劉添華

510630廣州現(xiàn)代醫(yī)院腫瘤病區(qū)，廣東廣州

程序性死亡受體-1(PD-1)抑制劑是治療惡性腫瘤的常見藥物，隨著臨床以及藥物研發(fā)進展，該藥物在較多惡性腫瘤治療中均獲得理想效果。PD-1主要存在于T 細胞膜上，程序性死亡蛋白配體-1 表達于腫瘤細胞表面，兩者結合后可下調T 細胞活性或者殺滅T 細胞，中斷其免疫答應，最終達到治療惡性腫瘤的目的[1]。有臨床研究表明[2-3]，PD-1 抑制劑對于多種腫瘤細胞均有明顯的效果，但治療過程中患者容易出現(xiàn)免疫相關不良事件，加重患者治療負擔，甚至影響療效。而良好護理是提升治療效果以及降低并發(fā)癥發(fā)生率的重要方法，所以本研究分析PD-1 抑制劑治療消化道腫瘤中免疫相關不良事件的護理要點。

資料與方法

選取2019年11月-2020年11月接受PD-1抑制劑治療的消化道腫瘤患者66 例，其中男37 例，女29例；年齡31～81 歲，平均(54.26±12.26)歲；疾病類型：胃癌17例，食管癌8例，直腸癌6例，小腸癌6例，結腸癌9例，胰腺癌20例。

納入標準：①所有患者均經影像學以及細胞學等檢查確診為消化道腫瘤[4]；②疾病診斷處于Ⅲ期或者Ⅳ期已經錯過手術治療時間；③同意接受PD-1抑制劑治療；④在治療前接受血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標記物等檢查無異常。

排除標準：治療依從性差、中途退出研究者；精神異常等無法正常交流患者。

方法：⑴藥物治療：患者采取PD-1 抑制劑治療，可單純使用或者聯(lián)合化療藥物、靶向藥物治療，如信迪利單抗注射液(信達生物制藥有限公司，批準文號S20180016)，3 mg/kg，靜脈注射30～60 min，治療2～3 周為1 個療程。經治療后66 例患者中，出現(xiàn)發(fā)熱2例，乏力2例，皮膚瘙癢2例，肝臟毒性6例，間質性肺炎2 例。⑵護理方法：①心理護理：PD-1抑制劑在國內屬于比較新穎的藥物，目前在結腸癌以及胃癌等治療中具有較多報道，且獲得比較理想的臨床效果，但患者對于此藥物缺乏相應的了解，對于價格、療效、安全性等均存在較大疑惑。所以在使用藥物前應該開展健康教育，說明藥物的治療機制、效果、注意事項等，提升患者對于藥物以及疾病的認識度，緩解心理壓力，使患者以輕松心態(tài)接受治療。②用藥護理：藥物需保存在2～8℃冰箱中，并且輕拿輕放，不可搖晃。在配置過程中要嚴格遵循無菌操作要求，將PD-1抑制劑注入100 mL或者25 mL 0.9%氯化鈉注射液中，并且相應的步驟需要按照說明書進行。③輸液護理：對于外周給藥的患者，需要選擇直徑大、彈性好血管，并且避開關節(jié)以及靜脈瓣；輸注過程中調節(jié)好滴速，100 mL 藥物需要在30 min 內輸注完畢，250 mL 需要在60 min 內輸注完畢。輸注過程中要加強患者監(jiān)護，密切觀察是否存在滲血以及滲液等情況。④重要臟器護理：在治療時會對患者的肝、腎、肺等重要器官造成損傷，因此在臨床護理中需要加強對肝臟的監(jiān)測，定時檢查患者的肝功能，并控制飲食；對于腎臟，除了定期監(jiān)測外，還要定時定量飲水，如果出現(xiàn)嚴重損傷，則應進行藥物干預；對于肺部需要加強觀察呼吸以及缺氧情況，控制肺炎的發(fā)生。⑤基礎護理：做好病房的通風和衛(wèi)生環(huán)境護理，定期開窗通風透氣，并進行消毒處理，此外需要減少探視，避免細菌感染患者。鼓勵患者多飲水，飲水量保持在2 500～3 000 mL/d，以促進毒素和代謝產物的排除。及時更換床單，對于受壓部位可幫助患者按摩護理，避免壓瘡發(fā)生。根據(jù)患者的飲食習慣以及疾病情況制定個性化飲食護理方案，采取少食多餐的原則，清淡飲食，可適當給予患者保護胃黏膜藥物，避免胃部損傷。⑥藥物不良反應護理：a 發(fā)熱護理：發(fā)熱是PD-1 抑制劑治療常見的不良反應，屬于輸注不良反應，對于發(fā)熱患者，如果體溫不超過38.5℃可給予物理降溫，溫度過高患者需要采用藥物治療，并及時更換患者的病號服以及床單、被罩等。此外在患者接受治療前使用PD-1 專用濾孔的輸液器從而降低輸液反應引起的發(fā)熱，達到預防目的。b 乏力：乏力是PD-1 抑制劑治療常見癥狀，臨床報道其發(fā)生率為16%～37%[5]。在護理過程叮囑患者注意休息，并協(xié)助其消除焦慮以及抑郁心理，通過傾聽及解答患者疑問等消除負面情緒，指導患者聽抒情音樂，參加太極、廣場舞等適宜的社會活動。c 皮膚瘙癢：皮膚毒性可分為3 級，1 級患者可以不進行治療或者局部使用糖皮質激素以及口服止癢劑等；2 級患者可在改善后恢復免疫治療，如果連續(xù)12 周病情未改善需要停止免疫治療；3 級患者應暫停免疫治療，并請皮膚科醫(yī)生進行會診，根據(jù)情況進行相應治療。本研究2 例患者均處于1 級皮膚疾病，護理時根據(jù)患者皮膚狀況進行處理，使用康酸莫米松軟膏以及甘草酸膠囊等進行涂抹，叮囑患者不可抓撓，穿棉質衣物，及時修剪指甲。d.肝臟毒性：肝臟毒性分為4 級，1 級患者無癥狀，持續(xù)監(jiān)測肝功能無異常后可繼續(xù)進行治療；2 級[2.5×ULN＜丙氨酸氨基轉移酶(ALT)或天門冬氨酸氨轉移酶(AST)≤5×ULN；1.5×ULN 總膽紅素≤3×ULN]需要暫停PD-1治療，并口服潑尼松等激素，并且每日監(jiān)測患者LFT；3～4 級ALT 或AST＞5×ULN，總膽紅素＞3×ULN)需要立即停止PD-1 治療，給予甲強龍靜脈滴注或等量激素治療，每日監(jiān)測LFT。臨床研究顯示，患者接受PD-1抑制劑治療后5%～10%患者會出現(xiàn)肝炎[6]，本研究肝臟毒性患者6例，其中肝炎4例，肝損傷2 例，經檢查患者均處于2 級。在治療過程中需要注意患者肝功能指標水平，叮囑患者戒煙、戒酒。如果肝損傷嚴重可使用皮質類固醇激素進行治療，并每周復查肝功能，叮囑患者多食用高蛋白以及高纖維素食物。e.免疫相關性肺炎：可分為輕度、中度以及重度，輕度可采取口服強的松等治療；中度需要停止PD-1 治療，并給予口服或靜脈注射激素治療；重度患者首先停止PD-1，嚴重者需要永久停止采用此方法治療，并行支氣管鏡檢查，請呼吸科醫(yī)生會診，以除外肺部感染和惡性腫瘤肺轉移可能，需要持續(xù)應用大劑量皮質激素等干預。本研究間質性肺炎2 例，該情況可使患者免疫力低下，容易出現(xiàn)消化功能紊亂等，所以需要注重營養(yǎng)攝入，保證機體營養(yǎng)及病房環(huán)境衛(wèi)生，及時消毒，控制室溫在18～22℃，保證房間通風透氣。

觀察指標：觀察不良反應患者經過護理干預后的效果，使用醫(yī)院自制護理滿意度調查問卷評價護理滿意度情況，總分為100分，≥90分為滿意，≥80分為基本滿意，＜80分為不滿意。總滿意率=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計學處理：相應數(shù)據(jù)納入Excel中，采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析，計量以及計數(shù)資料分別采用(±s)和[n(%)]表示，行t檢驗以及χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

14 例患者出現(xiàn)不良反應，給予相應護理干預后，癥狀明顯緩解，順利出院。2例發(fā)熱患者溫度分別恢復為36.3℃及36.5℃。2 例乏力患者癥狀緩解，精神狀態(tài)良好。2 例皮膚瘙癢患者癥狀減輕。6 例肝臟毒性患者治療前ALT 為(52.3±13.0)U/L，治療后降低為(20.0±7.5)U/L，差異具有統(tǒng)計學意義(t=19.509，P＜0.001)。2例間質性肺炎患者治療前PaO2為(53.7±13.5)mmHg，治療后為(69.3±13.9)mmHg，差異有統(tǒng)計 學 意 義(t=10.001，P＜0.001)；PaCO2治 療 前 為(46.3±9.5)mmHg，治療后為(32.3±10.0)mmHg，差異具有統(tǒng)計學意義(t=9.926，P＜0.001)，提示患者肺功能明顯改善。

14 例出現(xiàn)不良反應患者進行護理滿意度調查分析，其中滿意9例(64.3%)，基本滿意4例(28.6%)，不滿意1例(7.1%)，總滿意度為92.9%(13/14)。

討 論

在腫瘤的治療中采用PD-1 免疫抑制劑可獲得比較理想的效果，PD-1 免疫抑制劑可對多種癌癥發(fā)揮效果，但也容易引起相應的不良反應，所以需要及時采取相應的干預措施。

T 細胞中表達的PD-1 受體與其配體PD-L1 和PD-L2 結合，可以抑制T 細胞增殖和細胞因子生成。部分腫瘤細胞的PD-1配體上調，通過該通路信號傳導可以抑制激活的T 細胞對腫瘤的免疫監(jiān)視。PD-1抑制劑在消化道腫瘤治療中具有比較理想的效果，但該治療方法治療過程中易出現(xiàn)不良事件，加重患者治療負擔，影響治療效果，因此需要做好護理干預，減少不良反應給患者帶來的影響。

本研究中患者采取PD-1 治療后，出現(xiàn)了發(fā)熱、乏力、皮膚瘙癢、肝臟毒性、間質性肺炎等不良反應，分別采取綜合性護理和針對性護理干預。綜合護理通過心理護理以及健康教育提升患者對于藥物的認識度，并注意后續(xù)治療可出現(xiàn)的不良情況，做好相應心理準備，當不良事件出現(xiàn)時避免驚慌失措等；在配藥以及用藥過程中嚴格按照說明書進行。針對性護理干預，如對發(fā)熱患者使用物理降溫以及藥物治療，出現(xiàn)乏力時叮囑患者注意休息，并在允許情況下開展相應運動，進一步提升機體抵抗力；間質性肺炎患者補充水電解質。14 例出現(xiàn)不良反應患者，給予相應護理干預后，癥狀明顯緩解，順利出院。說明該護理方式效果顯著，且患者認可度高。

消化系統(tǒng)惡性腫瘤是常見的一種高發(fā)性腫瘤，具有較高死亡率。臨床對于消化道惡性腫瘤常采用手術、放化療以及分子靶向藥物治療，雖然可以取得一定的效果，延長患者生存時間，改善生存質量，但是在治療過程中仍然有較高的轉移率和復發(fā)率，患者生存質量較差。而PD-1 是一種細胞表面共抑制受體，在致癌過程中誘導免疫抑制并促進腫瘤細胞逃離細胞毒性T細胞的免疫應答。PD-1是免疫球蛋白超級家族一員，相對分子量約為55 000，其成熟形式含有268個氨基酸。PD-1 抑制是一種新型的腫瘤治療藥物，PD-1可以靶向抑制PD-1抑制信號通路，誘導MHC與T淋巴細胞上的TCR重新結合，激活T淋巴細胞抗腫瘤免疫答應，從而達到抑制腫瘤細胞生長的目的[7]。但是在PD-1 抑制治療的過程中也會產生免疫不良事件，包括乏力、發(fā)熱、皮疹以及肝臟毒性等，所以臨床治療中需要注意相關免疫不良事件，并給予相應的干預。如通過心理干預緩解患者不良情緒，從而降低藥物不良反應給患者帶來的不確定感；給予患者適當?shù)倪\動干預；指導患者多傾聽舒緩音樂并參加社會運動，通過以上形式緩解疲勞、乏力等情況，減輕患者負擔。

綜上所述，PD-1 抑制劑治療消化道腫瘤過程中易出現(xiàn)發(fā)熱等不良反應，需要加強心理以及對癥護理，減輕患者負擔。