張莉昕，莊一渝

職業(yè)道德是護(hù)理人員綜合素質(zhì)的前提和必要條件，培養(yǎng)與加強(qiáng)職業(yè)道德素養(yǎng)，不僅僅是護(hù)理人員自身的需要，也是現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的需要。重視并發(fā)展護(hù)士職業(yè)道德對(duì)于建設(shè)社會(huì)主義精神文明也有著重要意義。近年來，隨著患者主體意識(shí)和權(quán)利意識(shí)的增強(qiáng)，臨床實(shí)踐中的道德問題越來越需要重視，如護(hù)士受限于內(nèi)外部因素，常常無法實(shí)施與道德選擇一致的行為，造成護(hù)士道德完整性受損，遂產(chǎn)生無力、羞愧等消極情緒即道德困擾[1]。道德韌性作為護(hù)士道德困擾的重要保護(hù)因素，除可減少道德困擾的來源和影響，還將促進(jìn)道德行為[2]。本研究介紹道德韌性的概念發(fā)展，并對(duì)護(hù)士道德韌性的測(cè)量工具、影響因素、作用及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在為護(hù)士道德行為研究和相關(guān)干預(yù)措施的制訂提供參考。

1 道德韌性概述

1.1道德韌性來源及發(fā)展 韌性最初出現(xiàn)于物理材料學(xué)，指物體能夠承受壓力，并在壓力后恢復(fù)原狀的適應(yīng)特性。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，心理韌性、職業(yè)韌性、道德韌性、關(guān)系韌性等概念相繼提出。道德韌性在實(shí)際道德實(shí)踐中與其他韌性相輔相成，影響個(gè)體在道德情境下的行為與后果。而道德韌性是韌性在哲學(xué)領(lǐng)域的特有表現(xiàn)，具有其他韌性不具備的善惡的價(jià)值判斷，在醫(yī)療工作環(huán)境中發(fā)揮至關(guān)重要的作用[3]。

道德韌性一詞由Oser等[4]于2005年首次提出，指?jìng)€(gè)體即便在自身利益受到威脅的情況下，仍舊能夠拒絕誘惑，堅(jiān)守自身道德操守。但此時(shí)道德韌性僅被視為戰(zhàn)爭(zhēng)道德創(chuàng)傷的保護(hù)因素。2012年Howe等[5]提出，即使在日常臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員道德問題與韌性也具有相關(guān)性。而后Lützén等[6]根據(jù)維克多·弗蘭克爾的存在主義哲學(xué)對(duì)道德困擾情景進(jìn)行了分析，在道德困擾、道德敏感性和道德韌性之間發(fā)現(xiàn)了一定的理論聯(lián)系，道德韌性便開始與道德困擾問題結(jié)合進(jìn)行研究。

1.2道德韌性的內(nèi)涵及表現(xiàn) Monteverde[7]將道德韌性定義為應(yīng)對(duì)道德壓力和表達(dá)道德勇氣的能力，看作道德行動(dòng)的必要條件，但其將道德復(fù)雜性和道德錯(cuò)誤混為一談，忽略了道德的多元性。Rushton[2]提出的道德韌性定義在護(hù)理群體中被認(rèn)可，即個(gè)體在應(yīng)對(duì)道德復(fù)雜性、混亂、痛苦或挫折時(shí)，維持或恢復(fù)其完整性的能力。Young等[8]將道德韌性分為6個(gè)維度：個(gè)體完整性，即道德整體呈現(xiàn)平衡、和諧的狀態(tài)，并在不利情境中能夠維護(hù)自身價(jià)值觀；關(guān)系完整性，即能夠明確自身與他人價(jià)值觀的辨證統(tǒng)一，也能夠在尊重他人觀念的基礎(chǔ)上秉持自身信念；靈活應(yīng)對(duì)，即應(yīng)對(duì)倫理挑戰(zhàn)時(shí)勇于承受道德觀念的威脅，并善于開拓新視角詮釋問題；自我管理，即能夠正確認(rèn)識(shí)并控制身心狀態(tài)，并積極應(yīng)對(duì)所發(fā)生事件；道德效能，即認(rèn)為自身有應(yīng)對(duì)倫理挑戰(zhàn)的能力，并能夠通過有效溝通反映個(gè)體價(jià)值觀；自我控制，即明確自身的目的與不足，在滿足他人需求時(shí)也關(guān)注自身幸福感。道德作為一種特殊的社會(huì)意識(shí)形態(tài)，由當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)關(guān)系所決定。護(hù)士道德韌性的內(nèi)涵尚未在國(guó)內(nèi)進(jìn)行具體研究，可結(jié)合我國(guó)背景將道德韌性理論框架與具體道德實(shí)踐結(jié)合，逐漸形成和完善富有中國(guó)文化特色的道德韌性概念。

道德韌性在道德實(shí)踐中的體現(xiàn)：首先在堅(jiān)守道德信仰的基礎(chǔ)上，靈活應(yīng)對(duì)道德困擾事件，即在危及道德完整性的道德情境下，通過道德勇氣等方式維護(hù)自身道德觀念；在不觸及道德原則時(shí)適當(dāng)妥協(xié)以獲得良好的道德結(jié)果。此外，個(gè)體可通過自我反思、溝通、合作等方式從道德困擾中恢復(fù)，并進(jìn)一步塑造道德韌性。在新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)疫情下，Delgado等[9]基于個(gè)體道德韌性的概念提出集體道德韌性，指聯(lián)系緊密并相互信任的組織內(nèi)產(chǎn)生的一種共同能力，能夠通過分享、探討和協(xié)商應(yīng)對(duì)倫理挑戰(zhàn)。

2 護(hù)士道德韌性的測(cè)量工具

2.1道德韌性量表(Rushton Moral Resilience Scale，RMRS) 2021年，由Heinze等[10]基于道德韌性的6個(gè)維度開發(fā)，經(jīng)探索性因子分析得到應(yīng)對(duì)道德逆境(5個(gè)條目)、個(gè)體正直(3個(gè)條目)、道德效能(4個(gè)條目)、關(guān)系完整性(5個(gè)條目)4個(gè)維度，研究結(jié)果表明在醫(yī)療保健者中不能很好擬合原有理論的六因素模型。量表采用4級(jí)評(píng)分法，1分為不同意，2分為有點(diǎn)不同意，3分為有點(diǎn)同意，4分為同意。道德韌性得分為所有條目評(píng)分之和除以完成的條目數(shù)，總分17～68，得分越高代表道德韌性越強(qiáng)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.84，總分與效標(biāo)量表韌性量表(Connor-Davidson Moral Resilience Scale，CD-RISC)[11]的相關(guān)系數(shù)為0.5。該量表是首個(gè)為測(cè)量道德韌性開發(fā)的量表，具有良好的信度，但結(jié)構(gòu)效度仍需進(jìn)一步研究，并在其他樣本中進(jìn)行驗(yàn)證。目前該量表無中文版，未來應(yīng)漢化或開發(fā)針對(duì)我國(guó)護(hù)士群體的道德韌性量表。

2.2其他 Gibson等[12]使用CD-RISC對(duì)護(hù)生道德韌性進(jìn)行評(píng)測(cè)，量表共25項(xiàng)，采用Likert 5級(jí)計(jì)分，“從來不”至“一直如此”分別計(jì)0～4分，得分越高表明道德韌性越強(qiáng)。Monteverde[7]則認(rèn)為道德韌性是個(gè)體在特定時(shí)間段內(nèi)感知到的道德困擾的減少，在其研究中選擇使用道德困擾溫度計(jì)(Moral Distress Thermometer，MDT)[13]測(cè)量護(hù)士道德困擾水平，根據(jù)護(hù)生在倫理教育講座前后，面對(duì)同一道德情境時(shí)道德困擾的減少來證實(shí)道德韌性的存在。但此測(cè)評(píng)指標(biāo)只能證實(shí)道德韌性的存在，并不能對(duì)個(gè)體間的道德韌性進(jìn)行比較。

3 護(hù)士道德韌性的作用

3.1保護(hù)護(hù)士道德完整性，促進(jìn)道德行為

3.1.1緩解護(hù)士道德困擾與創(chuàng)傷，維持道德完整性 道德敏感性是道德主體行動(dòng)的前提[14]。但在經(jīng)歷價(jià)值和道德觀念的沖突時(shí)，道德主體若無法實(shí)施道德選擇，將損害道德完整性，此時(shí)道德韌性便是應(yīng)對(duì)此情境的重要策略，以此超越個(gè)體無法采取行動(dòng)的失敗感。Lützén等[6]認(rèn)為道德韌性是一種生活意義上的追求，可通過鼓勵(lì)生活在任何情況下都是有意義的獨(dú)特意識(shí)來增強(qiáng)道德韌性，進(jìn)而減少道德困擾。Lachman[15]也指出，道德韌性是預(yù)防和減少道德困擾及其殘余的重要策略。新冠肺炎疫情期間，醫(yī)護(hù)工作者道德創(chuàng)傷發(fā)生率顯著提高，而道德韌性能夠緩解工作經(jīng)驗(yàn)與道德創(chuàng)傷之間的負(fù)向關(guān)系，使缺乏經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士能夠在道德韌性的保護(hù)下減少道德創(chuàng)傷或困擾的發(fā)生[16]。在艱苦卓絕的抗疫持久戰(zhàn)中，醫(yī)護(hù)人員鑄造了保衛(wèi)人民健康的一面銅墻鐵壁，而人民對(duì)抗疫隊(duì)伍的崇高敬意也成為其道德完整性的保護(hù)傘，使得其對(duì)組織的歸屬感升高，促進(jìn)隊(duì)伍形成強(qiáng)大的集體道德韌性，使得抗疫隊(duì)伍聯(lián)系更加緊密，增進(jìn)彼此信任，能夠通過分享、探討和協(xié)商共同應(yīng)對(duì)倫理道德問題。

3.1.2提高護(hù)士道德勇氣，促進(jìn)道德行為 道德韌性是護(hù)士面臨道德問題的重要應(yīng)對(duì)策略，當(dāng)個(gè)體面臨觸及道德完整性的沖突時(shí)，道德韌性較強(qiáng)者會(huì)傾向于堅(jiān)守道德操守，并為維護(hù)自身道德完整性付諸行動(dòng)[7]。一項(xiàng)關(guān)于護(hù)生道德韌性、道德勇氣和道德困擾的相關(guān)性研究顯示，護(hù)生的道德韌性和道德勇氣水平呈顯著正相關(guān)，道德韌性越高其道德勇氣水平也相應(yīng)較高[11]。新冠肺炎疫情期間，護(hù)士在面對(duì)自身道德良知的沖擊和社會(huì)道德關(guān)系惡化的社會(huì)背景下，仍舊挺身而出，踐行其職業(yè)道德價(jià)值觀，彰顯出我國(guó)護(hù)士強(qiáng)大的道德韌性與勇氣[17]。

3.2減少護(hù)士職業(yè)倦怠，維護(hù)隊(duì)伍穩(wěn)定性 職業(yè)倦怠主要表現(xiàn)為個(gè)體在長(zhǎng)時(shí)期壓力體驗(yàn)下產(chǎn)生的情感、態(tài)度和行為的衰竭狀態(tài)，能夠正向預(yù)測(cè)護(hù)士離職意愿[18]。研究顯示，護(hù)士較高的道德韌性與低職業(yè)倦怠和低離職意愿相關(guān)，并且在控制相關(guān)混雜變量后，道德韌性仍舊是職業(yè)倦怠的保護(hù)性因素，其中道德效能評(píng)分的增加對(duì)去人格化有保護(hù)作用，而較高的關(guān)系完整性與較低的情緒衰竭有關(guān)[19]。因此，培養(yǎng)護(hù)士道德韌性是減少職業(yè)倦怠的重要途徑。

4 護(hù)士道德韌性的影響因素

4.1道德認(rèn)知 道德認(rèn)知是指人們對(duì)客觀存在的道德關(guān)系及如何處理這種關(guān)系的原則和規(guī)范的認(rèn)識(shí)，個(gè)體多通過分析道德認(rèn)知與道德情感形成道德判斷，促成道德行為。Arries-Kleyenstüber[20]發(fā)現(xiàn)，高年級(jí)護(hù)生道德認(rèn)知水平較低年級(jí)高，且高年級(jí)護(hù)生更傾向于道德理想主義，多會(huì)實(shí)施避免損害他人的行為。而道德認(rèn)知水平和倫理思想是培養(yǎng)護(hù)生道德判斷和道德韌性的重要資源，提高道德認(rèn)知在護(hù)士道德韌性的培育中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

4.2臨床情境 Heinze等[10]對(duì)美國(guó)東部約700名醫(yī)療保健人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在道德韌性中的道德效能維度水平低于醫(yī)生，而危重癥護(hù)理人員的個(gè)體誠(chéng)信水平低于門診和其他醫(yī)療部門。危重癥護(hù)士多承擔(dān)與家屬溝通交流的角色，為避免可能由于信息傳遞不當(dāng)導(dǎo)致的護(hù)患矛盾，護(hù)士多采取模糊患者狀態(tài)的方式與家屬溝通，導(dǎo)致其個(gè)人誠(chéng)信維度較低。危重癥護(hù)士道德韌性水平亟待提升，未來可針對(duì)此類情境采取針對(duì)性干預(yù)措施。

5 培養(yǎng)護(hù)士道德韌性的措施

美國(guó)重癥護(hù)理學(xué)會(huì)(American Association of Critical Care Nurses，AACN)提出，必須對(duì)道德困擾問題進(jìn)行干預(yù)，培育道德韌性是未來卓越愿景的要素之一[21]。道德韌性在個(gè)體中具有差異，且在不同職業(yè)領(lǐng)域中，道德韌性的要求也有所不同。護(hù)理工作者多具有良好的道德認(rèn)知與強(qiáng)烈的道德情感，但其對(duì)臨床道德問題也缺乏知識(shí)和實(shí)踐方面的認(rèn)識(shí)，造成較高的道德困擾，因而需要較高的道德韌性水平。僅尋求外部環(huán)境的支持并非長(zhǎng)久之計(jì)，培育與發(fā)展個(gè)體道德韌性才能使護(hù)士最終良好地適應(yīng)工作。道德韌性是一種能力或美德，一是道德韌性作為一種應(yīng)對(duì)道德逆境的能力，是能夠培養(yǎng)的；二是道德韌性作為一種美德，若過度或過少就會(huì)導(dǎo)致個(gè)體道德冷漠或道德狂熱，因而要合理適宜地培養(yǎng)和發(fā)展個(gè)體道德韌性[22]。

5.1倫理教育 有效的倫理教育是發(fā)展道德韌性的基礎(chǔ)，即使在復(fù)雜道德環(huán)境中，個(gè)體也能以此發(fā)展道德韌性[23]。Monteverde[24]在實(shí)用主義學(xué)習(xí)理論的指導(dǎo)下，將倫理理論教學(xué)和具體實(shí)踐聯(lián)系起來進(jìn)行倫理教育，即從當(dāng)代醫(yī)療體系固有的道德復(fù)雜性或道德問題與經(jīng)歷出發(fā)，讓學(xué)生通過學(xué)習(xí)倫理理論原則來證實(shí)并維護(hù)自身道德行為的正當(dāng)性，在具體情境中顯示并發(fā)展個(gè)體的道德韌性。該課程為期6周，包含3個(gè)以日常臨床經(jīng)歷的道德復(fù)雜問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)周期，每個(gè)周期均由2個(gè)小組討論和專家會(huì)議與1個(gè)倫理決策培訓(xùn)組成。該方案從具體臨床道德情境出發(fā)，提高醫(yī)學(xué)倫理教育的有效性，并對(duì)個(gè)體獨(dú)特的倫理思維保持開放，有利于促成個(gè)體形成倫理反思習(xí)慣。職業(yè)倫理道德教育在護(hù)士職業(yè)生涯中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，但目前多局限在護(hù)生或新入職護(hù)士中，未來應(yīng)拓寬倫理教育的廣度和深度，在護(hù)士職業(yè)全周期中進(jìn)行倫理教育，使其作用可持續(xù)化。

5.2韌性培育 Davis等[25]在兒童重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)施以護(hù)士主導(dǎo)的道德韌性集束化干預(yù)措施，通過教育網(wǎng)站給醫(yī)護(hù)人員提供包括倫理問題解決、正念訓(xùn)練、患者死亡流程以及實(shí)施員工援助計(jì)劃等的方案，干預(yù)6個(gè)月后韌性水平顯著上升。在以上方案中，與同事的日常討論、社交活動(dòng)以及冥想與感恩日記的干預(yù)被較多選擇，而除原有方案外，鍛煉、陪伴朋友和家人被較多提及。Rushton等[26]實(shí)施的一項(xiàng)關(guān)于正念道德實(shí)踐與韌性的教育方案，其中包含正念、倫理能力、溝通、韌性訓(xùn)練，最終采用仿真情境訓(xùn)練檢驗(yàn)學(xué)習(xí)成效。韌性培育方案可有效培養(yǎng)護(hù)士的正念、道德能力與道德韌性，使護(hù)士合理利用并發(fā)展現(xiàn)有資源，應(yīng)對(duì)臨床實(shí)踐中不可避免的道德挑戰(zhàn)。護(hù)士道德韌性干預(yù)的目的并非僅在于提高個(gè)體道德韌性，而是為了減少道德問題的影響并提升道德勇氣，進(jìn)而促進(jìn)護(hù)士倫理行為。因此，組織不僅要注重個(gè)體道德韌性的培育，更要營(yíng)造倫理環(huán)境，為其落實(shí)于具體實(shí)踐保駕護(hù)航。

5.3組織倫理環(huán)境 道德韌性與道德實(shí)踐環(huán)境密切相關(guān)，道德實(shí)踐中顯現(xiàn)的道德困擾問題威脅個(gè)體道德韌性，但也只有在實(shí)踐中個(gè)體道德韌性才能得到切實(shí)的塑造與發(fā)展。2017年Rushton等[27]探索將道德困擾轉(zhuǎn)化為道德韌性的措施，以促使道德困擾這塊“絆腳石”變?yōu)樘岣咦o(hù)士道德韌性的“墊腳石”。若存在于較差的倫理環(huán)境中，保持并堅(jiān)守其自身的道德完整性本身就具有挑戰(zhàn)性，在面臨道德逆境時(shí)，護(hù)士在維護(hù)道德主體和利益損害的平衡中多偏向于保護(hù)利益，長(zhǎng)此以往必將導(dǎo)致道德冷漠。罔顧患者的利益，終將舍棄護(hù)士職業(yè)道德要求。組織倫理支持在護(hù)士道德韌性的發(fā)展中不可或缺，其中良好的組織倫理氛圍和倫理型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格對(duì)發(fā)展與塑造道德韌性至關(guān)重要。但護(hù)士?jī)H依靠護(hù)士?jī)?nèi)群體認(rèn)可和英雄主義情懷是不足以維持良好道德韌性，社會(huì)的尊敬和認(rèn)可既可使護(hù)士維持良好的道德價(jià)值觀，又對(duì)護(hù)士群體存在一定約束力。對(duì)護(hù)士道德問題的來源進(jìn)行系統(tǒng)性干預(yù)，可通過建設(shè)良好護(hù)理工作環(huán)境與外部輿論環(huán)境，減少創(chuàng)傷來源，并提供多方面支持性資源以培育道德韌性。

6 小結(jié)

擁有較強(qiáng)道德韌性的護(hù)士，在面臨復(fù)雜倫理情境時(shí)，既能堅(jiān)定維護(hù)其職業(yè)道德觀念并促進(jìn)與之相符的行為，又可降低道德困擾對(duì)個(gè)體造成的道德壓力，減少護(hù)士職業(yè)倦怠，維護(hù)護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定性。目前道德韌性的測(cè)量工具和方法尚未形成統(tǒng)一，多使用國(guó)外開發(fā)的道德韌性量表，但其維度劃分有待進(jìn)一步明確。在道德韌性的發(fā)展過程中，個(gè)體道德認(rèn)知、倫理環(huán)境與韌性是不可或缺的因素，因而未來應(yīng)開展針對(duì)性干預(yù)。目前針對(duì)道德韌性的研究多集中于倫理知識(shí)和韌性的培育，但其方案的有效性和可持續(xù)性有待商榷。未來應(yīng)發(fā)展落實(shí)到具體道德實(shí)踐情境的倫理教育方案，為護(hù)士應(yīng)對(duì)多種復(fù)雜倫理道德環(huán)境提供參考。國(guó)外對(duì)護(hù)士道德韌性的研究起步較早，我國(guó)這方面研究較弱，今后應(yīng)加強(qiáng)道德韌性和測(cè)量工具的本土化研究，以進(jìn)一步豐富道德韌性內(nèi)涵，促進(jìn)護(hù)理人員道德韌性的培育和完善，維護(hù)和發(fā)展其良好的職業(yè)道德素養(yǎng)。