楊翠玲，趙夢潔，趙瓊，周江，張肖瑾

(成都中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075)

疝氣是指睪丸腫大，陰囊偏墜，牽引少腹疼痛或不通，或睪丸隱入少腹，少腹疼痛，時作時止的一種疾病，臨床特點(diǎn)為“內(nèi)則臍腹絞痛，外則卵丸腫大”[1]，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腹股溝斜疝和陰囊疝[2]，是小兒外科常見疾病，多發(fā)生在2歲以內(nèi)。本病屬中醫(yī)學(xué)“疝”的范疇，《素問·長刺節(jié)論》[3]曰：“病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝。”較成人相比，小兒病因相對單純，常以“狐疝”“水疝”“寒疝”較為多見。我們通過臨床實踐，以疝氣外用方治療小兒疝氣在臨床中療效頗佳，現(xiàn)將經(jīng)驗體會總結(jié)如下。

1 肝經(jīng)氣機(jī)阻滯，肝絡(luò)痹阻于下為發(fā)病機(jī)制

“諸疝皆歸肝經(jīng)”，故小兒疝氣總不離乎肝。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出“絡(luò)病”學(xué)說，認(rèn)為氣血運(yùn)行受阻,血絡(luò)痹結(jié),出現(xiàn)腫塊、疼痛，且隨部位不同而表現(xiàn)不同者，如痛癥、積聚、痹癥、水腫、厥證、內(nèi)疝等皆為“絡(luò)病”[4]，以氣血瘀阻為主要臨床特點(diǎn)。肝絡(luò)理論是絡(luò)病理論中的重要組成部分，氣血失調(diào)是肝絡(luò)病的基本病機(jī)[5]。肝主疏泄，主筋脈，前陰為宗筋之會，且足厥陰肝經(jīng)，過陰器，抵小腹,其別出脈絡(luò)達(dá)于睪丸,根據(jù)小兒疝氣發(fā)病部位及臨床表現(xiàn)，如疼痛、腫脹、下墜、時發(fā)時止等，可將疝氣歸屬于“絡(luò)病”。從發(fā)病過程而言，小兒疝氣病程日久，纏綿難愈，與絡(luò)病學(xué)說“久病入絡(luò)”[6]的特點(diǎn)相符合。從發(fā)病機(jī)制而言，小兒疝氣亦可繼發(fā)于外感寒濕之邪而流入厥陰，而絡(luò)病亦與六淫邪氣內(nèi)侵，或是七情內(nèi)傷，或是寒濕氣血阻滯相關(guān)。結(jié)合臨床經(jīng)驗，我們認(rèn)為小兒疝氣屬“肝絡(luò)病”范疇，肝經(jīng)氣機(jī)阻滯，肝絡(luò)痹阻于下為其基本病機(jī)。肝絡(luò)痹阻，氣血不通，津液運(yùn)行失常，經(jīng)脈不利，氣結(jié)于下而發(fā)為本病。

2 氣機(jī)郁滯，寒濕侵襲及氣虛下陷為主要病因

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“飲食不節(jié),喜怒不時，津液內(nèi)溢,乃下留于睪”[7]，指出飲食、情志、水濕為疝氣的主要病理因素。脾胃為后天之本，氣血生化之源，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足，脾失健運(yùn)，津液內(nèi)溢,水濕泛溢，下聚睪丸而成疝[8]；或清陽不升，氣陷于下成“狐疝”。腎為先天之精，睪丸屬腎，小兒先天不足，腎常虛，腎氣虧虛,水液運(yùn)化不利，寒濕之邪下注睪丸而成疝；或者腎陽虛弱，推動無力，固攝無權(quán)，氣化功能輸布異常,陽虛水泛，水濕之邪停聚于腎囊成“水疝”?！度彘T事親》[9]指出“肝主筋,睪者囊中之丸,雖主外腎,非厥陰環(huán)而引之，與玉莖無從伸縮?！比舾螝庥艚Y(jié)，情志不舒,肝經(jīng)氣機(jī)郁結(jié),肝經(jīng)阻塞，牽引睪丸，亦可致疝；又或厥陰受寒，寒凝氣滯，筋脈攣急，皆可發(fā)為疝氣。

我們認(rèn)為小兒疝氣與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，系肝氣郁結(jié)，寒濕侵襲及氣虛下陷所致。小兒先天不足、本臟虛弱，復(fù)因外感風(fēng)邪、內(nèi)食生冷或臥濕地寒邪凝滯，肝經(jīng)氣機(jī)阻滯，肝絡(luò)痹阻于下而成；或因寒邪濕熱郁中，復(fù)被寒邪束于外，邪氣乘虛流入厥陰，陰陽失和，氣滯不行；或因肝郁氣滯，經(jīng)絡(luò)阻塞牽引睪丸而成。

3 治法概要

治療以行氣止痛、溫經(jīng)散寒、疏肝理氣為主要治法，且內(nèi)外同治療效更佳。

3.1 行氣止痛為首要目的

明代李中梓在《醫(yī)宗必讀》[10]中言：“通則不痛，痛則不通”，明確指出疼痛多因氣血不通引起，氣血通暢則不痛。“疝者，痛也”，對于疝氣的治療，止痛為首要目的[11]。小兒疝氣發(fā)作時疼痛劇烈，小嬰兒因其不能言語表達(dá)，常以劇烈啼哭為主要表現(xiàn)。小兒先天不足，氣血虛弱，推動無力可致氣血運(yùn)行不暢或感受他邪，阻滯氣機(jī)，均可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣機(jī)不暢而出現(xiàn)疼痛的臨床表現(xiàn)，因本病的發(fā)生總屬氣機(jī)郁滯，故治療應(yīng)以行氣止痛為首要目的。臨床常選用木香、香附、烏藥、川楝子、延胡索、荔枝核等具有行氣止痛作用的藥物。其中延胡索、川楝子為行氣止痛常用對藥,兩藥相合止痛之力更強(qiáng)。延胡索“能行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛”[12]，李時珍稱其為“活血行氣止痛之第一品藥”，由此可見其在止痛方面頗有良效。

3.2 溫經(jīng)散寒是治療關(guān)鍵

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中言：“疝者，寒氣結(jié)聚之所為也”，指出寒邪是疝氣的致病因素。寒主收引，寒凝則氣滯，氣滯則不通。小兒疝氣常見于洗浴、換尿布不慎或久坐寒濕之地，厥陰經(jīng)受寒，寒凝氣滯，牽引少腹疼痛，引睪入腹所致。因此,厥陰受寒是小兒疝氣發(fā)病的病理基礎(chǔ)?！冻煞奖阕x》[13]曰“夫治疝之法，皆不外暖下祛寒，逐濕行氣”，故溫經(jīng)散寒是治療小兒疝氣的關(guān)鍵。臨床常選用烏藥、茴香、桂枝、細(xì)辛、丁香等具有溫經(jīng)散寒作用的藥物。其中烏藥、茴香為天臺烏藥散中的重要藥物組成，可溫補(bǔ)脾腎，該方為治療治寒滯肝脈所致疝痛之首選方。桂枝溫經(jīng)通脈，細(xì)辛以辛溫通絡(luò)、除寒止痛見長。二者配伍可散內(nèi)外寒邪，調(diào)營衛(wèi)以通陽氣，在小兒疝氣的治療中具有重要作用。同性溫?zé)幔缎?、甘的散寒藥，大都升浮之性，具有升提托舉之功，可更好的治療疝氣。

3.3 疏肝理氣是治療核心

“諸疝皆歸肝經(jīng)”，故其病總不離乎肝，《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂：“木郁則達(dá)之”，故治療亦不離乎疏肝理氣。張景岳提出“治疝必先治氣”[14]，小兒疝氣多因情緒悲痛、憂思或憤怒等情志不遂，郁怒傷肝而發(fā)或加重，是肝經(jīng)氣機(jī)郁結(jié)，肝氣不疏，情志過極的結(jié)果，其中肝氣不疏在疾病發(fā)生發(fā)展中具有核心地位，故疏肝理氣是治療疝氣的核心。臨床常選用木香、香附、丁香、青皮、柴胡、川楝子、延胡索等具有疏肝理氣作用的藥物。辛香藥物多肝脾二經(jīng)，可助藥力直達(dá)肝經(jīng)而疏肝。

3.4 內(nèi)外合治療效更佳

疝病多在氣分，虛則氣脫，則徐補(bǔ)氣，實則氣結(jié)，則需行氣，且內(nèi)外合邪是發(fā)病的主要病理機(jī)制。李教授治療此病注重內(nèi)外合治，《理瀹駢文·略言》中提到：“雖治在外，無殊治在內(nèi)也。”內(nèi)服藥可使藥力直達(dá)臟腑，外用藥可使藥力直達(dá)患處，二者作用部位不同，且均具有其獨(dú)特療效，二者配合，相輔相成，使得治療事半功倍，共同達(dá)到滿意療效。對于體質(zhì)較弱，形體消瘦，食少納差者，可予以補(bǔ)中益氣湯內(nèi)服治療；體質(zhì)相對較好，氣結(jié)發(fā)病者，則以橘核丸加減內(nèi)服；寒濕內(nèi)侵者，則以天臺烏藥散或當(dāng)歸四逆湯內(nèi)服治療。外用則以疝氣外用方為主進(jìn)行加減。臨證之時，需正確辨證，靈活運(yùn)用。

4 疝氣外用方組成及用法

基于疝氣屬“絡(luò)病”范疇，又因“絡(luò)以通為用”的治療原則，四川省名中醫(yī)李秀亮教授運(yùn)用疝氣外用方治療小兒疝氣，臨床上取得較好療效。具體方藥如下:橘核15 g，荔枝核15 g，丁香15 g,小茴香15 g，八角茴香20 g,香附10 g,陳皮10 g，川楝子15 g，桂枝15 g，細(xì)辛3 g，絲瓜絡(luò)10 g。該方以橘核丸為基礎(chǔ)，方中橘核、荔枝核可以行氣散結(jié)止痛，丁香、小茴香、八角茴香、香附四味香藥結(jié)合可疏肝理氣，溫經(jīng)散寒；川楝子疏肝理氣止痛，與陳皮配伍可增強(qiáng)行氣之力；桂枝、細(xì)辛散寒通陽，具有升提之效；絲瓜絡(luò)通絡(luò)散結(jié)，行氣消腫。全方共奏行氣散寒止痛之功效。將藥在鐵鍋內(nèi)炒黃存性后，打成極細(xì)粉，放入干凈瓶子內(nèi)密封待用。用時取出適量藥粉，用白酒和蔥頭搗爛與藥粉混合成糊狀，放入布袋或疝氣帶中固定于患處。每日一換,7 d為1個療程。對于病情短，病情較輕者，治療1～2個療程；病程長，反復(fù)發(fā)作者,治療3～4個療程。

5 方藥運(yùn)用特色

5.1 重用芳香之品

“古人治疝，必用辛香流動之品”，張從正認(rèn)為辛香流動之品可使 “肝得疏泄而病愈矣”。且“絡(luò)以通為用”，芳香藥物具有流動走竄之性，可通經(jīng)入絡(luò)，疏肝理氣，鎮(zhèn)靜安神?，F(xiàn)代研究表明，芳香藥可以興奮神經(jīng)，解除血管痙攣,增加血流量，緩解疼痛，其作用類似異丙腎上腺素[15]。芳香藥以其氣味的成分發(fā)揮其治療作用，含有揮發(fā)性成分，臨床使用應(yīng)盡量“取其氣而不取其味”，中藥外敷法可以很好的保留藥性，最大程度的發(fā)揮治療作用。同時疝氣為局部發(fā)病，芳香藥物外用既可疏理局部氣機(jī)，又可借助其揮發(fā)之力，助其他藥物發(fā)揮作用，故治療疝氣應(yīng)重用。

5.2 善用辛溫之味

葉天士強(qiáng)調(diào)“絡(luò)以辛為泄”，創(chuàng)立“辛味通絡(luò)大法”，利用辛味藥的宣散作用以疏通經(jīng)絡(luò)氣機(jī)痹阻?！杜R證指南醫(yī)案》[16]中指出：“疝病之本，不離乎肝，又不越乎寒?！毙量砂l(fā)散行氣，溫可散寒助陽，辛溫合用可以溫經(jīng)散寒，行氣通陽，使得郁結(jié)之氣疏散。氣血得溫則行，經(jīng)絡(luò)得溫則通，對于小兒疝氣辛溫之藥必不可少，既可散寒通陽，推動氣血運(yùn)行，又可溫補(bǔ)陽氣，提高自身抗寒機(jī)能。疝氣外用方中除了桂枝、細(xì)辛外，其中白酒和蔥頭也皆屬辛溫，二者外用可消腫止痛，散寒助陽，利用其發(fā)散之力，引藥直達(dá)病所，效果立竿見影。

5.3 巧用通絡(luò)之藥

取類比象是中醫(yī)臨床用藥的常用原則[17]，絲瓜絡(luò)為絲狀維管束交織而成，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯，無所不至，對于邪入經(jīng)絡(luò)者，可以通經(jīng)活絡(luò)，活血散結(jié)。選用絲瓜絡(luò)治療小兒疝氣，既可疏通肝經(jīng)郁結(jié)，又可疏散局部氣機(jī)，彰顯“絡(luò)以通為用”之內(nèi)涵，可謂是“點(diǎn)睛之筆”。

6 典型病例

患兒，男,2歲，2019-04-19初診。主訴：右側(cè)腹股溝腫大1月余?，F(xiàn)癥見：右側(cè)腹股溝腫大，精神好，納眠可，二便正常，平素性情急躁，舌紅，苔薄白，指紋滯。輔助檢查:B超報告提示右側(cè)精索鞘膜積液，考慮右側(cè)腹股溝疝氣。西醫(yī)診斷：右側(cè)腹股溝疝氣，中醫(yī)診斷：疝氣(肝郁氣滯證)。給予柴芍五苓湯加減治療，方藥組成：桂枝5 g，枳殼5 g，白芍10 g，竹葉柴胡10 g，車前子10 g，茯苓15 g，小茴香5 g，川楝子5 g，甘草3 g。共5劑，煎湯口服，一日半一劑，30 mL/次,3次/d。外用：疝氣外用方(橘核15 g，丁香15 g，荔枝核15 g，八角茴香20 g，小茴香15 g，香附10 g，陳皮10 g，川楝子15 g，桂枝15 g，細(xì)辛3 g，絲瓜絡(luò)10 g)，打細(xì)粉密閉瓶裝，需時取適量，加入蔥頭，白酒調(diào)敷，放入疝氣帶中固定，每日一換。服藥期間囑患兒家屬注意教育方式，切勿隨意打罵。2019-05-29二診：右側(cè)腹股溝時有腫大，下午明顯，程度較前減輕，未訴其他不適。納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，指紋滯。效不更方，繼續(xù)守方加減，予桂枝5 g，白芍15 g，竹葉柴胡10 g，積殼5 g，小茴香5 g，川楝子5 g，升麻5 g，甘草3 g。再服5劑，外用方同前。2月后復(fù)查B超，鞘膜積液消失，半年后隨訪，未有復(fù)發(fā)。

按:該患兒平素性情急躁，肝郁氣滯，濕邪流囊中，經(jīng)絡(luò)阻塞牽引睪丸發(fā)病。西醫(yī)明確診斷為鞘膜積液，屬于中醫(yī)“水疝”，故在首診以疏肝理氣為主，加用車前子、茯苓利水滲濕，同時配合疝氣外用方，內(nèi)外同治，效果明顯。復(fù)診患者右側(cè)腹股溝時有腫大，下午明顯，腫大較前明顯好轉(zhuǎn)，改車前子、茯苓為升麻以升提托舉?！八蕖倍嘁蚋螝庥艚Y(jié)，濕熱之邪流注囊中而致陰囊紅腫，治宜疏肝行氣，滲濕清熱；而“狐疝”則多因肝氣不疏，經(jīng)脈不利，小腸之氣阻結(jié)而致陰囊偏墜，治宜疏肝理氣，佐以升提，臨床應(yīng)注意區(qū)別。小兒疝氣多發(fā)生在嬰幼兒時期，須早診斷早治療，防止發(fā)生嵌頓，或絞窄。當(dāng)發(fā)生嵌頓或絞窄或年齡超過3歲而反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)行手術(shù)治療。內(nèi)治法和外治法相結(jié)合，療效更佳。“絡(luò)以通為用”，且“通則不痛”，臨證須全面認(rèn)識，靈活運(yùn)用，準(zhǔn)確把握治療時機(jī)。