hù)士幫扶機(jī)制，利用樹(shù)狀結(jié)構(gòu)形成三級(jí)疫情監(jiān)管體系，有效落實(shí)政府及院級(jí)疫情防控要求，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的多維度疫情防控管理。

2020年1月1日-2021年7月31日，使用中的含氯消毒劑濃度監(jiān)測(cè)492次，空氣、物體表面及醫(yī)務(wù)人員手等細(xì)菌監(jiān)測(cè)44次，透析液細(xì)菌監(jiān)測(cè)38次，透析用水細(xì)菌監(jiān)測(cè)19次，合格率均為100%。

血透室新型冠狀病毒疫情防控精細(xì)化管理線上線下共排查監(jiān)測(cè)385 000 余例次，其中排查出13 例發(fā)熱人員，3 例來(lái)自中風(fēng)險(xiǎn)疫情地區(qū)，實(shí)現(xiàn)零新冠可疑、確診病例進(jìn)入院區(qū)，零院內(nèi)交叉感染發(fā)生，新型冠狀病毒肺炎零發(fā)生，真正做到疫情防控和正常血透兩不誤。

通過(guò)血透室疫情防控的精細(xì)化管理，科室內(nèi)工作人員防控知識(shí)掌握率由85%提升到100%，患者防控知識(shí)知曉率由35%提升到100%，所有成員“1 托N”體溫及新型冠狀病毒肺炎疑似癥狀異常監(jiān)控管理落實(shí)率達(dá)100%，患者及家屬對(duì)我院血透室新型冠狀病毒肺炎疫情管控滿意度達(dá)100%。

結(jié) 語(yǔ)

新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化防控期間，血透室流動(dòng)患者有效的精細(xì)化管理具有非常重要的防疫作用，是預(yù)防院內(nèi)交叉感染最重要的一道防線，通過(guò)多部門(mén)聯(lián)防聯(lián)控，明確醫(yī)方、患方各自責(zé)任，線上線下、院內(nèi)院外，齊抓共管，形成有效的精細(xì)化監(jiān)控管理模式、策略、機(jī)制和體系。切實(shí)從血透患者的角度、心理出發(fā)，根據(jù)不同患者實(shí)際情況給予個(gè)體化幫扶指導(dǎo)，提高患者歸屬感、安全感、依從性，提高患者及家屬對(duì)疫情防控工作的滿意度，有效促進(jìn)疫情防控安全。