任玉蘭，陳麗萍，李德華，陳云慧，梁繁榮▲

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 國學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，四川 成都 610075；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；4.成都中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075)

卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)是指40歲之前由諸多因素引起的卵巢功能過早衰竭現(xiàn)象，以閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)，促性腺激素水平升高和雌激素水平下降為特征，臨床常伴有潮熱盜汗、失眠、乏力等低雌激素癥狀[1]，甚至影響患者心理健康，出現(xiàn)焦慮、抑郁等表現(xiàn)[2]。目前POF的發(fā)病率尚缺乏全球及全國數(shù)據(jù)，估計(jì)約為1%～7%[3]，且發(fā)病率逐年上升并伴有年輕化發(fā)展趨勢(shì)[4]，是導(dǎo)致不孕的重要原因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病可能與家族遺傳、自身免疫異常、醫(yī)源性損傷、心理因素、感染及環(huán)境因素等相關(guān)[5-8]。針對(duì)POF導(dǎo)致的不孕，目前多采用激素替代療法、促排卵治療，但易出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征等副作用，影響后期的懷孕胞胎。

POF導(dǎo)致的不孕屬于中醫(yī)學(xué)“不孕”“斷緒”“絕子”“絕產(chǎn)”等范疇，針?biāo)幗Y(jié)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、療效明顯。梁繁榮教授是全國著名針灸學(xué)家，四川省十大名中醫(yī)，第六批全國名老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)老師，從事針灸臨床工作近40年，博采眾長，擅長運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)法治療卵巢早衰性不孕，屢獲療效。筆者有幸侍診其旁，收獲頗豐，現(xiàn)將梁繁榮教授診治POF導(dǎo)致的不孕的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 診療思路

兩千多年前就已有不孕的相關(guān)記載，如《山海經(jīng)·西山經(jīng)》：“骨蓉，食之使人無子”，《易經(jīng)·漸卦》：“婦三歲不孕?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》數(shù)次提及“不孕”，并明確提出不孕的生理規(guī)律、病因病機(jī)和治療方法，如《素問·上古天真論》提出：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子?！敝赋隽瞬辉械纳硪?guī)律，并為后世補(bǔ)腎治療不孕奠定了理論基礎(chǔ)?！端貑枴す强照摗酚涊d：“督脈為病…其女子不孕，癃痔、遺溺、嗌干。督脈生病治督脈，治在骨上，甚者在齊下營。”是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說論述不孕的最早記載。梁繁榮教授熟讀經(jīng)典、精通醫(yī)理、經(jīng)絡(luò)腧穴理論融合貫通，認(rèn)為POF性不孕病因雖復(fù)雜，但病機(jī)總屬腎虛、氣機(jī)郁結(jié)、經(jīng)脈臟腑氣血失調(diào)，導(dǎo)致胞宮藏瀉失常，化生不能，經(jīng)水難以通達(dá)，兩精不能相合而成孕。

1.1 腎虛為本

腎主生殖，是促進(jìn)和維持人體生殖器官發(fā)育、性機(jī)能成熟的根本條件，正如《素問·上古天真論》中記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子，……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！绷悍睒s教授認(rèn)為，“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸是調(diào)控女性月經(jīng)及生殖功能的核心?！缎ＷD人良方·求嗣篇》云：“有腎虛精弱，不能融育成胎者?！绷悍睒s教授指出，腎藏精，一方面主管生殖之精的生成、貯藏和排泄，另一方面儲(chǔ)藏臟腑水谷精微以滋養(yǎng)組織器官，維持機(jī)體生長發(fā)育，是故稟賦不足、久病耗損或房勞胎產(chǎn)等耗傷腎精，導(dǎo)致沖任失調(diào)，血海不溢，天癸不能按期生成，卵泡不能發(fā)育成熟進(jìn)而影響胞宮孕育。梁繁榮教授還強(qiáng)調(diào)腎藏五臟陰陽之本，“五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發(fā)”。腎陽又稱“命門之火”，能夠溫煦全身臟腑組織，腎陽虧虛無以溫化后天之本，脾胃失司，氣血化生乏源，則沖任虧虛，血海不盈，出現(xiàn)月經(jīng)遲發(fā)、量少、甚至閉經(jīng)。腎陰為一身陰氣之源，具有涼潤、寧靜的功能，常與心火上下相濟(jì)。心主血脈，腎陰虧虛時(shí)，不能上滋心陰，導(dǎo)致心火偏盛，血液妄行，故見患者潮熱汗出；心藏神，心火亢盛則令神明不安，故見患者煩躁失眠。因此，梁繁榮教授指出POF導(dǎo)致的不孕以腎虛為本，腎臟功能失調(diào)不僅直接影響生殖之精藏瀉，還會(huì)影響他臟生理功能，導(dǎo)致胞宮蓄溢藏瀉無度，月經(jīng)不得按時(shí)而下。

1.2 氣郁致病

《圣濟(jì)總錄》指出婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)均“以血為本，以氣為用”，血是女子生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，可以周流全身，濡養(yǎng)臟腑，充盈胞宮，氣則是推動(dòng)血液生成和運(yùn)化的根本動(dòng)力?！稘?jì)陰綱目·求子門》言：“況女性多氣多郁，氣多則為火，郁多則血滯，故經(jīng)脈不行，諸病交作，生育之道遂阻矣”，《萬氏婦人科》也言：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經(jīng)不行”。梁繁榮教授臨證時(shí)也發(fā)現(xiàn)，女子喜靜少動(dòng)，多思憂慮，隨著家庭、事業(yè)、人際關(guān)系等方面壓力的增加，患者精神負(fù)擔(dān)繁重甚至長期處于緊張、焦慮、抑郁的狀態(tài)。而女子以肝為先天，肝藏血主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，高壓力環(huán)境下女性長期抑郁不悅，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，血行不暢而經(jīng)無定時(shí)，甚則氣滯血停，胞絡(luò)不通，難以攝精成孕?！毒霸廊珪酚衷疲骸胺灿畈凰?，沉思積郁，心脾氣結(jié)，致傷沖任，而腎氣日消，輕則或早或遲，重則漸成枯閉”。梁繁榮教授認(rèn)為脾主運(yùn)化，心主血脈，二者在生化氣血、維持月經(jīng)、滋養(yǎng)胞胎方面具有重要作用，而POF病程較長，纏綿難愈，患者往往過度憂思自身生育能力，導(dǎo)致心脾氣機(jī)郁結(jié)，進(jìn)而加重血液生成不足、運(yùn)化無力，無以滋養(yǎng)沖任胞宮。綜上所述，梁繁榮教授認(rèn)為POF導(dǎo)致的不孕多見氣郁，氣機(jī)郁結(jié)不僅影響脾胃功能導(dǎo)致血液生化乏源，還引起血液運(yùn)化失常，氣滯血停，胞絡(luò)瘀阻而難以受孕。

1.3 經(jīng)脈失調(diào)

經(jīng)脈是機(jī)體運(yùn)行血?dú)?、溝通上下?nèi)外、濡養(yǎng)臟腑肢節(jié)的重要通道，正如《靈樞·經(jīng)脈》所言：“經(jīng)絡(luò)者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通?！薄豆沤襻t(yī)鑒》云：“夫經(jīng)水陰血也，屬?zèng)_任二脈”，王冰注言：“沖為血海，任主胞胎，二者相資，故能有子?！绷悍睒s教授強(qiáng)調(diào)，沖任二脈均起源于胞中，與生殖系統(tǒng)關(guān)系密切，可直接輸送氣血精微于胞宮，從而影響女性的月經(jīng)和妊娠。此外，腎藏精，主生殖，其功能的發(fā)揮也依賴于調(diào)暢的經(jīng)脈。正如《外經(jīng)微言》曰：“腎之氣必假道于任督，二經(jīng)氣閉，則腎氣塞也，女不受孕，男不射精……”任督二脈起于胞宮，任脈與腎經(jīng)相交，督脈絡(luò)屬于腎，二脈不暢則腎中精氣難以輸注于胞宮，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟。帶脈環(huán)腰一身，約束縱行腹腰部的諸經(jīng)，溝通機(jī)體前后陰陽，聯(lián)絡(luò)肝、腎、脾、胃等臟腑。梁繁榮教授認(rèn)為，陰陽脈氣多在頭項(xiàng)部和四肢末相互溝通，任、督脈分別統(tǒng)攝六陰經(jīng)、六陽脈，而帶脈與之相絡(luò)，加強(qiáng)了機(jī)體陰陽的橫向交流，是故帶脈不通將直接影響機(jī)體陰陽平衡，殃及胞宮。此外，帶脈貫?zāi)殻瑱M行于脾胃肝腎之間，帶脈拘急則肝氣不宣，無力推動(dòng)脾胃中水谷精微及肝中陰血下行滋養(yǎng)先天腎精，故胎育無望。因此，梁繁榮教授強(qiáng)調(diào)諸經(jīng)失調(diào)，特別是沖任督帶四脈功能異常，則經(jīng)脈臟腑不通，氣血精微難以下注充養(yǎng)腎精、滲溢胞宮而胞脈空虛、卵巢失養(yǎng)，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等。

2 選穴施術(shù)

《證治準(zhǔn)繩》云：“求子之法，莫先調(diào)經(jīng)”，月經(jīng)是反應(yīng)胞宮藏瀉、卵泡成熟排泄的生理指征，更是孕育的先決條件。梁繁榮教授謹(jǐn)守其義，臨床診療時(shí)以經(jīng)絡(luò)辨證為主線，輔以臟腑、陰陽、寒熱、氣血、虛實(shí)辨證，針對(duì)POF性不孕的病機(jī)，以補(bǔ)腎、調(diào)氣機(jī)、暢經(jīng)絡(luò)為切入點(diǎn)，結(jié)合月經(jīng)周期的陰陽氣血消長變化，辨證施針。

2.1 取穴思路

梁繁榮教授歷來重視經(jīng)絡(luò)辨證，“沖、任、督、帶”四脈具有聯(lián)系腎與胞宮、溝通臟腑陰陽、輸送氣血精微的功能，故主穴選取如下：于任脈上，選取與肝脾腎經(jīng)交匯的關(guān)元，和元?dú)馑幍臍夂?，兩穴配伍以補(bǔ)益先天腎精所化生之元?dú)狻Ａ悍睒s教授強(qiáng)調(diào)針刺調(diào)經(jīng)時(shí)必先補(bǔ)腎，故臨床還選用太溪、腎俞、三陰交等穴補(bǔ)腎益精，彌補(bǔ)先天。于督脈上，選取百會(huì)、命門、腰陽關(guān)等陽氣充盛之穴，百會(huì)側(cè)重升陽益氣，命門為一身陽氣之根本，擅補(bǔ)腎陽命門之火，腰陽關(guān)為陽氣通行之關(guān)隘，可溝通機(jī)體上下陽氣，三穴配伍可振奮一身陽氣，推動(dòng)血液充盈胞宮，溢為月經(jīng)。帶脈本經(jīng)上并無腧穴，但膽經(jīng)帶脈穴與之交匯，帶脈穴位于機(jī)體前后陰陽相交的腋中線上，具有溝通一身陰陽，緩解帶脈拘急，調(diào)暢經(jīng)脈氣機(jī)之功，故也列為針刺主穴。

除了調(diào)理經(jīng)脈、培補(bǔ)腎元，梁繁榮教授還重視補(bǔ)脾胃、調(diào)氣機(jī)。對(duì)于脾胃虛弱者，取中脘、脾俞、足三里調(diào)和脾胃，滋養(yǎng)后天。對(duì)于肝氣郁結(jié)者加用乳根、期門、太沖疏肝理氣；兼有心氣郁結(jié)者取神門、內(nèi)關(guān)通絡(luò)寧心。

2.2 施術(shù)要領(lǐng)

2.2.1 靜心平氣，以神為要

《素問·保命全形論》言：“凡刺之真，必先治神?！薄鹅`樞·官能》也云：“用針之要，勿忘其神。”梁繁榮教授謹(jǐn)守其義，臨床上注重“形神一體”，認(rèn)為肌肉、臟腑、經(jīng)絡(luò)等一切有形實(shí)體均依賴于神的統(tǒng)攝，針刺當(dāng)以治神為要，神靈則形健，百病自安。梁繁榮教授強(qiáng)調(diào)針刺全程要對(duì)醫(yī)患雙方之神進(jìn)行調(diào)控。針刺前，醫(yī)者當(dāng)聚精會(huì)神、心無旁騖，通過望色、診脈、問診察辨患者之神氣，了解機(jī)體虛實(shí)盛衰；同時(shí)，要關(guān)注患者有無懼痛、畏針的心理，及時(shí)予以溝通疏導(dǎo)，緩解患者緊張情緒，安定患者神氣；針刺時(shí)當(dāng)調(diào)神、守神，一方面針刺強(qiáng)調(diào)“氣至而有效”，醫(yī)者應(yīng)集中注意力、精心操作，仔細(xì)體會(huì)針下變化、感受氣之往來，未得氣則及時(shí)行針，令氣聚針下；另一方面，醫(yī)者還要指導(dǎo)患者守神，囑咐患者精神放松，屬意于針，避免聊天、使用手機(jī)等行為耗損神氣，如此則醫(yī)患雙方神氣相通，得氣快，療效佳；針刺后囑患者養(yǎng)神，避免七情過極令神氣渙散，影響針刺的遠(yuǎn)期療效。

2.2.2 辨證虛實(shí)，善用補(bǔ)瀉

針灸療法是以腧穴為刺激點(diǎn)，通過針、灸、罐等手法調(diào)節(jié)經(jīng)氣，激發(fā)機(jī)體的自我調(diào)節(jié)功能，實(shí)現(xiàn)扶正驅(qū)邪、補(bǔ)虛瀉實(shí)的作用。《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“補(bǔ)瀉反，則病益篤?！绷悍睒s教授歷來強(qiáng)調(diào)針灸補(bǔ)瀉貫穿整個(gè)施術(shù)過程，治療時(shí)務(wù)必做到審定虛實(shí)、取穴合理、療法精當(dāng)，才能使針灸療效最大化。在卵巢早衰性不孕的治療中，梁繁榮教授認(rèn)為本病雖可見氣郁、血瘀、痰濕等實(shí)性癥候，但根本病機(jī)在于臟腑虛虧，運(yùn)化無力，故治療上必須補(bǔ)益。對(duì)于無陰虛癥狀的患者，常于背部督脈施以火龍灸，利用其面積大、火力足、滲透力強(qiáng)的特點(diǎn)，在較短時(shí)間內(nèi)將藥物經(jīng)皮膚滲入腧穴，再隨經(jīng)絡(luò)抵達(dá)臟腑組織，實(shí)現(xiàn)益氣通督、溫補(bǔ)臟腑的目的；對(duì)于氣郁者，取太沖、期門、乳根行捻轉(zhuǎn)瀉法，疏泄肝氣；對(duì)于血瘀者，取膈俞刺絡(luò)拔罐，疏泄瘀血；對(duì)脾虛夾濕者，足三里加用溫針灸，健脾化濕。

2.2.3 分辨周期，靈活施術(shù)

月經(jīng)是一種“天人相應(yīng)”的生理現(xiàn)象，正如潮汐之應(yīng)月變化，女性陰陽血?dú)庖?guī)律消長，胞宮按時(shí)藏瀉，以月為期，準(zhǔn)時(shí)行經(jīng)。完整的月經(jīng)周期由行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間排卵期和經(jīng)前期組成，梁繁榮教授強(qiáng)調(diào)四個(gè)時(shí)期的陰陽血?dú)飧饔胁煌?，治療?yīng)當(dāng)辨析月經(jīng)周期，針對(duì)各時(shí)期的特點(diǎn)靈活施術(shù)，方能使經(jīng)水調(diào)暢、孕育正常。行經(jīng)期是一輪月經(jīng)周期之始，機(jī)體處于“重陽必陰”階段，此時(shí)血海滿盈，陽氣鼎盛推動(dòng)經(jīng)血下行，此期一般不予以針灸，若陽虛經(jīng)行不暢，可艾灸氣海、關(guān)元以溫陽通脈，助力胞宮排泄瘀濁；經(jīng)后期舊血已去，新血待生，機(jī)體呈現(xiàn)陰長陽消的變化，治療時(shí)以滋陰養(yǎng)血、培補(bǔ)腎精為要，針刺血海、三陰交、足三里、太溪等穴以補(bǔ)腎精、益氣血，為卵泡發(fā)育成熟、血海充盈提供物質(zhì)基礎(chǔ)；經(jīng)間排卵期屬于“重陰必陽”階段，此時(shí)腎中精血充盛，卵泡成熟，陽氣漸生推動(dòng)卵泡排出，針刺時(shí)選擇子宮、帶脈、中極、關(guān)元理氣活血通經(jīng)，確保排卵順利；經(jīng)前期腎中陽氣愈加旺盛，一方面溫煦胞宮以待胚胎著床，令一方面溫化臟腑以生血、行血，治療上采用火龍灸益氣通陽、溫補(bǔ)臟腑，使陽氣盛極，陰血生成，血海充盈。

3 典型病例

患者，女，32歲，已婚。2019-06-17因“未避孕未孕3 a，伴停經(jīng)半年余”就診?，F(xiàn)病史：婚后3 a，配偶體健，同居未孕?；颊?3歲初潮，既往月經(jīng)規(guī)律，周期27 d，經(jīng)期4～5 d，量色質(zhì)正常。近兩年來，月經(jīng)來潮時(shí)間不定，伴經(jīng)量減少1/2左右，后停經(jīng)半年。2019年4月因停經(jīng)就診于某醫(yī)院，查性激素全套顯示：促卵泡激素(FSH):109.9 U/L，促黃體生成素(LH)：58.4 U/L，雌二醇(E2):16 pg/mL，診斷為“卵巢早衰”?；颊呔芙^接受雌、孕激素療法，口服中藥2個(gè)月后，月經(jīng)仍未來潮。2019-06-14復(fù)查性激素全套顯示：促卵泡激素(FSH):79.9 U/L，促黃體生成素(LH)：38.4 U/L，雌二醇(E2):18 pg/mL。刻下癥：腰膝酸軟，性欲減退，頭暈，畏寒，睡眠欠佳，平素性急易怒，時(shí)有乳房脹痛。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力；末次月經(jīng)2018-11-16，量少、色淡。西醫(yī)診斷：不孕(卵巢早衰)；中醫(yī)診斷：閉經(jīng)(肝郁腎虛)。治則：補(bǔ)腎疏肝，理血調(diào)經(jīng)。針灸治療：(1)經(jīng)后期：選用腎俞、肝俞、命門、腰陽關(guān)、太溪、三陰交等穴，太溪直刺5～10 mm、三陰交直刺20～30mm，施以平補(bǔ)平瀉手法，余穴直刺20～30 mm，得氣后行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，同時(shí)加用盒灸(內(nèi)置2～3個(gè)15 mm×25 mm的艾段)，行針1次/10 min，留針30 min，隔日1次；(2)經(jīng)間排卵期：選用百會(huì)、關(guān)元、帶脈、中極、子宮、足三里、太沖穴，百會(huì)針尖朝后斜刺5～15 mm，太沖直刺5～10 mm，其余穴位直刺20～30 mm，腹部加用盒灸，行針1次/10 min，留針30 min，隔日1次；(3)經(jīng)前期：采用火龍灸療法。囑患者俯臥位，暴露后背，于脊柱上大椎至腰俞間均勻鋪撒藥粉約20 g(五靈脂50 g，白芷50 g，熟附子20 g，川椒20 g，食鹽10 g，丁香20 g，杜仲40 g，吳茱萸40 g)，將不透水的桑皮紙(100 cm×10 cm)對(duì)折平鋪于脊柱上，上鋪生姜泥(約1 kg新鮮生姜洗凈、打碎、去汁)，最后將10年蘄艾絨捏成橄欖狀艾柱(5 cm×2 cm)，首尾相連鋪于生姜泥上，點(diǎn)燃艾絨，待第1壯燃盡后，壓滅灰燼，再行第2壯，治療1次/周，灸至患者背部皮膚出現(xiàn)紅暈、自覺熱感滲透。治療后囑患者飲溫水，忌生冷，避風(fēng)寒。行經(jīng)期間不予治療，1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程。治療1個(gè)療程后，患者明顯感覺情緒好轉(zhuǎn)、睡眠改善、畏寒癥狀減輕，但月經(jīng)未來潮；治療2個(gè)療程后,患者月經(jīng)來潮，量偏少、夾有血塊，伴腹部輕度墜脹不適。繼續(xù)鞏固治療2個(gè)療程，患者月經(jīng)恢復(fù)正常(27～28 d，4～5 d)，于2019-10-19復(fù)查性激素，顯示：促卵泡激素(FSH)：32.6 U/L，促黃體生成素(LH)：24.6 U/L，雌二醇(E2)：101 ng/L。隨訪3個(gè)月，患者月經(jīng)正常，無其他不適。2020年3月，患者家屬微信告知已成功受孕。2021年1月隨訪，患者告知已足月剖腹產(chǎn)一子。

4 小結(jié)

梁繁榮教授認(rèn)為POF性不孕屬于虛實(shí)夾雜之證，該病根本病機(jī)責(zé)之于腎虛，又與氣機(jī)郁結(jié)、經(jīng)脈失調(diào)密切相關(guān)。因此，梁繁榮教授以補(bǔ)腎、調(diào)氣機(jī)、暢經(jīng)脈為旨，臨床取穴重視經(jīng)絡(luò)辨證，常從沖、任、督、帶脈立論；施術(shù)時(shí)強(qiáng)調(diào)以神為要，針刺前后醫(yī)患雙方均需治神，靜心平氣，令神氣相通；補(bǔ)瀉操作時(shí)務(wù)必詳辨癥候虛實(shí)、對(duì)癥取穴、合理施術(shù)；此外，還要針對(duì)月經(jīng)各期陰陽氣血的變化，靈活選取穴位及針灸方法，最終實(shí)現(xiàn)經(jīng)水調(diào)暢、孕育正常。