任蘇妍，胡榮魁，張金楓

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)以持續(xù)無排卵(排卵功能紊亂或喪失)、臨床或生化高雄激素表現(xiàn)和B超下卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣?，是育齡女性常見的生殖內分泌疾病。PCOS涵蓋多個方面的臨床特征，近期可表現(xiàn)出痤瘡、多毛、肥胖、月經失調、不孕和情緒障礙等癥狀，遠期有罹患代謝綜合征、心血管疾病、子宮內膜癌等疾病的風險[1]。目前針對PCOS的治療尚無真正的治愈方案[2]，西醫(yī)治療往往存在療效欠佳、停藥復發(fā)等問題[3]。中醫(yī)認為該病多屬“閉經”“崩漏”“不孕”等疾病范疇，病機多責之為腎虛、肝郁、脾虛、沖任失調、天癸失序、痰瘀胞宮等，證候多樣，涉及多個臟腑組織，難以準確辨治[4]。

國醫(yī)大師夏桂成教授曾運用防風通圣散治療痰濕型PCOS，臨床療效確切[5-6]，動物實驗亦證實了該方能夠有效降低雄激素水平，改善胰島素抵抗及卵泡生長狀態(tài)，對PCOS有一定的治療作用[7-8]。防風通圣散出自劉完素《黃帝素問宣明論方》，是其玄府理論的代表方劑之一。故本文基于玄府理論對PCOS病因病機加以闡述，探討其辨治思路。

1 玄府理論

1.1 玄府的概念

玄府一詞首見于《素問·水熱穴論》：“玄府者，汗空也”[9]。劉完素將玄府的概念從體表汗孔延伸至體內，認為玄府至微至細，遍布全身，他在《素問玄機原病式》中指出：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門，謂泄氣之門也。一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！盵10]38隨著玄府概念的不斷發(fā)展，目前認為，玄府是機體最細小的結構單位和功能單位，包括紋理、孔隙、微細腔道等，構成了精、氣、血、津、液、神在機體內外表里運行流轉的基本道路[11]。

1.2 玄府理論內涵

玄府理論的核心觀點是郁則病，通則安。早在《內經》中就初見端倪，《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！薄吧党鋈耄瑹o器不有”[9]，闡明氣機升降出入運動發(fā)生障礙則會導致疾病發(fā)生。但《內經》言整體之氣，對于機體各臟腑、器官、組織的氣機運動并未深入闡述?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證》提出腠理之說：“若五臟元真通暢，人即安和……病則無由入其腠理。腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之紋理也”[12]，表明腠理為氣血所注之所，五臟真元充沛，則氣血在其中運行暢達，人自安和。但仲景所言僅限于皮膚、臟腑、氣血，仍有局限。

劉完素在前人的基礎上，對玄府、腠理、氣機升降出入等方面的內容總結并擴充，創(chuàng)立了玄府理論?！端貑栃C原病式》曰：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識，能為用者，皆由升降出入之通利也。有所閉塞者，不能為用也……悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也，各隨郁結微甚，而察病之輕重也?！盵10]38劉氏將無處不有的玄府作為氣機的升降出入的基礎結構，認為玄府開闔功能正常，榮衛(wèi)、氣血、津液、精神布散機體內外，濡養(yǎng)肌表、臟腑、經絡、關節(jié)，維持人體的正常生理功能，產生的代謝廢物隨著汗液、二便等途徑排出，升降出入有序，百病不生；而玄府郁閉，升降出入不利，則機體功能失常，乃疾病發(fā)病的重要原因。同時玄府閉塞的部位不同會引起不同的疾病變化，閉塞程度直接影響病情之輕重。如劉完素論耳聾的病機為水衰火實，聽戶玄府郁塞；消渴責之三焦腸胃玄府怫郁結滯；而目之玄府閉塞由輕至重依次可出現(xiàn)隔縑視物、視如蠅翼、目昏而見黑花之不同?？傊]塞的病變形式可大致概括為氣失宣通，津液不布，血行瘀滯，精失滲灌，神無所用，但玄府郁閉是這些表現(xiàn)形式的實質與根源。

同時，劉氏認為玄府理論與熱氣怫郁關系密切，《素問·玄機原病式》指出：“腠理閉密，陽氣怫郁，不能通暢，則為熱也”[10]7-8,“郁，怫郁也……如火煉物，熱極相合而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也。”[10]17既可因郁致熱，又可因熱致郁，故劉氏主張以寒藥開通玄府，指出：“一切怫熱郁結者，不必止以辛甘熱藥能開發(fā)也，如石膏、滑石、甘草、蔥、豉之類寒藥，皆能開發(fā)郁結。以其本熱，故得寒則散也?！盵10]13，這也是其火熱論的重要觀點之一。但劉氏同樣指出：“辛熱之藥……能令郁結開通，氣液宣行，流濕潤燥,熱散氣和而愈”[10]13，故其常以辛溫與寒涼之品合用開通玄府：“發(fā)表諸方，佐以黃芩、石膏、知母、柴胡、地黃、芍藥、梔子、茵陳、蔥白、豆豉之類寒藥，消息用之……因熱而玄府郁結宣通，而怫熱無由再作，病勢雖甚，而不得頓愈者，亦獲小效，而無加害爾”[10]42，并以此法創(chuàng)制雙解散、防風通圣散等方。

劉完素之后，玄府理論主要有三個方面的發(fā)展[13]。一是河間學派的發(fā)展。張子和繼承劉河間認為疾病多因邪氣內客，導致氣血壅滯、經絡不利、胃腸失運，主張以通為用、貴流不貴滯，通過對汗、吐、下三法的運用豐富了玄府理論的治法；朱丹溪將疾病的病因概括為氣、血、熱、痰、濕、食六郁，認為六郁關鍵在于氣機郁滯，升降失常，治療以理氣為先，并創(chuàng)制越鞠丸總解諸郁。二是溫病學派的繼承與發(fā)揚。葉天士從“陽熱怫郁”的角度論治溫病，以汗、清、透、散為主要治法；楊栗山認為“熱郁三焦”為溫病的基本病機，以宣郁清熱，恢復三焦氣機升降為治療原則，獨創(chuàng)升降散。三是在眼科的應用。傅仁宇認為目昏的病機在于目中玄府瘀塞，引領內障眼病的治法由補向通的轉變；陳達夫將玄府理論、六經辨證與經方相結合用于眼科疾病的治療，如寒中少陰而玄府郁閉運用麻黃附子細辛湯，并將玄府理論的應用范圍拓展至外障眼病。

現(xiàn)玄府理論體系日趨完善，近60年來玄府理論在中風急性期腦水腫、銀屑病等疾病的治療中取得了突出成效[14]，也衍生出“玄府-氣液理論”“玄府-絡脈理論”“玄府-天癸理論”等一系列應用型理論[15]，并與現(xiàn)代細胞學說相結合，探索出離子通道說、水通道蛋白說、細胞間隙說等，豐富了玄府理論的體系內涵[16-18]。

2 玄府理論與PCOS

玄府是氣血津液運行的基礎通道，玄府開闔不利，氣血津液運行失常，或為氣病，或為血病，或為水病，必然引起臟腑功能的的異常，從而導致相關疾病的產生。當此病變發(fā)生于腎、沖任、胞宮等臟器時，可導致其局部發(fā)生氣郁、痰濕、血瘀等病理變化，進而影響全身的功能，而現(xiàn)代眾多醫(yī)家認為這些病理變化是PCOS形成的重要原因[19-21]，故PCOS與玄府功能異常密切相關。玄府通利，沖任胞宮氣血宣通，血海按時滿溢，血旺經調而有子；玄府郁閉，氣血津液不通，生殖軸功能紊亂，可出現(xiàn)經行后期，月經量少甚或閉經，或經行腹痛，或經前胸脅乳房脹痛等，全身癥狀可見形體肥胖，汗出較少，皮膚干燥，痤瘡反復，腹脹便秘等。

2.1 玄府閉塞，氣機郁滯

玄府受病，氣機郁滯，升降出入障礙。氣機郁滯多影響肝之疏泄，肝腎同源，肝郁則腎郁，則肝血、腎精藏而不泄，加之氣機郁滯，脾胃運化失司，氣血生化無源，血海不能按時滿溢，致使月經推遲，經量減少，或見經前乳房脹痛，經行小腹脹痛，經期情志異常等。并且不孕、肥胖、痤瘡、多毛等癥狀導致PCOS患者更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情志改變[22-23]?，F(xiàn)代研究表明，心理應激能夠加重PCOS患者胰島素抵抗，造成氧化應激破壞卵泡發(fā)育，影響子宮內膜容受性，抑制排卵[24]。情志不遂，氣機郁滯，導致玄府郁閉的程度加重，從而與疾病本身形成因病致郁、因郁致病的惡性循環(huán)。若玄府閉塞，氣機郁滯，不及時干預，玄府閉塞程度不斷加重，進而出現(xiàn)津停、血瘀、蘊熱、化火、釀毒等一系列變化。

2.2 玄府郁閉，痰濕內生

玄府維系著津液的輸布與排泄功能正常。若玄府功能發(fā)生病變，在氣機郁滯的同時必然出現(xiàn)氣不行津，津液輸布障礙，津停為水，變生濕濁，濕聚成痰。若痰濕泛于肌膚，可見女子形體肥胖；若痰濕凝聚沖任胞宮，則氣血受阻，血海不充，月經后期，量少，閉經；而痰濕日久，壅阻胞宮，傷及腎中之陽，卵泡發(fā)育不良，進而導致患者排卵功能異常，不孕。近年來的研究也證實了PCOS患者的脂肪細胞分泌調節(jié)功能異常，能夠影響分泌瘦素及腫瘤壞死因子的功能，導致胰島素活性、雄激素的合成和轉化等發(fā)生變化，從而影響生殖功能[25]。

2.3 玄府郁閉，瘀血內阻

朱丹溪云：“痰夾瘀血，遂成窠囊”[26]，喻嘉言曰：“窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內，生長則易，剝落則難”[27]。玄府郁閉，氣不運血，血行滯澀，久必成瘀，痰瘀互結，胞脈不暢，卵子排出受阻，聚而不化，卵巢呈多囊樣改變。玄府瘀滯，血行不暢，經行受阻，可見月經稀發(fā)，色紫暗，有血塊，或經行小腹刺痛；瘀血停滯，氣血流轉障礙，肌表失于濡養(yǎng)，表現(xiàn)為皮膚干燥、瘙癢。玄府郁閉，陽氣不得越散，郁而化熱，挾痰、瘀等病理產物，困于肌表，出現(xiàn)痤瘡、多毛、黑棘皮病的臨床表現(xiàn)[28]。

PCOS若不及早干預，玄府久閉，痰濕、瘀血等病理產物蘊積體內，必會引起代謝紊亂，變生濁毒，導致肝脂肪變性、2型糖尿病、心血管疾病等遠期并發(fā)癥的產生。糖、脂作為機體所需的營養(yǎng)物質，需通過玄府輸布全身，玄府宣通，代謝正常則化赤為血，濡養(yǎng)機體[29]。玄府郁閉，開闔失司，門戶不暢，升降出入失常，氣液昧之，糖、脂等精微物質代謝障礙，停滯局部，與痰瘀交互為害，異化而生濁毒，損害玄府微結構，進一步造成更多臟腑組織的病變，導致PCOS患者病情加重，病勢纏綿[30]。

3 辨治要點

玄府郁閉，出現(xiàn)氣郁、津停、血瘀等病理改變，是PCOS的發(fā)病基礎，同時也是加重玄府閉塞程度的新因素。故基于玄府理論論治PCOS的關鍵在于宣、清、通，因勢利導，促進氣血津液的流轉。味辛宣通之品，能夠直接作用于玄府，恢復玄府通利，如荊芥、防風、麻黃、細辛、桂枝、薄荷、桑葉、川芎等。直接開玄藥本身能散、能行、能潤，與理氣、化痰、利濕、祛瘀藥物配合運用，可起到協(xié)同增效的作用[31]，臨證當辨別氣郁、痰濕、瘀血主次，選用合適的開玄藥物。若PCOS患者機體內未有郁熱，可用辛熱之品沖開郁結，中病即止；若內有郁熱，應選用辛溫或辛熱之品配伍寒藥；長期運用開通玄府法治療PCOS需合理配伍，比如加入山萸肉、熟地、川續(xù)斷、菟絲子、黨參、黃芪、白術、白芍等甘補質潤之品榮養(yǎng)玄府，辛甘相配，行散不傷正，補而不壅滯，才不會出現(xiàn)耗氣傷陰的弊端。

3.1 開玄行氣

若PCOS表現(xiàn)為月經后期，情志抑郁，或煩躁易怒，胸脅乳房脹痛，脈沉弦或弦數(shù)，多為玄府不通，氣機郁滯，治療以開玄行氣為主，藥用柴胡、防風、桂枝、肉桂、郁金等發(fā)散開玄[32]，可配合蓮子心、酸棗仁、鉤藤等寧心安神之品，通利玄府，調暢氣機。PCOS患者氣機郁滯，腹脹便秘者，加用苦辛之枳殼及甘潤之當歸、火麻仁。玄府閉塞，氣機郁滯，易化生火熱，辛溫之品直接開玄當稍佐黃芩、石膏、山梔、連翹之類寒藥。

3.2 開玄化痰

PCOS臨床表現(xiàn)為經行后期，量少，甚或閉經，形體肥胖，多毛，口膩多痰，舌苔白膩，多因玄府不通，痰濕內阻，治以開玄化痰利濕為主，可用防風通圣散化裁。方中防風、荊芥、麻黃、薄荷、桔梗、生姜等辛味藥具有宣散的特性，功能直接開玄，順氣導痰，助腎氣化[33]。對于肥胖型PCOS患者，痰脂膏濁厚重，或與瘀血相搏，膠結不解，病程纏綿，辛味藥走竄疏散，也有助于痰脂膏濁分解、清稀，開通玄府[34]?；瘺龅?jié)瘢瑒⑹腺澲暗芾[，滑能通利”[10]42，與甘草配伍，為益元散的主要配伍，《本草擇要綱目》曰：“濕去則闌門通而陰陽利，劉河間之用益元散，通治表里上下諸病，蓋深明于此理也。”[35]若平素畏寒，四肢不溫，舌淡苔白，多為玄府郁閉，痰濕內停，傷及陽氣，可用桂枝、麻黃、附子、細辛等辛溫助陽藥，配伍茯苓、陳皮、白術等健脾化濕，溫陽化痰除濕，促進卵泡發(fā)育；或聯(lián)合補益腎陰的藥物，提高癸水陰陽水平，從而促進氣化功能，消除PCOS患者體內痰濕，推動正常的排卵活動，《類經》云:“水中有真氣，唯辛能達之”[36]。

3.3 開玄祛瘀

若PCOS出現(xiàn)月經推遲，量少，色紫暗，有血塊，月經不暢或閉經，經行腹痛，婚后不孕，舌質紫暗，夾有瘀斑瘀點，脈澀，治療以開玄祛瘀為主，常用川芎、桂枝、細辛、益母草等辛味藥直接開玄，配伍當歸、丹參、紅花、桃仁等活血藥物間接開玄。辛味橫行，無處不到，單獨使用即能消散瘀結，推動血行。活血藥配伍辛味藥，可提高活血效果。若因玄府郁閉，瘀血內阻，肌表失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)皮膚干燥、瘙癢，加用生地、熟地、麥冬等甘潤之品，配合桂枝、細辛、荊芥、防風等辛溫藥，開通腠理，氣血得以潤澤肌表。若玄府郁閉化火，裹挾痰瘀，出現(xiàn)痤瘡反復發(fā)作等，可用麻黃、荊芥等發(fā)散之品配伍黃芩、石膏等寒藥。若PCOS病程日久，玄府久閉，痰瘀結聚，濁毒內生，加用大黃降泄痰瘀濁毒。大黃，其性沉降，氣味俱厚，長驅直下，攻伐內毒等有害物質，推陳出新，代謝道路通暢，玄府開通，正如張子和所言“使上下無礙，氣血宣通，并無壅滯”[37]。

4 總結

玄府不僅是一種理論概念，更是中醫(yī)在人體結構認識上的最細微單位，它充實了中醫(yī)學微觀層次對人體和疾病的認知。玄府理論現(xiàn)已廣泛應用于眼科、骨傷科、心內科、內分泌科等等，但其在婦科方面的應用和研究較少。PCOS是婦科常見的疑難疾病，本文從玄府理論探討PCOS的辨治，認為玄府郁閉，氣血津液運行失常是PCOS的基本病機，治療PCOS時以直接開玄為主，根據氣郁、痰濕、瘀血之主次，合理配伍，宣通氣液，恢復玄府正常的生理功能，為PCOS的辨治及臨床療效的提高提供新的思路與方法。