王紅敏，諶向忠

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬新華醫(yī)院 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015)

0 引言

支氣管哮喘(bronchial asthma)簡稱哮喘，是一種氣道慢性炎癥性疾病，以喘息、氣促、胸悶、咳嗽等為主要癥狀，病程長且易反復(fù)發(fā)作。其發(fā)生與多種炎癥細胞、炎癥介質(zhì)和細胞因子等密切相關(guān)，西醫(yī)治療主要以藥物治療為主，常采用抗膽堿能藥物、皮質(zhì)類固醇、H1-抗組胺和抗白三烯等藥物，多為對癥治療，且長期使用有較多副作用。近年來，中醫(yī)治療哮喘方法眾多，其中，補益脾胃元氣法在哮喘緩解期的應(yīng)用頗廣，療效甚佳。哮喘屬于中醫(yī)學(xué)中“哮病”范疇，中醫(yī)學(xué)認為宿痰是哮喘發(fā)作的關(guān)鍵病理因素，而痰與脾胃元氣密切相關(guān)，補益脾胃元氣，既可以推動氣的運行和脾的運化功能，對哮病中的宿痰起到明顯的治療作用，同時也可增強機體抗邪能力，控制哮喘的發(fā)作。中醫(yī)補益脾胃元氣的手段有口服中藥湯劑、穴位貼敷、艾灸、推拿等。其中補益脾胃元氣方劑以參苓白術(shù)散、補中益氣湯為代表。

1 脾胃元氣虛損與支氣管哮喘發(fā)病

李東垣在《脾胃論》中提出：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”也提出“內(nèi)傷脾胃，百病從生”的觀點。他尤為強調(diào)脾胃元氣，認為“病從脾胃所生，養(yǎng)生當(dāng)實元氣”，脾胃乃一身之根本，脾胃之氣虛弱，生化無權(quán)，必然導(dǎo)致元氣虛損，百病由生。修宗昌等[1]認為脾虛時機體免疫系統(tǒng)功能低下，表現(xiàn)為免疫器官萎縮、功能細胞減少等改變，所以容易導(dǎo)致疾病的發(fā)生。《金匱要略》指出：“膈上病痰，滿喘咳吐，……其人振振身劇，必有伏飲。”將哮喘歸屬于痰飲病中的“伏飲”證。朱丹溪也指出哮喘病理因素主為痰。總之，哮病乃宿痰伏肺，而后因外感、飲食、情志、勞倦等引而觸發(fā)，致痰壅氣道，肺氣上逆，氣道攣急所致?！蹲C治匯補》曰：“脾為生痰之源，肺為儲痰之品?！比羝⑽冈獨馓摀p，則氣的運行受阻，脾胃運化水濕功能失調(diào)，水濕停聚生痰，痰伏體內(nèi)，故生宿痰，致使哮病發(fā)生。補益脾胃元氣可以推動氣的運行及脾的運化功能，脾胃健運，脾氣得以升轉(zhuǎn)，一方面運化痰濕，另一方面可使痰濕內(nèi)生無源，從而祛除宿痰?！杜R證指南醫(yī)案·哮》指出：“久發(fā)中虛，又必補益中氣”；《丹溪心法》指出： “哮證…未發(fā)則以扶正為要”，且在哮病治療過程中重視“急則治標(biāo)，緩者治本”，故哮喘緩解期尤其需要補益元氣。中醫(yī)認為，支氣管哮喘緩解期以正虛為主，其中肺脾氣虛證尤為多見。姚曉榮[2]分析了152 例小兒支氣管哮喘臨床緩解期中醫(yī)證候?qū)W特點，發(fā)現(xiàn)在哮喘緩解期，肺脾氣虛證為最多見的中醫(yī)證型。狄冠麟等[3]研究顯示肺脾氣虛證占哮喘緩解期證型的40.0%。這些都表明在哮喘緩解期應(yīng)注重補益脾肺。補脾治肺病，體現(xiàn)了祖國醫(yī)學(xué)中“培土生金”之義，補益脾胃元氣，可以健運脾胃，祛除痰飲，使肺氣調(diào)和，達到標(biāo)本同治的目的。

2 作用機制

哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病，目前對哮喘的氣道炎癥機制有Th1/Th2失衡和Th17/Treg 失衡兩種認識。高陽等[4]研究發(fā)現(xiàn)支氣管哮喘患者外周血Th1、Th2與Th17細胞表達水平失衡，導(dǎo)致γ 干擾素(IFN-γ)、白細胞介素4(IL-4)、白細胞介素17(IL-17)異常分泌，這些炎性改變與支氣管哮喘發(fā)病相關(guān)。哮喘長期反復(fù)發(fā)作，可以造成氣道重構(gòu)。而目前有研究[5]發(fā)現(xiàn)中醫(yī)補益脾胃元氣法治療可以改善氣道重組和氣道炎癥反應(yīng)。

2.1 減輕炎性反應(yīng)

歐陽學(xué)認等[6,7]研究發(fā)現(xiàn)，參苓白術(shù)散可以顯著降低大鼠肺泡灌洗液(BALF)中炎癥細胞計數(shù)和IL-17水平，升高IL-10、TGF-β1水平，減輕大鼠肺組織支氣管管腔增厚程度和周圍炎癥細胞的浸潤程度，提示參苓白術(shù)散能改善哮喘模型大鼠的氣道炎癥。還有研究[8,9]用異功散治療支氣管哮喘模型幼鼠，發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用異功散，可以升高BALF中IL-10的含量，改善哮喘模型幼鼠的氣道炎癥。李斌等[10]用穴位注射法和穴位貼敷法治療哮喘緩解期患者，結(jié)果表明穴位療法可明顯降低患者ECP、IL-5、IL-10炎癥因子含量水平，降低氣道炎癥。陳丹[11]用穴位貼敷聯(lián)合耳穴壓豆治療支氣管哮喘緩解期兒患兒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清IL-5水平明顯，IL-10水平升高，表明穴位貼敷聯(lián)合耳穴壓豆治療改善患兒炎癥狀態(tài)。田福玲等[12]研究發(fā)現(xiàn)通過傳統(tǒng)的推拿手法治療哮喘緩解期患兒可以改善患者炎癥因子、炎性細胞的表達。

2.2 抑制氣道重塑

張文斌等[13]研究發(fā)現(xiàn)，健脾益肺湯能明顯抑制OVA致敏大鼠NF-κB及其磷酸化(p-NF-κB)水平，同時也降低BALF中IL-4、IL-6和IL-13水平，增加IFN-γ的表達，降低大鼠氣管壁及平滑肌的厚度，提示健脾益肺湯能抑制哮喘模型大鼠氣道重塑和氣道炎癥。TGF-β1是影響氣道重塑的重要細胞因子，駱志均等[14]研究發(fā)現(xiàn)補中益氣湯加味可以降低慢阻肺大鼠血清和肺組織TGF-β1水平，表明補中益氣湯可以抑制慢性阻塞性肺疾病大鼠的氣道重塑。

2.3 調(diào)節(jié)免疫功能

IL-2 主要由活化的T淋巴細胞產(chǎn)生，是體內(nèi)的免疫促進因子，是反映體內(nèi)免疫功能狀態(tài)的重要指標(biāo)之一。高秀蘭等[15]研究發(fā)現(xiàn)脾虛模型大鼠的外周血中IL-2 偏低，而將不同健脾方分別應(yīng)用于脾虛模型大鼠兩周后，IL-2水平均升高，表明模型大鼠出現(xiàn)脾虛時會使免疫功能下降，健脾則可調(diào)節(jié)機體免疫功能。劉智慧等[16]運用健脾方灌喂雛雞，發(fā)現(xiàn)雛雞應(yīng)用健脾方后，血清中IgA、IgG、IgM的水平均顯著升高，表明健脾方可以提高雛雞的免疫功能。梁一彪等[17,18]建立大鼠氣虛發(fā)熱模型，發(fā)現(xiàn)補中益氣湯應(yīng)用于氣虛發(fā)熱大鼠后，體溫明顯下降，CD4+、CD4+/CD8+及 IgM、IgG 水平均顯著升高，提示補中益氣湯能提高氣虛發(fā)熱模型大鼠的免疫能力。IgG、IgA 及 IgM 是機體體液免疫的重要組成部分，其中IgA 及 IgG對患兒呼吸道黏膜具有保護作用。王永杰等[19]建立肺脾氣虛反復(fù)呼吸道感染(RRTI)模型大鼠，發(fā)現(xiàn)不同劑量參苓白術(shù)散干預(yù)后均可以顯著升高RRTI模型大鼠血清IgA、IgG和支氣管肺泡sIgA水平，其中高劑量參苓白術(shù)散還可增加IgM水平，提示參苓白術(shù)散能提高肺脾氣虛反復(fù)呼吸道感染大鼠模型的免疫功能。王媛[20]研究發(fā)現(xiàn)用補中益氣湯聯(lián)合西藥治療支氣管哮喘患兒可以顯著提高患兒IgA、IgG、IgM 免疫球蛋白水平，也提示補中益氣湯聯(lián)合西醫(yī)治療能明顯改善患者免疫功能。

3 臨床應(yīng)用

3.1 中醫(yī)內(nèi)治法

華文山等[21]運用補中益氣湯聯(lián)合西藥舒利迭治療哮喘緩解期患者，發(fā)現(xiàn)治療組在改善肺功能、減輕哮喘癥狀、治療總有效率、降低嗜酸性粒細胞(EOS)數(shù)目及減輕炎癥反應(yīng)各方面均優(yōu)于對照組，提示補中益氣湯治療哮喘緩解期療效顯著。蘭進長[22]采用補中益氣湯聯(lián)合布地奈德吸入治療支氣管哮喘患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后觀察組比對比組患者的肺部濕啰音消失時間[(4.23±1.05)天VS(7.12±1.38)天]、咳嗽及氣喘癥狀消失時間[(5.23±1.18)天VS(8.23±1.08)天]明顯縮短，且總效率為91.11%VS77.78%，觀察組顯著高于對比組，表明補中益氣湯加減聯(lián)合西藥治療對哮喘患者的臨床癥狀改善效果顯著。楊曉紅[23]應(yīng)用參苓白術(shù)散湯劑聯(lián)合沙美特羅普卡松吸入治療哮喘緩解期患兒，結(jié)果顯示治療組、對照組總有效率是94.1% VS 84.6%，且觀察組減少哮喘發(fā)作次數(shù)和哮喘發(fā)作持續(xù)時間、降低呼吸道感染發(fā)生率及改善中醫(yī)癥狀各方面也均優(yōu)于對照組。陳珊等[24]應(yīng)用利肺片聯(lián)合參苓白術(shù)顆粒治療支氣管緩解期患兒，也發(fā)現(xiàn)治療組總有效率、臨床控制率、癥狀改善情況各方面都顯著優(yōu)于對照組，表明參苓白術(shù)顆粒聯(lián)合利肺片治療支氣管哮喘緩解期患兒有很好的臨床療效。靳淑紅等[25]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用參苓白術(shù)散治療肺脾氣虛型哮喘緩解期患兒，能明顯緩解患兒癥狀，減少哮喘發(fā)作頻率及哮喘發(fā)作持續(xù)時間。許美[26]臨床運用健脾益肺湯聯(lián)合西藥治療小兒哮喘緩解期，治療3個月后，發(fā)現(xiàn)觀察組在控制哮喘發(fā)作次數(shù)、改善癥狀積分方面都優(yōu)于對照組，治療組治療后的兩項肺功能指標(biāo)(FEV1:155.57±58.36、PEF%:93.75±11.63)均高于對照組的(13.50±50.8、88.59±11.4)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明在兒童哮喘緩解期常規(guī)西藥聯(lián)合健脾益肺湯效果更佳，可減少患兒哮喘反復(fù)發(fā)作。樓蘭芳等[27]自擬健脾益肺湯治療哮喘緩解期患兒，治療組在給予匹多莫德口服液和順爾寧片基礎(chǔ)上加健脾益肺湯，治療3個月后，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率(88.89%VS71.43%)，顯著高于對照組，同時在控制哮喘發(fā)作次數(shù)和改善癥狀、肺功能各方面也均優(yōu)于對照組。

3.2 中醫(yī)外治法

鄭妙瑜等[28]根據(jù)“冬病夏治”的中醫(yī)治未病理論治療哮喘緩解期患者，選擇三伏天給予體表特定穴位外敷，對照組予以常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在西醫(yī)組基礎(chǔ)上予以穴位(天突、膻中、大椎、定喘及肺俞、膈俞、腎俞)外敷進行治療，結(jié)果顯示觀察組臨床總有效率、療效都明顯高于對照組。胡莎[29]對74例哮喘緩解期患兒進行臨床觀察，觀察組和對照組各37例，觀察組給予穴位外敷(至陽、足三里、天突等和大椎、腎俞、膻中等兩組穴位)交替進行調(diào)理，對照組予以常規(guī)西醫(yī)治療，結(jié)果顯示中藥穴位貼敷療法可以明顯提高療效，改善肺功能。陳少玲等[30]通過艾灸肺俞(雙)、膏肓(雙)、腎俞(雙)、命門穴位扶正益氣固本治療哮喘緩解期患兒，對照組使用西醫(yī)治療，治療組在予以西醫(yī)治療基礎(chǔ)上另艾條灸，經(jīng)治療2個月后，發(fā)現(xiàn)治療組肺功能改善、控制哮喘發(fā)作次數(shù)及減少上呼吸道感染次數(shù)均優(yōu)于對照組。楊翠平[31]運用劉氏小兒推拿手法治療哮喘緩解期小兒，對照組予以常規(guī)霧化吸入，治療組在對照組基礎(chǔ)上予以劉氏小兒推拿治療，劉氏小兒推拿法以補益肺脾、固腎納氣為原則，運用獨特“推五經(jīng)”手法，按揉中脘、足三里、脾俞、腎俞等穴位，有兼癥者揉相應(yīng)治療穴位，治療八周后結(jié)果顯示治療組的總有效率為93.3%，顯著高于對照組的70%，表明劉氏推拿手法聯(lián)合藥物治療小兒哮喘緩解期具有很好的療效。

4 總結(jié)

脾胃元氣虧虛與哮喘發(fā)病密切聯(lián)系，許多有補益脾胃元氣功用的方藥、針刺、艾灸療法都可以用于治療哮喘，通過減少炎性反應(yīng)，抑制氣道重塑，增強機體免疫，從而緩解哮喘患者癥狀，減少哮喘發(fā)作次數(shù)，改善肺功能，提高患者生活質(zhì)量。但是目前多為中藥、針刺、艾灸聯(lián)合西藥聯(lián)合應(yīng)用治療哮喘緩解期患者，未來我們需要進行更多單純中醫(yī)治療哮喘的研究，如單用補益脾胃中藥、穴位貼附法或針刺療法，比較其與西藥治療的療效，同時我們也注意到補益脾胃元氣方藥臨證加減方式眾多，中醫(yī)穴位選擇廣泛、個人針刺手法力度不同，這些很難有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，難以系統(tǒng)化規(guī)范化；而且對于中醫(yī)治療哮喘的具體機制，目前研究不夠透徹，實驗研究較不多，未來，我們不單要著手于單味中藥、中藥提取物、中藥單體的研究，更要探求中醫(yī)復(fù)方、針灸治療等各方面治療的作用機制。并且我們還需要進一步優(yōu)化哮喘小鼠模型，使實驗研究更為可靠。同樣，我們也需要進行多中心、大樣本的臨床研究觀察，探索更佳的可用于治療哮喘患者的中醫(yī)方案，更好地防治哮喘，緩解哮喘癥狀、減少哮喘發(fā)作次數(shù)。