田 娟，何 嵐，李小剛

(1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，陜西 西安 710061，tianjuan_swan@126.com；2 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部，陜西 西安 710061)

2012年11月中共十八大明確提出“人類命運共同體”的概念。2013年3月，習(xí)近平總書記在莫斯科國際關(guān)系學(xué)院發(fā)表演講，第一次向世界傳遞出對人類社會走向的研判:“這個世界，各國相互聯(lián)系、相互依存的程度空前加深，人類生活在同一個地球村里，生活在歷史和現(xiàn)實交匯的同一個時空里，越來越成為你中有我、我中有你的命運共同體?！盵1]2021年5月21日，習(xí)近平總書記在全球健康峰會發(fā)表題為《攜手共建人類衛(wèi)生健康共同體》的重要講話。構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體是構(gòu)建人類命運共同體的重要內(nèi)容和實踐延伸，特別是在新冠肺炎疫情席卷全球，人類健康面臨巨大威脅的情況下，為了共同守護(hù)人類健康美好未來，共建美好地球家園，必須快速構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體。醫(yī)生和患者是構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體的直接參與者，近年來，我國學(xué)者提出了醫(yī)患共同體的概念[2-6]。醫(yī)患共同體概念闡明了醫(yī)生和患者關(guān)系的本質(zhì)，兩者不是彼此獨立存在，而是以敬畏生命、相互尊重、平等互信、緊密合作為前提，以戰(zhàn)勝疾病為共同目標(biāo)的命運共同體。援外醫(yī)療在維護(hù)全球衛(wèi)生安全中扮演著越來越重要的角色，是構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體的重要途徑。本文分析了在援外醫(yī)療工作中構(gòu)建醫(yī)患共同體的意義，并以中國(陜西)第八批援馬拉維醫(yī)療隊面臨的困難及解決方法為例，介紹了援外醫(yī)療工作中構(gòu)建醫(yī)患共同體的實踐方法，為今后的援外醫(yī)療工作順利開展提供理論和實踐依據(jù)。

1 援外醫(yī)療工作中構(gòu)建醫(yī)患共同體的意義

我國的援外醫(yī)療工作意義重大，體現(xiàn)了我國的人道主義援助，是我國發(fā)展對外友好關(guān)系的重要一環(huán)，是構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體的重要途徑。援外醫(yī)療在維護(hù)全球衛(wèi)生安全中扮演著越來越重要的角色，也為中國的發(fā)展?fàn)I造了良好的國際環(huán)境。對非洲的醫(yī)療援助是我國歷時最長、涉及國家最多、成效最為顯著的對外援助內(nèi)容之一，對推動中非關(guān)系良好發(fā)展起到了十分重要的作用[7]。援外醫(yī)生的光榮使命在于，不僅要治療疾病，而且要提高當(dāng)?shù)厝罕娊】狄庾R和預(yù)防疾病的意識，降低常見病、多發(fā)病的發(fā)病率和死亡率，逐步改善受援國醫(yī)療衛(wèi)生條件，降低因病致貧的概率，提高當(dāng)?shù)厝嗣窠】邓?，為?gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體、人類命運共同體作出貢獻(xiàn)。援外醫(yī)生與當(dāng)?shù)鼗颊咔楦泄餐ā⑾嗷プ鹬?、平等互信、真誠合作，構(gòu)建以戰(zhàn)勝疾病為共同目標(biāo)的命運共同體[5]，是提高受援國人民健康水平的重要內(nèi)容。援外醫(yī)療工作中，醫(yī)患雙方因其各自的特殊性，使得醫(yī)患關(guān)系不同于普通的醫(yī)患關(guān)系。因受援國醫(yī)療條件有限，援外醫(yī)生的技術(shù)得不到充分發(fā)揮；因文化、語言不同，對醫(yī)生提出了更高的與患者溝通交流并給予人文關(guān)懷的要求。更特殊的是患者方面，因經(jīng)濟(jì)條件差、受教育程度較低，對疾病認(rèn)知程度較低，醫(yī)療參與度較差；且文化信仰、價值理念不同，需要醫(yī)生更多的理解及共情能力；加之語言不同，與醫(yī)生不能直接交流，這些都使得援外醫(yī)療工作中的醫(yī)患溝通更加具有挑戰(zhàn)性。因此，援外醫(yī)生需要通過增強(qiáng)使命感、加強(qiáng)人文關(guān)懷、因地制宜開展工作、建立良好溝通等方式構(gòu)建醫(yī)患共同體，結(jié)合非洲社會和醫(yī)患關(guān)系實際，從醫(yī)患雙方敬畏生命、生命至上的理念出發(fā)，通過與患者真誠合作，才能達(dá)到順利完成各項診療工作、改善當(dāng)?shù)厝嗣窠】档哪康?，從而為?gòu)建人類命運共同體作出積極貢獻(xiàn)。

2 援外醫(yī)療工作中構(gòu)建醫(yī)患共同體面臨的困境

2.1 受援國經(jīng)濟(jì)落后

目前我國已向71個國家派出了援外醫(yī)療隊，這些國家經(jīng)濟(jì)普遍落后。筆者執(zhí)行援外醫(yī)療任務(wù)的馬拉維共和國是世界上最不發(fā)達(dá)的國家之一，2020年人均國內(nèi)生產(chǎn)總值僅625美元，位列全球倒數(shù)第4位。經(jīng)濟(jì)落后導(dǎo)致醫(yī)療條件落后：①醫(yī)院缺乏基本的儀器和設(shè)備，很多必要的檢驗、檢查項目無法開展，醫(yī)生無法得到足夠的客觀數(shù)據(jù)來全面、準(zhǔn)確地掌握患者情況，往往只能根據(jù)患者癥狀和體征來作出經(jīng)驗性診斷。②醫(yī)院藥物短缺，有時連抗生素、降糖藥、降壓藥等基礎(chǔ)藥物都得不到保障，醫(yī)生經(jīng)常無藥可用，無法給予患者及時有效的治療，患者經(jīng)常面臨因藥物斷供而被迫中斷治療的情況。③新的醫(yī)療技術(shù)受條件限制難以開展，嚴(yán)重制約援外醫(yī)生醫(yī)療水平的發(fā)揮，無法給予當(dāng)?shù)鼗颊咦罴阎委煼桨?。④?dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員缺乏且受教育程度不高。馬拉維醫(yī)務(wù)人員，每萬人醫(yī)生數(shù)量僅0.2名，全國僅一所醫(yī)學(xué)院可以培養(yǎng)醫(yī)生，建立至今僅培養(yǎng)了幾百名醫(yī)生，且大部分醫(yī)生僅接受了三年醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)務(wù)人員匱乏加之水平不高，嚴(yán)重制約了整體醫(yī)療水平的發(fā)展。

2.2 受援國公共衛(wèi)生條件較差

馬拉維共和國公共衛(wèi)生服務(wù)體系尚不健全，疾病預(yù)防控制體系薄弱，國家疾病防治負(fù)擔(dān)重。①傳染病防控體系建設(shè)落后。在馬拉維，瘧疾、艾滋病、結(jié)核、乙肝等傳染病高發(fā)，但傳染病防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)落后，無法對全國的傳染病患者進(jìn)行系統(tǒng)性管理，患者確診后是否堅持治療僅憑個人意愿；對傳染病知識的宣傳和教育不到位，比如國民沒有接受足夠的關(guān)于艾滋病預(yù)防的宣教，很多人不知道如何預(yù)防和避免艾滋病的傳染。②慢性病預(yù)防控制體系欠缺。馬拉維2型糖尿病、高血壓、哮喘、精神疾病患者眾多，但疾病的一級預(yù)防、二級預(yù)防均沒有得到有效開展，也沒有建立健康檔案等對慢病患者進(jìn)行系統(tǒng)性管理。③婦幼衛(wèi)生建設(shè)不足。孕前、產(chǎn)前檢查覆蓋面窄，優(yōu)生優(yōu)育措施缺乏，新生兒出生缺陷發(fā)生率高。沒有對艾滋病、乙肝等可以通過母嬰垂直傳播的疾病進(jìn)行母嬰阻斷的宣教和措施，很多嬰兒出生時即攜帶病毒，最終發(fā)展為疾病狀態(tài)，給社會造成了很大的疾病負(fù)擔(dān)。

受援國患者衛(wèi)生健康意識差。在馬拉維國民收入水平極低，人均工資僅50 000馬拉維克瓦查/月(相當(dāng)于人民幣333元/月)，很多人處于失業(yè)狀態(tài)，難以解決溫飽問題，更無力顧及自身健康狀況。由于缺乏基本的衛(wèi)生健康知識，很多患者將小病拖成大病，來醫(yī)院就診時已經(jīng)是疾病終末期或合并有嚴(yán)重的并發(fā)癥，治療難度極大。糖尿病、高血壓在馬拉維發(fā)病率很高，很多患者在醫(yī)院獲得治療方案，回家后因各種原因不能堅持服藥，再加上沒有監(jiān)測血糖和血壓的條件，疾病往往得不到有效控制，最終導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。很多孕婦在懷孕期間不進(jìn)行定期產(chǎn)檢，導(dǎo)致新生兒出生缺陷率高，新生兒及嬰幼兒死亡率高。由于知識缺乏，瘧疾、艾滋病、結(jié)核、病毒性肝炎等傳染性疾病得不到有效預(yù)防和控制，發(fā)病率居高不下。

在非洲，最常見的疾病仍為傳染性疾病，如艾滋病、瘧疾、結(jié)核是馬拉維最常見的疾病，艾滋病的發(fā)病率高達(dá)14.2%，位于全世界第8位，15～49歲人群中約有23%的人攜帶艾滋病毒。在醫(yī)院里，攜帶艾滋病毒的患者有50%左右。以上情況增加了援外醫(yī)生的工作風(fēng)險，而且給援外醫(yī)生造成了巨大心理壓力。援外醫(yī)生需要克服畏懼心理，并且要時刻做好自身防護(hù)。外科醫(yī)生幾乎每天都要給艾滋病毒攜帶者做手術(shù)，盡管防護(hù)措施嚴(yán)格到位，手術(shù)過程中仍有被患者血液和體液污染過的刀片、針頭等銳器刺破皮膚的風(fēng)險。由于馬拉維衛(wèi)生狀況差,加之氣候干季炎熱、雨季潮濕，容易滋生蚊蟲，瘧疾、傷寒、登革熱等疾病多發(fā)且傳染性強(qiáng)，援外醫(yī)生感染瘧疾的情況時有發(fā)生，對感染者自身和其他隊員的身心健康都會造成不利影響，甚至影響整體援外醫(yī)療工作的開展。

2.3 語言文化障礙

語言交流障礙是援外醫(yī)療工作中經(jīng)常遇到的問題。馬拉維的官方語言是英語，受過高等教育的當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員都會講英語，但由于國民受教育程度低，成人識字率僅為62%，絕大部分患者僅會說當(dāng)?shù)氐钠嫫嫱哒Z，無法進(jìn)行英語交流。嚴(yán)重的語言障礙使得中國援外醫(yī)生和當(dāng)?shù)鼗颊咧g沒有辦法直接交流，需依靠當(dāng)?shù)蒯t(yī)生作翻譯，這種間接的溝通方式影響了援外醫(yī)生和當(dāng)?shù)鼗颊咧g的情感共通和互信。一些援外醫(yī)生的英語水平在初期沒有達(dá)到與當(dāng)?shù)蒯t(yī)生無障礙交流的程度，在獲取病史、病情分析、診斷和制定治療方案的過程中，不能及時、有效、充分地與當(dāng)?shù)蒯t(yī)生交流。在緊急搶救患者時，溝通障礙會影響援外醫(yī)生水平的發(fā)揮，影響和當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的協(xié)作甚至影響對患者的救治效果。

受援國與中國文化背景不同。馬拉維的文化與我國文化背景、價值觀念差異較大。這就要求援外醫(yī)生要提前了解一些基本的文化知識，以便與當(dāng)?shù)鼗颊呓⒘己脺贤ǎＷC臨床工作順利開展。

3 援外醫(yī)療工作中構(gòu)建醫(yī)患共同體的實踐路徑

醫(yī)療工作的根本目的是治療疾病，延長患者生命，提高患者生活質(zhì)量。為了實現(xiàn)此目的，援外醫(yī)生、當(dāng)?shù)鼗颊呒爱?dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員之間應(yīng)該情感共通、相互尊重、平等互信、真誠合作，構(gòu)建以戰(zhàn)勝疾病為共同目標(biāo)的命運共同體[2]。鑒于在馬拉維開展援外醫(yī)療工作面臨的問題，為充分發(fā)揮我國援外醫(yī)生作用，盡最大努力減輕當(dāng)?shù)鼗颊卟⊥矗苿玉R拉維衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展，我們結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，積極主動從多方面入手解決問題。在實際工作中，我們主動探索并積極實踐，取得了良好效果，不僅保證了援外醫(yī)療工作順利開展，而且有效提高了援外醫(yī)療工作成效。

3.1 強(qiáng)化援外醫(yī)生的責(zé)任心和使命感

中國的對外醫(yī)療援助表面看是對受援國民眾提供醫(yī)療服務(wù)，屬于技術(shù)服務(wù)范疇，但醫(yī)療隊的派出政策是在特定的政治和外交背景下制定的，是中國對外政策的重要組成部分[8]。援外醫(yī)生被譽為“穿著白大衣的外交官”，肩負(fù)著發(fā)展同受援國人民友好關(guān)系的光榮使命，我們第八批援馬拉維醫(yī)療隊通過定期召開會議,進(jìn)行政治和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，傳達(dá)文件精神、安排工作、總結(jié)工作，并對工作中反饋的問題及時改進(jìn)。通過這種方式，不斷強(qiáng)化隊員們的責(zé)任心和使命感，不斷發(fā)揚“不畏艱苦，甘于奉獻(xiàn)，救死扶傷，大愛無疆”的援外醫(yī)療隊精神。在醫(yī)療工作中，援外醫(yī)生對當(dāng)?shù)鼗颊咝膽汛髳壑椋次坊颊呱?，不因膚色不同而歧視，不因困難或危險而卻步，對患者做到“以人為本，仁愛救人”。

3.2 給予受援國患者人文關(guān)懷

施仁愛人的醫(yī)者情懷要求醫(yī)生除了給予患者專業(yè)的治療外，更重要的是要給予患者人文關(guān)懷，給予其精神的、情感的、文化的關(guān)懷，就如特魯多醫(yī)生的墓志銘一樣：“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰”。援外醫(yī)生對患者做到“仁心，仁愛，仁術(shù)”，充分尊重患者人格、信仰，給予患者溫暖，雖然語言不通，文化背景不同，當(dāng)?shù)鼗颊咭材芨惺艿絹碜灾袊t(yī)生的關(guān)愛。援外醫(yī)生設(shè)身處地為當(dāng)?shù)鼗颊咧?，能與患者共情，理解患者痛苦，走進(jìn)患者的內(nèi)心世界，才能更好地取得患者的信任，建立牢固的情感互信基礎(chǔ)。除了身體的治愈，關(guān)心、安慰、鼓勵這些人文關(guān)懷有時候比藥物和手術(shù)更能解決患者的痛苦，尤其是在醫(yī)療條件落后、醫(yī)療物資不足的情況下，這種來自中國醫(yī)生的關(guān)懷可以給患者帶來更大的戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3 因地制宜開展診療工作

受醫(yī)療條件限制，在馬拉維很多治療手段無法按國內(nèi)常規(guī)開展。援外醫(yī)生充分利用當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有的醫(yī)療條件，想方設(shè)法實現(xiàn)最佳的治療效果。一方面，我們利用豐富的臨床經(jīng)驗，扎實的臨床基本功，加強(qiáng)病史采集和體格檢查，在不依賴輔助設(shè)備和檢查的情況下進(jìn)行疾病診斷；另一方面，充分利用現(xiàn)有條件開展工作，比如麻醉醫(yī)生在沒有血氣分析儀的情況下，根據(jù)血壓、心率、指脈氧飽和度來監(jiān)測患者狀態(tài)；內(nèi)科醫(yī)生在沒有腰穿包的情況下，利用大號針頭進(jìn)行腰穿；在沒有血液凈化條件的情況下，內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗給予藥物治療并密切觀察患者生命體征，成功搶救了多例重癥瘧疾合并腎衰、無尿、高鉀的患者；外科醫(yī)生結(jié)合患者情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件，通過對手術(shù)方式的改良，成功開展了多種當(dāng)?shù)卦瓉頍o法開展的手術(shù)；甚至在手術(shù)室多次停電時，外科醫(yī)生借助手電筒的光亮，憑借過硬的技術(shù)順利完成手術(shù)。這些都是援外醫(yī)生因地制宜、因時制宜進(jìn)行的醫(yī)療實踐，通過優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)得到了當(dāng)?shù)鼗颊吆歪t(yī)務(wù)人員的認(rèn)可。

3.4 提高患者在治療疾病過程中的主動參與度

每個人都是自身健康的第一責(zé)任人，對自己健康的重視與維護(hù)是患者應(yīng)有的意識與責(zé)任[9]。馬拉維很多患者受教育程度低，衛(wèi)生健康知識貧乏，對自己的病情缺乏正確充分的認(rèn)知，尤其是慢性病患者，往往因不能堅持用藥、定期復(fù)診，造成治療中斷，嚴(yán)重影響治療效果。我們通過加強(qiáng)醫(yī)患溝通，利用通俗易懂的表達(dá)方式反復(fù)多次向患者解釋病情，使其正確認(rèn)識并重視自身疾病，積極參與到治療過程中，而不是單純地被動接受治療。我們注重加強(qiáng)患者健康教育，普及疾病相關(guān)知識，比如告知糖尿病患者在日常生活中如何控制飲食、加強(qiáng)鍛煉；向艾滋病患者介紹病毒傳播途徑，如何避免傳染給家人。通過對慢性病患者定期隨訪，督促其堅持用藥，按時復(fù)查，能夠很好地控制病情發(fā)展?；颊叩闹鲃訁⑴c也是醫(yī)療活動成功的重要原因。

3.5 加強(qiáng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員的交流和分享

馬拉維大部分患者說當(dāng)?shù)卣Z言，與援外醫(yī)生存在語言障礙，無法直接交流。援外醫(yī)生與患者的交流往往依靠當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員進(jìn)行翻譯，具體治療方案也經(jīng)常需要依靠當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)來執(zhí)行。因此，要與當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員建立良好的交流和溝通。一方面我們需要不斷提高自身英語水平，尤其是提高口語和醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯的表達(dá)能力，減少溝通障礙，使我們的醫(yī)療決策能被準(zhǔn)確地理解和執(zhí)行；另一方面注重要當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的培訓(xùn)，通過經(jīng)常舉辦知識講座和日常帶教工作，逐步提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的診療水平，使當(dāng)?shù)叵鄬Υ址诺尼t(yī)療模式逐漸精細(xì)化。與當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員的交流和分享有效提升了援外醫(yī)生與當(dāng)?shù)鼗颊咧g的信息交流質(zhì)量，提高了交流效率。

自1963年1月我國派出第一支援非醫(yī)療隊以來，我國的援外醫(yī)療工作已經(jīng)走過了58年的歷程。救死扶傷、治病救人是醫(yī)生的職責(zé)和使命，多年來，援外醫(yī)生克服重重困難，不僅解決了當(dāng)?shù)鼗颊卟⊥矗姨岣吡水?dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平，促進(jìn)了受援國衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展。援外醫(yī)生在醫(yī)療條件落后的情況下，秉持仁愛之心，尊重差異，理解不同，包容多樣文化，與當(dāng)?shù)鼗颊呒搬t(yī)護(hù)人員之間情感共通、相互尊重、真誠合作，構(gòu)建以戰(zhàn)勝疾病為共同目標(biāo)的堅固的醫(yī)患共同體，必將更加出色地完成各項援外醫(yī)療任務(wù)。