趙雙鳳 孫鉞 楊鎧瑞 柴圣杰 彭云珠

我國心血管疾病患者有2.9 億，高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率對患者家庭和社會造成巨大負(fù)擔(dān)，隨著心血管疾病診治技術(shù)的提高，作為二級預(yù)防對象的心肌梗死幸存者人數(shù)增加，對康復(fù)需求增大，積極發(fā)展心臟康復(fù)事業(yè)是必然趨勢。

1 心肌梗死患者心臟康復(fù)的獲益

1.1 軀體獲益

運動能增加峰值攝氧量（VO2peak），增加VO2peak 是提高患者生存率的關(guān)鍵，在冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊咧校琕O2peak 較基線水平升高1%可使心血管死亡率在5 年內(nèi)降低約2%[1]，如果此指標(biāo)改善持續(xù)超過1 年，則全因死亡率降低25%[2]。此外，運動還能改善心血管危險因素，有氧運動訓(xùn)練和規(guī)律的身體活動可以降低體質(zhì)量和體脂含量，降低血壓，還可改善胰島素敏感性，降低糖耐量異常患者發(fā)生2 型糖尿病的風(fēng)險。既往研究已證實，糖尿病可使女性復(fù)發(fā)心肌梗死的風(fēng)險增加1 倍[3]。1 項系統(tǒng)評價納入63 項 研究，中位隨訪時間為12 個月，證實了基于運動的心臟康復(fù)使心血管死亡率和住院風(fēng)險降低，提高健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQL）[4]。在1 項長達5 年的前瞻性研究中，心肌梗死后持續(xù)參加心臟康復(fù)計劃5 個月的患者因心血管再次入院或死亡均較對照組降低12%[5]。Marchionni 等[6]研究顯示，急性心肌梗死后參加全面的心臟康復(fù)計劃的患者，在 1 年的隨訪中生活方式發(fā)生良好的改變，如增加體育鍛煉、飲食習(xí)慣更健康、減少吸煙、緩解壓力和減輕體質(zhì)量，同時所有年齡段患者的運動耐力均有提高，包括年齡＞75 歲，甚至86 歲的患者，之前考慮實驗的安全性和患者自身意愿，高齡患者通常被排除。另一些研究也證實了基于運動的心臟康復(fù)可使高齡患者明顯獲益，并提出老年人步態(tài)緩慢（＜0.8 m/s）在心肌梗死后1 個月內(nèi)較常見，不能據(jù)此將其排除在心臟康復(fù)之外[7-9]。

1.2 心理獲益

心理危險因素如憤怒、緊張、悲傷、焦慮、敵意，已被證實是心肌梗死的觸發(fā)因素[10-12]，大量研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死后抑郁癥[即使抑郁癥程度非常低（Beck 抑郁量表4～9 分）]也是再梗死和死亡的重要危險因素[13]。心肌梗死患者的抑郁程度與生存率密切相關(guān)[14]?；谶\動的心臟康復(fù)是治療心肌梗死后患者焦慮和抑郁癥狀的有效方法，可以在心肌梗死后不同時間段消除抑郁癥的癥狀[15]。另外，運動可改善心肌梗死患者對生活目標(biāo)、重返工作崗位和女性患者接受治療的態(tài)度[16]。

2 心肌梗死患者開始心臟康復(fù)的時間

我國指南推薦心肌梗死患者一旦脫離急性危險期，處于穩(wěn)定狀態(tài)（即過去8 h 內(nèi)無新發(fā)胸痛，心肌損傷標(biāo)志物水平無進一步升高，無明顯心力衰竭失代償癥狀，過去8 h 內(nèi)無新發(fā)嚴(yán)重心律失?；蛐掳l(fā)缺血性心電圖改變），即可在入院后24 h 內(nèi)開始Ⅰ期心臟康復(fù)（早期離床活動和室外活動）[17]。但也有研究提出應(yīng)盡早開始心臟康復(fù)，Peixoto 等[18]提出急性心肌梗死后12 h 開始漸進式的心臟康復(fù)計劃，改善了近期發(fā)生急性心肌梗死患者的HRQL和心臟功能，Giallauria 等[19]發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后早期出院后平均（5±2）d 的運動訓(xùn)練可以減少梗死后應(yīng)激誘導(dǎo)的心肌低灌注，進而改善左室功能，并指出運動訓(xùn)練應(yīng)該提早開始，并保持較長時間。Tsai 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死后5～7 d 開始 Ⅱ期心臟康復(fù)未發(fā)生任何不良事件，提出心肌梗死患者的Ⅱ期心臟康復(fù)開始的時間應(yīng)該比以前認(rèn)為的更早（既往研究中Ⅱ期康復(fù)多在心肌梗死后2～4 周）。

3 心臟康復(fù)的模式

3.1 基于中心的心臟康復(fù)

基于中心的心臟康復(fù)（CBCR）指在醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)護下進行的心臟康復(fù)，是傳統(tǒng)的心臟康復(fù)模式，最被推薦與認(rèn)可，在康復(fù)過程中可對患者進行直接管控，更安全。

3.2 基于家庭的心臟康復(fù)

為了擴大心臟康復(fù)的參與程度，滿足更多患者不同需求，引入了基于家庭的心臟康復(fù)（HBCR），指在社區(qū)或家庭進行的心臟康復(fù)，通過間接運動監(jiān)督的遠(yuǎn)程輔導(dǎo)完成。對于符合參加心臟康復(fù)，但因為條件限制（如交通不方便等）不能參加傳統(tǒng)的CBCR 計劃的中低風(fēng)險患者，HBCR 是合理的選擇，并能提高患者的心臟康復(fù)參與度。與CBCR 相比，HBCR 計劃需要患者更高程度的自我監(jiān)測和管理，實現(xiàn)從主動干預(yù)到終身自我管理的轉(zhuǎn)變。雖然大多數(shù)患者可以通過快走或慢跑達到推薦的身體活動水平，但是一些患者可能無法快速行走或慢跑。多種研究表明除了快走或慢跑之外，加入其他訓(xùn)練方式可以帶來額外的健康益處?？梢酝ㄟ^每20 周1 次的電話隨訪來監(jiān)測進展，評估依從性，修改運動處方，以及向患者提供心理支持和教育[21]。1 項系統(tǒng)評價顯示，參加HBCR 的患者依從性要高于CBCR，并且HBCR 和CBCR 在改善臨床結(jié)局和健康相關(guān)生命質(zhì)量方面具有相似的效果[22]。美國心血管和肺康復(fù)協(xié)會明確了HBCR 對提高患者參與度有積極影響，并認(rèn)為HBCR 可作為低?；颊逤BCR 的替代方案，但對高?；颊咂浒踩赃€需進一步研究[23]。

3.3 混合模式

混合模式是將CBCR 和HBCR 結(jié)合起來，從理論上講，這種模式可以通過向符合條件的患者提供兩全其美的方法來加強心臟康復(fù)的效果。既可以解決CBCR 參與率低的問題，又可以消除HBCR安全性問題。

4 心臟康復(fù)中的運動模式

4.1 運動訓(xùn)練期間的監(jiān)測

我國2018 版心臟康復(fù)指南較2015 版更強調(diào)了對參加心臟康復(fù)的患者進行全面評估的重要性，并且這一過程應(yīng)貫穿心臟康復(fù)的全過程。包括評估一般狀況（包括病史、生活習(xí)慣、精神心理狀態(tài)），有氧運動能力的評估，缺血和壞死心肌的評估（采用心臟核磁和核素心肌顯像）。通過評估了解患者的整體狀態(tài)、危險分層以及影響其治療效果和預(yù)后的各種因素，從而為患者制訂最優(yōu)化的治療策略，實現(xiàn)更有效全面的醫(yī)學(xué)管理。推薦運動過程中使用心電監(jiān)護，并注意觀察癥狀和體征，如呼吸困難、疲勞、胸痛、頭昏眼花。

4.2 有氧耐力訓(xùn)練

有氧耐力訓(xùn)練是心臟康復(fù)的運動基礎(chǔ)，它可以改善心肺功能，改善冠心病危險因素，從而降低心肌梗死幸存者的死亡率。所有指南都推薦有氧運動作為基于運動的心臟康復(fù)的基礎(chǔ)，但推薦的運動強度、訓(xùn)練的持續(xù)時間和頻率各不相同。我國指南推薦心肌梗死患者有氧運動強度一般在VO2peak的40%～80%。然而，英國的1 項研究發(fā)現(xiàn)，參加基于常規(guī)運動的心臟康復(fù)計劃的患者VO2peak 不會提高，提出指南中推薦的運動量可能太低，無法改善VO2peak 或其他心血管健康指標(biāo)，并且不能改善長期生理結(jié)果[24]。不少研究更推薦高強度間歇訓(xùn)練（HIIT），Dun 等[25]發(fā)現(xiàn)在減少心肌梗死后患者的體內(nèi)總脂肪量和腹部脂肪百分比、改善血脂水平方面，HIIT 優(yōu)于中等強度連續(xù)訓(xùn)練（MICT），并推薦HIIT 應(yīng)該作為心肌梗死患者心臟康復(fù)的重要治療策略。在改善心肌梗死患者身體代謝綜合征方面，HIIT 優(yōu)于MICT[26]。但對于HIIT 的安全性和長期影響沒有足夠多的證據(jù)證實，一項研究證實了HIIT 比MICT 短期內(nèi)（4 周訓(xùn)練后）對患者VO2peak 的改善更明顯，并在之后12 個月的隨訪中證實了HICT 的安全性和可行性，推薦可將HICT作為MICT 的替代或輔助訓(xùn)練。Lee 等[27]研究發(fā)現(xiàn)，盡管有研究顯示HIIT 優(yōu)于MICT，但因HIIT 的強度帶給身體的不適感，女性患者更傾向于接受MICT。

4.3 抗阻訓(xùn)練

抗阻訓(xùn)練指通過重復(fù)對抗阻力的運動刺激肌肉收縮，可以增加骨骼肌力量，改善運動耐力，減少心血管危險因素，幫助改善生活質(zhì)量。肌肉力量是死亡率和住院率的有力預(yù)測指標(biāo)[28]，美國心臟協(xié)會（AHA）強烈建議在原發(fā)性和繼發(fā)性心血管疾病的預(yù)防方案中實施抗阻訓(xùn)練[29]。1 項系統(tǒng)評價包括了34 項研究，發(fā)現(xiàn)與單獨進行有氧訓(xùn)練相比，加入抗阻訓(xùn)練可顯著提高冠心病患者的體能和力量[30]。單獨對比有氧運動和抗阻訓(xùn)練在改善冠心病患者心肺適能方面獲益相當(dāng)。雖然有報道抗阻訓(xùn)練的不良事件，但有限的數(shù)據(jù)表明持續(xù)性抗阻訓(xùn)練的不良心血管事件發(fā)生率低于有氧訓(xùn)練。高強度抗阻訓(xùn)練的獲益比低強度明顯，但需要更多的證據(jù)來證實其安全性和有效性，目前大部分證據(jù)是基于年輕男性患者的研究。此外，有研究證實，高齡患者也可從抗阻訓(xùn)練中明顯獲益[31-32]。歐美指南推薦心肌梗死患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）后至少5 周，且應(yīng)在連續(xù)4 周有監(jiān)護的有氧訓(xùn)練之后進行抗阻訓(xùn)練，強調(diào)在運動過程中應(yīng)要求患者避免Valsalva 動作，用自覺疲勞分級11～13 分作為主觀指導(dǎo)。我國指南推薦心肌梗死患者抗阻訓(xùn)練處方為每天訓(xùn)練8～10 組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓(xùn)練，每周2～3 次或隔天1 次，并且訓(xùn)練前需5～10 min 的熱身運動。

4.4 柔韌性訓(xùn)練

柔韌訓(xùn)練能擴大關(guān)節(jié)韌帶的活動范圍，有利于提高身體的靈活性和協(xié)調(diào)性，讓患者的關(guān)節(jié)活動維持在正常范圍。世界衛(wèi)生組織指南推薦了心臟康復(fù)中應(yīng)增加柔韌性訓(xùn)練，但未作詳細(xì)說明。我國指南也推薦柔韌訓(xùn)練，并對運動處方做了具體推薦。柔韌性活動可以在心肌梗死后2 d 開始。

5 心臟康復(fù)開展情況

在世界范圍內(nèi)，心臟康復(fù)服務(wù)的實施情況不佳，且中低收入國家的心血管疾病負(fù)擔(dān)最大，心血管疾病死亡率最高[33]。在美國21 個州心肌梗死患者基于運動的心臟康復(fù)參與率為14%～31%。盡管實施心臟康復(fù)服務(wù)的成本和帶來的社會經(jīng)濟效益已被證實[34]，但與其他二級預(yù)防療法相比（如藥物），心臟康復(fù)服務(wù)的實施頻率較低?；颊邊⒓有呐K康復(fù)的障礙包括年齡較大、經(jīng)濟條件限制、時間沖突、對參加心臟康復(fù)不感興趣以及擔(dān)心并發(fā)癥。醫(yī)生在心臟康復(fù)的開展中起著重要作用，醫(yī)生的推薦是決定患者是否參加心臟康復(fù)的重要因素。醫(yī)生認(rèn)可度低及主觀評估患者的參與能力等都是導(dǎo)致醫(yī)生不積極推薦的原因。此外，財務(wù)限制和利潤低也是影響開展心臟康復(fù)服務(wù)的障礙，在一些地方心臟康復(fù)不作為醫(yī)療機構(gòu)的投資重點[35]。

我國心臟康復(fù)起步較晚，雖然近年發(fā)展迅速，但與歐美國家相比仍有較大差距。隨著心臟病學(xué)的發(fā)展，心臟康復(fù)應(yīng)成為醫(yī)療服務(wù)的重中之重，尤其在發(fā)展中國家。心臟康復(fù)的獲益已有明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐，如何增加心臟康復(fù)的參與度（尤其在老年和女性人群中），提高心臟康復(fù)的獲益，探索最佳獲益的運動模式是未來的研究熱點。