李思璇,江泳
(成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075)
《金匱要略》是我國現(xiàn)存最早的一本診治雜病的專書,首創(chuàng)了以病為綱、病癥結(jié)合、辨證論治的雜病診療體系,而第一篇更是統(tǒng)領(lǐng)全書的原則性概論,其中第17條“夫諸病在臟,欲攻之,當(dāng)隨其所得而攻之”是雜病診療中具有指導(dǎo)性和概括性的治法。本條對于后世雜病診療的臨床具體運用有著深遠影響,然而對于本條的理解,諸多醫(yī)家尚存分歧與疑惑,有必要繼續(xù)深入探討本條文的具體含義,有助于更好地指導(dǎo)臨床。
總觀全條,有必要先討論“臟”的含義。民國醫(yī)家陸淵雷[1]在《金匱要略今釋》中提出“本條之臟亦即前條之五臟”,即第16條[2]中“五臟病各有所得者愈,五臟病各有所惡,各隨其所不喜者為病”中的五臟,為狹義五臟,即“肝、心、脾、肺、腎”五臟,這區(qū)別于廣義五臟,廣義五臟不僅包括了“肝、心、脾、肺、腎”五臟本身,還包括了五臟所具有的生理機能。且他認為“如渴以下三句,或是后人沾注”。而清代醫(yī)家唐宗海[3]在《金匱要略淺注補正》里認為“《內(nèi)經(jīng)》云,五臟各有所合。此云病在臟者,當(dāng)隨其所合之腑而攻治耳”??梢钥闯鎏谱诤UJ為的臟應(yīng)當(dāng)是與腑相對應(yīng)的狹義之臟。曹穎甫[4]在《金匱發(fā)微》中提到“諸病在臟為里證,別于皮毛肌腠經(jīng)絡(luò)言之,非謂五臟也。”而筆者認為,這里的“臟”應(yīng)取“機體”的意思,諸病在臟,即是指邪實侵襲人體而致病,可以是外來之邪,也可以是內(nèi)生之邪,例如攻表之桂枝湯,即是驅(qū)逐表邪的代表方,而后豬苓湯也是攻下焦水郁化熱之邪。17條作為全書治法總綱,應(yīng)當(dāng)從更廣的角度去考量其真正的意義。
“所得”爭議甚廣,例如陸淵雷[1]在《金匱要略今釋》中提出:“本條之所得亦即前條之各有所得”,即他認為可理解為“五臟之欲惡”。高學(xué)山[5]在《高注金匱要略》中認為“隨其所得而攻之者,因所喜之氣味,而各寓以攻病之藥,則直走其臟?!彼选八谩崩斫鉃椤八病薄G拔奶岬降奶谱诤3]在《金匱要略淺注補正》中認為“此云病在臟者,當(dāng)隨其所合之腑而攻治耳 ……渴系腎臟之病,而豬苓湯利膀胱,腎合膀胱故也。”即“所得”理解為“所合”。清代醫(yī)家尤在涇[6]則認為“所得”即“所聚”之意,指聚集于病位的病理物質(zhì)。陳修園[7]在《金匱要略淺注》中提出“若欲攻之,當(dāng)隨其所同中得其所獨者而攻之”,應(yīng)當(dāng)辨別疾病的特征,根據(jù)疾病特性而攻之。因此,對于所得的理解,也是后世爭議的焦點?!八谩倍郑此凭?,其精髓貫穿《金匱要略》全書各個方面。
雖然古代醫(yī)家對“所得”有不同闡發(fā),然而其分歧主要在于“得”字??v觀各種理解,無論“喜”“合”“獨”,實則都將“得”直接或間接地指向了疾病性質(zhì)。如高學(xué)山釋為“所喜”,是借氣味以指示用藥、指向病臟,然而藥物選定則方成,方自寓法,法隨證立,其實暗指“得”為疾病性質(zhì),與“所合”的理解有了相通性。因此,“得”應(yīng)當(dāng)指疾病性質(zhì),且從臨床來看,辨清疾病的性質(zhì),對于選擇準確精當(dāng)?shù)闹畏ㄅc治療手段是非常重要的。
2.1.1 疾病的性質(zhì)決定治法
《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》20條:“經(jīng)水前斷,后病水,名曰血分,此病難治;先病水,后經(jīng)水?dāng)?,名曰水分……”由此可看出水氣易祛,但瘀血難逐。桂枝茯苓丸方出自于《婦人妊娠病篇》中第2條:“婦人宿有癥病,經(jīng)斷未及三月,而得漏下不止,胎動在臍上者,為癥痼害……下血者,后斷三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也。當(dāng)下其癥,桂枝茯苓丸主之。”雖婦人宿有癥病導(dǎo)致經(jīng)斷,然而胎動在臍上,此狀因陽虛而水停,水飲上泛,始覺胎動,乃癥積實證。桂枝茯苓丸中運用桃仁、丹皮活血化瘀,但桃仁之屬力不至用“下其癥”來描述。且桂枝溫陽化氣行水為君藥,其中茯苓淡滲利濕,又被仲師列于方名中,可見其關(guān)鍵作用,提示本方重視行水,其緩消癥結(jié)的重中之重在于利水以化瘀。因此,本病當(dāng)為陽虛氣化無力,導(dǎo)致陰寒水飲內(nèi)聚,甚至水飲上泛,誤以為是胎動,實則病性為水瘀互結(jié),進而決定了其治法為下其水、散其瘀。方用桂枝茯苓丸,其中桂枝溫陽化氣行水,茯苓利水消瘀,佐以桃仁、丹皮等活血化瘀。袁寶山[8]也認為:“本方即以苓、桂為主要成份,何以化瘀消癥?然則癥之初必因寒,今以桂枝溫陽化氣而消其陰寒之本……今以茯苓滲濕氣,丹皮清血熱而清其窠?!比绱酥委?,則病“得”之水從下去,癥“得”之瘀從經(jīng)散,水瘀分消而各歸其道,疾自瘥矣。
2.1.2 疾病的性質(zhì)當(dāng)首辨寒熱
《素問·至真要大論》[9]曰:“寒者熱之,熱者寒之?!薄督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第2條:“病者腹?jié)M……痛者為實,可下之。舌黃未下者,下之黃自去。”病者腹?jié)M,疼痛拒按為實證,舌苔黃為有熱象,此為實熱內(nèi)結(jié),攻下之后,積滯消,實熱去。對比同篇第15條:“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯?!贝藯l為實寒內(nèi)結(jié),陽氣被遏,積滯內(nèi)停所致腹?jié)M痛,因此用大黃瀉下通便,附子、細辛溫陽散寒止痛。由此可看出雖均采用下法,寒熱有別,則“攻之”方法迥異。
“得”,從手持貝為獲,“獲得”之意。“貝”為得之物,對應(yīng)于疾病的病因、病性;“手”為得之處,有指示部位的意蘊,故對應(yīng)于疾病的病位,二者結(jié)合,方為完整的“得”之義。因此,辨清外邪性質(zhì)之后,還要進一步了解外邪侵襲到機體哪個部位,簡而言之,需要明確疾病的病位。病位明確,才能有的放矢。如痰飲病篇中對痰飲病位的確定:“其人素盛今瘦,水走腸間……謂之痰飲;飲后水流在脅下……謂之懸飲;飲水流行,歸于四肢……謂之溢飲;咳逆倚息,……謂之支飲?!笨梢钥闯?,仲景對病位的把握十分重視。
2.2.1 病位在臟或在腑
“所得”病位,首先是病位在臟還是在腑,在何臟何腑?!杜K腑經(jīng)絡(luò)先后病篇》中第11條:“唇口青,身冷,為入臟,即死;如身和,汗自出,為入腑,即愈?!比肱K之疾為重,入腑之病尚輕,辨清病位所在的臟腑層次,可以由此判斷疾病的輕重,這對疾病預(yù)后的判斷有很大指導(dǎo)意義。入臟之病預(yù)后較差,入腑之病預(yù)后相對較好。再如水氣病篇中通過對心水、肝水、肺水、脾水、腎水病的癥狀和特征鑒別,確定水氣病的病位。不同的臟腑“所得”,有不同的臨床表現(xiàn),可見對臟腑病位的準確認識對診療疾病有重大意義。
2.2.2 病位在臟腑或在經(jīng)絡(luò)
“所得”的含義其次是病位在臟腑還是在經(jīng)絡(luò),在何經(jīng)何絡(luò)。如白虎湯用于治療陽明經(jīng)證,而承氣湯類用于治療陽明腑證。又《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》第7條中:“肝著,其人常欲蹈其胸上,先未苦時,但欲飲熱,旋覆花湯之。”此條論述肝著病的證治,肝著是寒邪侵犯肝經(jīng),導(dǎo)致肝經(jīng)氣血郁滯,留著不暢,而自感胸脅脹滿甚至刺痛的病癥。臨床上常以柴胡疏肝散等治療肝郁氣滯之脅痛,那么為何仲景在此處會用旋覆花湯而非柴胡疏肝散?肝著病是因寒邪侵襲在先,病人會有“先未苦時,但欲飲熱”,病位主要是在肝經(jīng)肝絡(luò),而柴胡疏肝散所致脅痛多為情志不調(diào)等因素導(dǎo)致氣機不暢,肝氣失于條達所致,病位主要在肝臟。腎著病用甘姜苓術(shù)湯散寒勝濕,也是因病位在腰府,而非在腎本臟。
2.2.3 病位在表或在里
《傷寒論》[10]第372條:“下利,腹脹滿,身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表。溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯?!笨梢钥闯鲈诒碇翱梢杂霉鹬ケ?,也側(cè)面佐證了“臟”即是指機體,而不僅僅指在里之五臟。韓麥鮮[11]認為:“仲景用‘攻’虛實皆有,意在祛邪?!惫鹬m為風(fēng)寒表虛的代表方,但此處之虛應(yīng)當(dāng)指病人腠理不實,汗孔疏松而汗出,并非指虛證。而桂枝湯條所論攻表,主要指疏風(fēng)散寒,以散外邪,從治法來看,此處之“攻”,恰是指驅(qū)逐表邪。當(dāng)病位在里,若水濕內(nèi)生可利水,瘀血內(nèi)聚可化瘀,更要隨其“所得”而選取適當(dāng)?shù)闹畏ㄖ委煛?/p>
2.2.4 病位在上或在下
《水氣病篇》中有:“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便,腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈?!睂τ跐裥暗恼撝?,《素問·湯液醪醴論》[9]曰:“平治于權(quán)衡,去菀陳莝……開鬼門,潔凈府。”當(dāng)病位在表在上,可開鬼門以汗而發(fā)之;當(dāng)病邪在下焦,可潔凈府、利小便以祛內(nèi)濕。此外,《腹?jié)M寒疝宿食病篇》中23條曰:“下利不欲食者,有宿食也,當(dāng)下之,宜大承氣湯?!贝藯l中,大承氣湯中大黃、芒硝大苦大寒之屬,枳實、厚樸行氣消食之力強,可以看出,此條當(dāng)為宿食積滯之證,且不欲食,結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)·標本病傳論》[9]之“先泄而后生他病者治其本……先病而后生中滿者治其標”,故急當(dāng)用大承氣湯下之以治其積滯下利。同時,宿食結(jié)于胃腸,病位偏下,可以攻下之法,蕩滌腸胃以消食通滯。而同篇中24條:“宿食在上脘,當(dāng)吐之,宜瓜蒂散”。是當(dāng)病位在上,胸脘痞悶,泛泛欲吐,當(dāng)以吐法助正氣祛邪外出。正體現(xiàn)了《素問·陰陽應(yīng)象大論》[9]中:“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中滿者瀉之于內(nèi)。”
《金匱要略》是現(xiàn)存第一本研究雜病的專書。雜病,可以理解為兩種及以上的邪氣侵襲人體而致病。我們一定要分清哪一類邪為主,以及治法上應(yīng)首先驅(qū)逐哪一類。清代醫(yī)家尤在涇[6]在《金匱要略心典》中提出:“無形之邪,入結(jié)于臟,必有所聚,水、血、痰、食,皆邪藪也。如渴者,水與熱得,而熱結(jié)在水,故與豬苓湯利其水,而熱亦除……若無所得,則無形之邪豈攻法所能去哉。”尤在涇在此舉例豬苓湯,也與仲師此條后“如渴者,與豬苓湯。余皆仿此”相契合。由此可見,當(dāng)雜邪合至,當(dāng)分清種類以及側(cè)重。
再例如婦人病篇第六條:“婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之?!比~天士[12]在《臨證指南醫(yī)案》指出“女子以肝為先天。”女子以氣機調(diào)達為要,然痰氣交阻,上逆于咽喉,表現(xiàn)出梅核氣的癥狀,以半夏厚樸湯解郁化痰順氣,仲師尤重半夏,半夏燥濕化痰為君藥,痰氣交搏,痰為有形之物,而氣無形,有形之邪易去,則無形之邪無所以附,因此治法上尤重祛有形之邪。何任教授[13]在《金匱要略校注》中提到:“外感六淫,內(nèi)傷七情,多屬無形之邪,居于體內(nèi)常依附于水、血、痰、食等有性之邪而膠結(jié)不解……臨診治療當(dāng)注意攻其所依附之實邪?!笨梢妼Α八谩毙皻獾姆N類的準確認識以及治法上的側(cè)重,有助于我們對疾病更好地分析和治療。
趙以德[14]在《金匱玉函經(jīng)二注》中指出:“此概言諸病在臟之屬里者,治法有下之、泄之、奪之、消之、溫之、和之、平之,各量輕重從宜施治,務(wù)去其邪以安其正?!贝送?,吳謙[15]在《醫(yī)宗金鑒》里也提出:“隨其所得之輕重而攻之。”《胸痹心痛短氣病篇》中第8條“心中痞,諸逆,心懸痛,桂枝生姜枳實湯主之”與第9條“心痛徹背,背痛徹心,烏頭赤石脂丸主之”對比,第8條所論述的是寒飲氣逆導(dǎo)致的心痛輕證,以心下痞,心懸痛為主癥,故用桂枝、生姜、枳實化飲降逆,行氣止痛。而第9條描述了心痛重癥,痛勢急劇,甚可出現(xiàn)四肢厥冷,心陽暴脫的癥狀,因此不止用椒、烏、附、姜等大辛大熱之品逐寒止痛,并用赤石脂溫澀調(diào)中,收斂心陽,防辛熱之品溫散太過,用蜜丸而不用通常被認為藥力更猛的湯劑,除了可解烏、附之毒,輔以緩急止痛外,還體現(xiàn)了病情危篤,用丸劑方便及時服藥。可見仲師對于疾病把握之準確,用藥之精當(dāng),考量之周全。
此處“攻之”當(dāng)是特指攻邪實,或者虛實夾雜中以邪實為主的部分。從“攻之”的描述來看,主要以祛邪的手段去驅(qū)逐邪實的部分,使邪去而正安。而這里的“攻”也并非僅指攻下法,蘇世屏[16]認為:“夫諸病之在五臟者欲攻治之,當(dāng)隨其證狀所得其宜而攻之……不限于攻下,乃為攻也。”吳謙[15]的《醫(yī)宗金鑒》中提出:“凡諸病在里有可攻之證……如渴者、小便不利,先與豬苓湯利其小便,俟小便利乃可攻也?!笨梢钥闯鏊嗾J為“攻”當(dāng)指攻邪之法。
綜上所述,此條中“在臟”,應(yīng)擴大理解范圍,作在機體之義,此處的“攻之”特指攻逐邪實,或者虛實夾雜中以邪實為主的部分。此條應(yīng)理解為綜合全面地分析機體“所得”病邪的病位、病性、種類、程度各個方面,祛除機體中的邪實部分。其后所提及豬苓湯,恰是舉例說明在水熱互結(jié)于下焦致渴時,當(dāng)側(cè)重于利水逐邪,水去而熱消,因此重用利水滲濕之品,也并非錯漏。“夫諸病在臟,欲攻之,當(dāng)隨其所得而攻之”作為仲景治療雜病的治法原則之一,對其理解不應(yīng)該過于局限、片面。我們應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床經(jīng)驗與經(jīng)典的具體內(nèi)涵去深刻理解,讓經(jīng)典更好地指導(dǎo)臨床。