成 瓊，朱海燕

(張家港市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 張家港 215600)

目前，人文關(guān)懷已經(jīng)成為當(dāng)今護(hù)理工作的重要內(nèi)容。但是，人文關(guān)懷屬于內(nèi)在品質(zhì)，比較復(fù)雜，而傳統(tǒng)的教學(xué)方式在很大程度上不能適應(yīng)當(dāng)前具體情況，因此，對學(xué)生人文關(guān)懷素養(yǎng)的培養(yǎng)和教育存在一定的困難。但敘事教育為教學(xué)者與學(xué)生帶來了不同的教學(xué)體驗(yàn)，以獨(dú)特的教學(xué)特性彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)方式的缺陷，讓學(xué)習(xí)內(nèi)容更豐富多彩，幫助護(hù)理人員培養(yǎng)人文關(guān)懷的品質(zhì)，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。敘事教育主要是以研究為主的一種新教學(xué)方式，指教學(xué)者在教學(xué)過程中通過講述有關(guān)經(jīng)驗(yàn)、現(xiàn)象以及故事的形式來向?qū)W生傳授知識[1]。在敘事教育過程中，教學(xué)者以及每一位學(xué)生都可以成為敘事的主體，通過講解與重構(gòu)自身經(jīng)歷或故事來探究，從而達(dá)到教育和研究的目的。在護(hù)理教育中采用敘事教育模式，既能夠加強(qiáng)學(xué)生的護(hù)理學(xué)習(xí)體驗(yàn)，有效提升學(xué)生的人文素養(yǎng)以及護(hù)理觀念，還能夠有效幫助學(xué)生理解、學(xué)習(xí)護(hù)理課程中的抽象概念和理論[2-3]。相關(guān)研究表明[4-5]，敘事教育能夠提高護(hù)理課程的教學(xué)效果，提高護(hù)生的同理體驗(yàn)、精神支持、情感溝通等能力，有利于培養(yǎng)護(hù)生的人文素質(zhì)。

1 敘事教育的內(nèi)涵和特性

1.1 敘事教育的內(nèi)涵

所謂敘事，就是將真實(shí)已發(fā)生的故事或者親身經(jīng)歷進(jìn)行規(guī)整、講述。而敘事教育通常是將研究作為基礎(chǔ)，來解析、梳理教學(xué)者和學(xué)生以及臨床護(hù)士在工作生活中的親身經(jīng)歷，以敘述的方式與他人分享，教育學(xué)生開展評判性思考的同時(shí)，提高教學(xué)者的專業(yè)素養(yǎng)，使教學(xué)者和學(xué)生對護(hù)理教學(xué)內(nèi)容獲得更深層次的領(lǐng)會，加深學(xué)生對抽象概念的理解和掌握，幫助學(xué)生建立起一套正面的專業(yè)價(jià)值觀體系。敘事教育的方式一般在有關(guān)語言文學(xué)的教學(xué)過程中運(yùn)用得比較廣泛，它能夠?qū)⒔虒W(xué)過程中的梳理能力、評判思維以及分析整合能力等各項(xiàng)內(nèi)容與課程內(nèi)容有效銜接。二十世紀(jì)九十年代，Diekelmann[6]首次運(yùn)用敘事教育的相關(guān)方法研究不同層次的護(hù)生、教學(xué)者和臨床護(hù)士對美國護(hù)理教育的理解和體驗(yàn)。此后，敘事教育方式在臨床護(hù)理、醫(yī)護(hù)關(guān)系、跨文化護(hù)理以及護(hù)理理論等多個護(hù)理領(lǐng)域的教學(xué)中獲得廣泛的運(yùn)用[7-8]。

1.2 敘事教育的特性

敘事教育具備較強(qiáng)的整合性。敘事教育有著多種多樣的運(yùn)用形式，例如講述故事、閱讀新聞、觀看電影、表達(dá)思想等。敘事教育主要就是各種不同故事或時(shí)間的起因、經(jīng)過以及結(jié)果進(jìn)行梳理整合成一個完整的敘事素材，通過教學(xué)者和學(xué)生的共同解析、深度探究從而領(lǐng)會并掌握故事背后的深層含義。

敘事教育具備教學(xué)的主體性。在傳統(tǒng)教學(xué)中，教學(xué)者通常在設(shè)計(jì)教學(xué)方案和實(shí)施教學(xué)活動的過程中，主要是以學(xué)生聽教學(xué)者講述“別人故事”的方式進(jìn)行教學(xué)，這種被動接受知識的方式，教學(xué)者的自主發(fā)揮性以及學(xué)生在課堂地位的主體性在一定程度上受到限制。敘事教育與敘述“別人故事”的傳統(tǒng)教學(xué)模式有所不同，它通常是以教學(xué)者或?qū)W生作為敘事的主體，將自身的工作經(jīng)驗(yàn)、生活經(jīng)歷進(jìn)行梳理整合后進(jìn)行敘述，從而提高教學(xué)者和學(xué)生共同參與的積極性，提高課堂氣氛，促進(jìn)教學(xué)活動的順利開展。

敘事教育更加注重個體的內(nèi)在感受。敘述教育的應(yīng)用主要是以創(chuàng)建良好的教學(xué)情境為基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生能夠在教學(xué)者或者學(xué)生所分享的真實(shí)故事和親身經(jīng)歷中，激發(fā)共情能力從而收獲真實(shí)的內(nèi)在感受，在敘事的過程中進(jìn)行不斷的反思，得出結(jié)論、積累經(jīng)驗(yàn)、積極創(chuàng)新，從而更好地理解并掌握知識點(diǎn)。正如《教學(xué)：作為故事講述的方法》中，基蘭尹根所提到的：學(xué)生在教學(xué)過程中獲得意義的基礎(chǔ)是內(nèi)在體驗(yàn)，只有獲得了內(nèi)在體驗(yàn)才能夠加深學(xué)生對整個故事深層含義的掌握[9]。

敘事教育重在實(shí)踐。在應(yīng)用敘事教育方式教學(xué)時(shí)，教學(xué)者應(yīng)當(dāng)善于發(fā)現(xiàn)并及時(shí)把握每一次的實(shí)踐機(jī)會，調(diào)動學(xué)生參與臨床、資料收集或其他實(shí)踐活動的積極性，讓學(xué)生能夠在實(shí)踐中去經(jīng)歷、去感受，去收獲知識。然而在臨床實(shí)踐的過程中，教學(xué)者應(yīng)當(dāng)正確引導(dǎo)學(xué)生反思和總結(jié)，通過不斷的反思和總結(jié)來改善在護(hù)理工作中的實(shí)操技巧，提高自身的專業(yè)護(hù)理技術(shù)。

2 國內(nèi)護(hù)理教學(xué)過程中敘事教育的應(yīng)用形式

在國外，護(hù)理專業(yè)教學(xué)者的研究對象通常是以護(hù)理學(xué)科的學(xué)生或者是護(hù)理專業(yè)的實(shí)習(xí)生為主。關(guān)于敘事教育在護(hù)理教學(xué)中的開展方式通常有精細(xì)閱讀文學(xué)作品、文字書寫反思性文章，例如：優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)作品、高質(zhì)量的影片、醫(yī)護(hù)人員的工作日記、患者的自述等。

近年來，我國護(hù)理專業(yè)的教學(xué)者也開始逐步重視敘事教育的獨(dú)特優(yōu)勢，敘事護(hù)理教育在護(hù)理多個學(xué)科得到了應(yīng)用，有待于在更多學(xué)科進(jìn)行深入研究[10-11]。目前在我國護(hù)理專業(yè)教學(xué)過程中，敘事教育的應(yīng)用形式主要有以下兩個：

①在學(xué)校教學(xué)課堂上的運(yùn)用。在護(hù)理專業(yè)課程的教學(xué)過程中，應(yīng)用敘事教育的目的主要是為了促進(jìn)護(hù)理專業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷素養(yǎng)的培養(yǎng)。目前，我國護(hù)理專業(yè)學(xué)者為護(hù)理學(xué)科創(chuàng)建了一套知識敘事體系，主要有七大板塊：緒論、關(guān)注、隱喻、同理、反思、回應(yīng)、情緒[12]，使得護(hù)理學(xué)科中的人文關(guān)懷內(nèi)容更加豐富，在培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)學(xué)生人文素養(yǎng)方面也取得了一定的成果[13]。例如：教學(xué)者在設(shè)計(jì)教學(xué)方案的時(shí)候，在展示敘事素材的同時(shí)，組織學(xué)生對敘事內(nèi)容中的人物開展角色扮演活動，這種方式不僅可以激發(fā)學(xué)生的共情能力，還能夠幫助學(xué)生樹立敬畏生命意識，強(qiáng)化人文關(guān)懷意識。

②在臨床實(shí)踐教學(xué)中的運(yùn)用。在護(hù)理臨床帶教中，敘事教育的運(yùn)用越來越廣泛，在臨床實(shí)踐中的敘事素材也非常豐富，它能夠幫助學(xué)生對護(hù)理理論知識進(jìn)行反思和總結(jié)的同時(shí)積累臨床經(jīng)驗(yàn)，從而提高護(hù)理專業(yè)生的工作興趣以及專業(yè)素養(yǎng)[14]。例如：臨床帶教者可以要求護(hù)理實(shí)習(xí)生對有關(guān)專業(yè)的優(yōu)秀文學(xué)作品以及影片進(jìn)行深度閱讀和觀看、鼓勵護(hù)理實(shí)習(xí)生和患者多多交流以及撰寫反思日記，并實(shí)行考核，對護(hù)理實(shí)習(xí)生的臨床表現(xiàn)進(jìn)行評價(jià)和指導(dǎo)[15]。如此，不僅能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性，還能夠使其將理論知識與臨床技術(shù)有效結(jié)合從而獲得提升[16]。護(hù)理臨床帶教者應(yīng)當(dāng)針對不同階段的實(shí)習(xí)生來選用相應(yīng)的敘事臨床素材，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的人文關(guān)懷能力和實(shí)操能力。

3 敘事教育在護(hù)理教育中的效果與對策分析

這幾年來，在國內(nèi)外護(hù)理教育的過程中，敘事教育備受關(guān)注，對敘事教育的研究和實(shí)踐也取得了一定效果。敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐對醫(yī)患關(guān)系的促進(jìn)作用在研究中也有報(bào)道[17]。敘事教育的方式能夠?qū)⒗碚撝R和自身實(shí)踐充分結(jié)合，有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性和積極性，加強(qiáng)學(xué)生對于相關(guān)知識的理解，提高掌握程度；能有效鍛煉學(xué)生的評判思維、分析總結(jié)能力，也有助于培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷能力；與此同時(shí)，還能夠有效促進(jìn)教學(xué)者自身專業(yè)素養(yǎng)的提升。

目前，我國尚未建立出一套關(guān)于敘事教育的完整教學(xué)素材體系，還處于研究開發(fā)以及整理的階段。比如：詩歌、散文、小說、傳記以及影像資料等各種各樣的優(yōu)秀作品都可以成為敘事素材的體現(xiàn)形式。通過對優(yōu)秀作品的閱讀，能夠激發(fā)學(xué)生的共情能力，提高內(nèi)在的情感體驗(yàn)，從而有效發(fā)揮價(jià)值觀的引導(dǎo)作用。教學(xué)者可以把國外的敘事素材進(jìn)行大致的分類：有關(guān)疾病的敘事作品、有關(guān)醫(yī)護(hù)人員形象的敘事作品、有關(guān)醫(yī)療的知識點(diǎn)素材、患者對疾病的自述、講述治病過程的散文等。同時(shí)，臨床工作中也蘊(yùn)含著豐富多樣的素材，我們應(yīng)當(dāng)善于發(fā)現(xiàn)和反思，充分利用身邊的各種資源，將其整合成有效的敘事素材，不斷完善敘事教育素材體系。

3.1 培養(yǎng)護(hù)理人員的敘事能力，促進(jìn)護(hù)患溝通

在臨床實(shí)踐工作中，一些護(hù)患矛盾發(fā)生的原因往往是溝通不足。敘事教學(xué)法有利于提升護(hù)理人員的溝通能力，對促進(jìn)和諧護(hù)患關(guān)系有積極作用[18]。因此，加強(qiáng)護(hù)理人員敘事能力的培養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)理人員與患者之間的溝通，在有效的交流過程中能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求以及困難，加強(qiáng)護(hù)理工作中的行為自省，從而建立良好的護(hù)患關(guān)系。

3.2 彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的不足，創(chuàng)建契合的教學(xué)模式、評價(jià)方式和指標(biāo)體系

目前，敘事教育的應(yīng)用在我國還處于起步階段，因此在敘事素材方面還比較的局限，缺乏創(chuàng)新力，還未形成標(biāo)準(zhǔn)化的敘事教育模式[19]。過去，我國在護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域所應(yīng)用敘事教育方式的取材，通常是借鑒國外的藝術(shù)作品，但是因?yàn)橹形魑幕尘芭c意識形態(tài)的差異，護(hù)理學(xué)生難以理解國外敘事素材背后的深意，難以達(dá)成護(hù)理教學(xué)的最終目標(biāo)。在現(xiàn)階段，我國護(hù)理領(lǐng)域的學(xué)者們在護(hù)理教學(xué)過程中針對敘事教育方式的運(yùn)用，主要是以教學(xué)來證明體現(xiàn)敘事教育方式的運(yùn)用效果，其中我國的護(hù)理專業(yè)學(xué)者[1]通過主題詞分析法研究，肯定了敘事教育方式所帶來的教學(xué)效果。但郭艷俠等[20]通過對文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析后研究發(fā)現(xiàn)，我國目前主要以各種評價(jià)量表和成績作為評估教學(xué)效果的主要指標(biāo)，未建立定量評價(jià)與定性評價(jià)相結(jié)合的教學(xué)效果評價(jià)方法與指標(biāo)。而國外的護(hù)理專業(yè)學(xué)者則是通過講故事的方式，對傾聽故事的護(hù)理專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行了人文關(guān)懷能力的測評，對部分的護(hù)理專業(yè)學(xué)生開展了深度的訪談，填寫人文關(guān)懷效能量表，通過量性評價(jià)與定量評價(jià)相融合的方式證明了其敘事教育的教學(xué)效果，從而完善了檢驗(yàn)敘事教育效果的評價(jià)方式和指標(biāo)體系。

因此，在今后的護(hù)理教學(xué)中，我們應(yīng)當(dāng)將我國文化背景和特色有效融合到護(hù)理學(xué)科當(dāng)中，從而構(gòu)建出符合我國文化的護(hù)理敘事素材體系。與此同時(shí)，我們應(yīng)積極吸取有關(guān)敘事教育經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)建與我國文化和護(hù)理專業(yè)特性相契合的教學(xué)模式，加強(qiáng)完善檢驗(yàn)敘事教育效果的評價(jià)方式和指標(biāo)體系，強(qiáng)化理論知識與實(shí)踐敘事的教育方案，開展護(hù)理教學(xué)中與循證護(hù)理相結(jié)合的敘事教育方式，建立起與我國社會需求相契合的師資團(tuán)隊(duì)以及教學(xué)效果評估體系。

3.3 強(qiáng)化理論知識與實(shí)踐敘事的教育方案

在現(xiàn)階段，針對敘事教育方式與臨床實(shí)踐相互融合的示例較少。實(shí)際的臨床護(hù)理工作具有較強(qiáng)的實(shí)操性，需要護(hù)理工作人員將理論知識與實(shí)際操作進(jìn)行有效的結(jié)合，同時(shí)在和患者進(jìn)行交流的過程中，不斷反思并改進(jìn)行為，從而提升自身的實(shí)操技能和人文關(guān)懷能力，為患者提供更加合理的人性化護(hù)理。同時(shí)，我們也可以借鑒國外護(hù)理學(xué)者對臨床敘事教育的有關(guān)研究思路和方向，進(jìn)一步開展針對敘事教育方式和臨床實(shí)踐帶教相互結(jié)合的研究，從而開拓?cái)⑹陆逃谧o(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用范圍。

3.4 開展護(hù)理教學(xué)中與循證護(hù)理相結(jié)合的敘事教育方式

在臨床護(hù)理實(shí)踐的過程中，生理性的客觀數(shù)據(jù)是循證護(hù)理的著重點(diǎn)，它可以為患者創(chuàng)設(shè)出一個科學(xué)合理且系統(tǒng)的護(hù)理環(huán)境，但單純的循證護(hù)理路線卻與當(dāng)前的“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式難以契合[21]。起源于美國的敘事教育的方式，以獨(dú)特的應(yīng)用方式和特性成了一種能夠有效培養(yǎng)學(xué)生人文關(guān)懷素養(yǎng)的好方式，而且在護(hù)理領(lǐng)域也獲得了認(rèn)可以及不斷地提升，它剛好能夠有效地補(bǔ)充臨床實(shí)踐中的循證護(hù)理人文精神。循證性護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域中的敘事教育必須具備的，所以應(yīng)當(dāng)積極開展護(hù)理教學(xué)中與循證護(hù)理相結(jié)合的敘事教育方式[22]。