楊 英，常運(yùn)立

(海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433，yyuueask@163.com)

在中國(guó)，“健康”由普通國(guó)民個(gè)人事務(wù)上升為國(guó)家公共事務(wù)大約只用了十年。2008年，原衛(wèi)生部匯集諸多專家研究形成的“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略報(bào)告，首先把健康變成了部門戰(zhàn)略。2015年，黨的十八屆五中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》將健康中國(guó)列入戰(zhàn)略規(guī)劃。2016年全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)的召開，將健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位上，同年10月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確要求，戰(zhàn)略上要“以人民健康為中心”。2017年10月，黨的十九大報(bào)告把健康中國(guó)戰(zhàn)略正式上升為國(guó)家級(jí)戰(zhàn)略，并明確部署：“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”[1]。至此，健康進(jìn)入國(guó)家公共事務(wù)領(lǐng)域，成為一項(xiàng)國(guó)家戰(zhàn)略。

1 健康中國(guó)戰(zhàn)略的“公共”倫理內(nèi)涵

健康中國(guó)戰(zhàn)略關(guān)涉中國(guó)社會(huì)的深層問(wèn)題，客觀上也是對(duì)近年來(lái)暴發(fā)的公共衛(wèi)生危機(jī)的回應(yīng)。健康領(lǐng)域中非典型性肺炎、禽流感、新型冠狀病毒肺炎等帶來(lái)的巨大破壞和損失，也讓人們?cè)絹?lái)越清晰地意識(shí)到，健康超出了個(gè)人事務(wù)范圍，只有將健康升格為國(guó)家事務(wù)，才能真正解決問(wèn)題，而這就在根本上改變了健康的倫理方位。

健康上升為國(guó)家戰(zhàn)略后，就成為國(guó)家的事務(wù)，而國(guó)家事務(wù)最根本的倫理原則，就是“公共”。早在亞里士多德時(shí)代，“公共”就被作為政治共同體的倫理原則，比如亞里士多德在論述政體的倫理性質(zhì)時(shí)，曾指出中產(chǎn)階層執(zhí)政的政體是最優(yōu)良的政治共同體，平民政體和富人寡頭政體就是因?yàn)椴荒芙⒁粋€(gè)共同平等的政體，背離“公共”倫理而不能成為最優(yōu)良的政治共同體[2]。健康成為國(guó)家事務(wù)，意味著它成為政治共同體公共域的內(nèi)容，以“公共”為根本倫理的對(duì)象物，接受公共善的評(píng)判。健康成為國(guó)家公共事務(wù)之一，不再只是私人問(wèn)題，而是成為公共問(wèn)題，必須以“公共”為根本倫理約束。健康中國(guó)戰(zhàn)略一定意義上也是這種意識(shí)的政策表現(xiàn)。

“健康”進(jìn)入國(guó)家公共領(lǐng)域，成為國(guó)家公共事務(wù)以后，對(duì)健康領(lǐng)域帶來(lái)的革命性影響主要表現(xiàn)在：①?gòu)膫惱砩?，“健康”擺脫了私域倫理，不再是所謂的公共權(quán)力不可逾越的“私人領(lǐng)域”，而變成了公共生活領(lǐng)域，其“公共”在倫理級(jí)別上是政治共同體級(jí)別的倫理，具有最高性?！肮病睂?duì)于整個(gè)健康事業(yè)也就成為根本約束原則，成為健康事務(wù)的根本倫理。②對(duì)人的假設(shè)發(fā)生改變，“健康中國(guó)”戰(zhàn)略對(duì)人的基本假設(shè)為“健康人”。在倫理領(lǐng)域，共同體的道德價(jià)值高于道德的個(gè)體，因此“健康”的主體雖然還是“人”，但更多的是政治共同體意義上的人，對(duì)人的假設(shè)也就超越了純粹的“經(jīng)濟(jì)人”，變?yōu)橛泄残再|(zhì)的“健康人”[3]。

什么是“公共”？在級(jí)別上，“公共”有多種面目，有社會(huì)之公共、社群之公共、組織之公共等。健康中國(guó)戰(zhàn)略之下的“公共”則是國(guó)家之公共，即整個(gè)政治共同體之公共?！敖】怠笔钦麄€(gè)國(guó)家的公共福祉。

在內(nèi)涵上，公共作為健康的根本倫理，也是現(xiàn)代國(guó)家的本質(zhì)需求?，F(xiàn)代國(guó)家是一種政治共同體程度更高、公共性更高的國(guó)家類型，“健康”實(shí)際就是現(xiàn)代國(guó)家的公共政治任務(wù)之一。從特殊性來(lái)看，健康中國(guó)是中國(guó)以繁榮、富強(qiáng)、文明等為特征的現(xiàn)代化國(guó)家建設(shè)的重要內(nèi)容，是中國(guó)現(xiàn)代國(guó)家的公共領(lǐng)域；從一般性來(lái)看，也是追求現(xiàn)代性的任何國(guó)家必須要發(fā)展的國(guó)家級(jí)公共事務(wù)。但中國(guó)的國(guó)情又與一般意義上的其他國(guó)家，尤其是與西方國(guó)家不同。

西方國(guó)家，尤其是發(fā)達(dá)的西方國(guó)家，政治共同體要服務(wù)于市民社會(huì)，對(duì)市民社會(huì)負(fù)責(zé)，市民社會(huì)最終控制著公共權(quán)力，國(guó)家作為政治共同體只是市民社會(huì)各種共同體中的一種。

中國(guó)現(xiàn)代國(guó)家并不是基于這樣的邏輯。中國(guó)的市民社會(huì)尚沒(méi)有成長(zhǎng)出公共性，公共性仍由國(guó)家公權(quán)力承擔(dān)，如果偏離了國(guó)家公權(quán)力導(dǎo)向，“公共性”“公共領(lǐng)域”就有喪失的風(fēng)險(xiǎn)。在中國(guó)，與國(guó)家承擔(dān)公共性不同，所謂的“市民社會(huì)”更多的是精英集團(tuán)或者精英團(tuán)體結(jié)盟形成的利益集團(tuán)的各種聚集。李光耀曾言，整個(gè)亞洲市民社會(huì)在行動(dòng)目的上都是促進(jìn)特定共同利益的運(yùn)動(dòng)而已[4]。健康中國(guó)之“公共”倫理不是市民社會(huì)層面的公共，而是國(guó)家層面的公共。

健康作為國(guó)家層面的公共事務(wù)，同時(shí)也意味著它不屬于市場(chǎng)領(lǐng)域。健康由國(guó)家主導(dǎo)，根本上以國(guó)家秩序、以公權(quán)力的有序規(guī)范作為原則。當(dāng)然，健康中國(guó)戰(zhàn)略下的“健康”，不是絕對(duì)不允許市場(chǎng)發(fā)揮作用，而是不允許任由市場(chǎng)自發(fā)秩序破壞“健康”作為國(guó)家公共產(chǎn)品的有序提供。國(guó)家從整體上調(diào)控“健康”，避免市場(chǎng)的惡性恣意。健康中國(guó)由國(guó)家主導(dǎo)，以使“健康”真正體現(xiàn)為“公共”倫理，處于公平、公正、共享、為人民服務(wù)的狀態(tài)。

健康中國(guó)戰(zhàn)略提出“人民健康”，強(qiáng)調(diào)健康在共同體成員之間的平衡，即健康的平等和共享。健康不是哪一群體獨(dú)享之物，而是在共同體意義上所有共同體成員均應(yīng)享有之物?！叭嗣窠】怠币仓苯釉谥黧w上把健康轉(zhuǎn)化為公共事務(wù)，對(duì)其賦予了“公共”倫理?！肮病鄙婕罢w性的目標(biāo)，體現(xiàn)全體人民的倫理承諾[5]。健康中國(guó)以公共為根本倫理原則。

2 “公共”：健康中國(guó)戰(zhàn)略中醫(yī)療衛(wèi)生的倫理重塑

健康中國(guó)戰(zhàn)略之下，作為健康子領(lǐng)域的醫(yī)療衛(wèi)生，也被賦予“公共”倫理屬性，成為國(guó)家公共事務(wù)的內(nèi)容，變成國(guó)家“公益”，而不再是個(gè)人或團(tuán)體的特殊利益，醫(yī)療衛(wèi)生回歸了其國(guó)家“公益”本性。人民生命健康，成為醫(yī)療衛(wèi)生的終極價(jià)值。

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)被“公共”倫理重塑，原先醫(yī)療衛(wèi)生中的市場(chǎng)導(dǎo)向和技術(shù)導(dǎo)向，以及由此衍生出的原則比如醫(yī)療衛(wèi)生利益優(yōu)先、治病為中心等都被“公共”倫理顛覆性地重塑。“公共”倫理成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本倫理原則。健康中國(guó)戰(zhàn)略之下，“公共”這一倫理原則重塑和約束整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。醫(yī)療衛(wèi)生公共化取代醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化、技術(shù)化、專業(yè)化，“公共”糾正市場(chǎng)導(dǎo)向、技術(shù)導(dǎo)向和專業(yè)導(dǎo)向。醫(yī)療衛(wèi)生本身不是倫理目的，“公共”才是倫理目的。醫(yī)療衛(wèi)生要服務(wù)于“公共”，而不是相反，更不是為了發(fā)展醫(yī)療技術(shù)水平而犧牲“公共”倫理。在這個(gè)意義上，健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)際上是幫助醫(yī)療衛(wèi)生回歸倫理正位：醫(yī)療衛(wèi)生中的最高倫理原則不再是獨(dú)立的、自為的、自我肯定的市場(chǎng)導(dǎo)向、技術(shù)導(dǎo)向和專業(yè)導(dǎo)向，而是“公共”倫理。市場(chǎng)取向、技術(shù)提升、專業(yè)發(fā)展都必須由“公共”倫理來(lái)評(píng)估和確定。醫(yī)療衛(wèi)生必須要以健康為中心，最終為健康服務(wù)。

“公共”作為健康的根本倫理原則，還具有直接改變相關(guān)原則地位順序的功能。如果健康可以通過(guò)其他無(wú)害途徑獲得，那就可以直接優(yōu)先考慮其他途徑，比如如果預(yù)防可以達(dá)成健康目的，預(yù)防作為一種倫理原則就超越了醫(yī)療衛(wèi)生，就要放置在倫理原則的優(yōu)先級(jí)別上。而事實(shí)上，健康中國(guó)戰(zhàn)略也是這樣規(guī)劃的。健康中國(guó)戰(zhàn)略下，健康以預(yù)防為主，預(yù)防可以達(dá)成健康目的時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生就不是必需項(xiàng)目，這實(shí)際上把醫(yī)療衛(wèi)生在倫理上降到了次屬地位。而在健康中國(guó)戰(zhàn)略之前，中國(guó)主要以醫(yī)療衛(wèi)生本身為最高倫理目的和倫理本位，整個(gè)體系均被稱為醫(yī)療衛(wèi)生體系。健康中國(guó)戰(zhàn)略根本性地重塑了這種倫理生態(tài)，整個(gè)體系開始逐漸地被稱為“健康體系”或者“健康保健體系”，甚至以前被翻譯成公共衛(wèi)生的“public health”現(xiàn)在也開始被翻譯成“公共健康”，由實(shí)到名發(fā)生全面而深刻的變化，醫(yī)療衛(wèi)生倫理本位被“公共”倫理取代。

“公共”倫理對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的倫理重塑直接表現(xiàn)在醫(yī)院組織上。在醫(yī)療衛(wèi)生倫理本位之下，醫(yī)院尤其是大醫(yī)院是倫理高地，各醫(yī)療衛(wèi)生體系紛紛以做大做強(qiáng)醫(yī)院為倫理追求。在“公共”倫理的作用下，以前的“強(qiáng)醫(yī)院”重塑為“強(qiáng)基層”，基層成為“公共”倫理的高地。

為什么要以基層為高地呢？這是因?yàn)?，健康中?guó)戰(zhàn)略塑造的“公共”倫理是“以人民健康為中心”的倫理，它要求健康由全民共享。由于基層人民數(shù)量最多，因此以“人民健康為中心”在實(shí)施措施上也自然地“以基層為重點(diǎn)”，基層便成為“公共”倫理價(jià)值的高地和重心。在實(shí)施措施上，強(qiáng)化基層健康是“公共”倫理的自然延伸。在“公共”倫理指導(dǎo)下，“強(qiáng)基層”摒棄了以前做“強(qiáng)醫(yī)院”的路子，直接著力于在基層實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生的功能。一些地區(qū)在現(xiàn)有機(jī)構(gòu)條件下，把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能深入基層作為工作的關(guān)鍵，建立基層與醫(yī)院直通車，取締中間環(huán)節(jié)，醫(yī)院在基層建立分站、分點(diǎn)，既節(jié)約資源投入，又能發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生的功能。相應(yīng)地，醫(yī)生評(píng)價(jià)體系也向基層服務(wù)傾斜。醫(yī)生雖然在各大等級(jí)以上醫(yī)院具有高級(jí)起點(diǎn)，但服務(wù)的功能作用仍在基層。

“公共”倫理打破了醫(yī)療衛(wèi)生本位倫理之下“純醫(yī)學(xué)”的倫理邏輯。“能治病”和“有健康”是兩個(gè)不同的倫理目標(biāo)境界。健康中國(guó)戰(zhàn)略塑造的是“有健康”目標(biāo)，將倫理邏輯重點(diǎn)更進(jìn)一步地深入到了“健康可及”[6]層次上。健康中國(guó)戰(zhàn)略革命性地打破了“純醫(yī)學(xué)”的神話，從“純醫(yī)學(xué)”神話中衍生出來(lái)的“疾病醫(yī)學(xué)”也被打破。醫(yī)療衛(wèi)生根本的倫理目的不是“純醫(yī)學(xué)”推崇備至的“治病”，而是“健康”。

健康中國(guó)戰(zhàn)略解決的根本問(wèn)題是：如何讓共同體全員過(guò)上健康的生活？這種倫理邏輯體系中，醫(yī)療衛(wèi)生在根本上是為了人民健康，是政治戰(zhàn)略中的一環(huán)，由此，也就根本上決定了醫(yī)療衛(wèi)生的初心必須是人民健康而不是謀利，醫(yī)療衛(wèi)生必須具有“公共”倫理品格。在根本上，健康中國(guó)戰(zhàn)略下的醫(yī)療衛(wèi)生是一種公共政治。醫(yī)療衛(wèi)生整體上是一種政治共同體事務(wù)，必須為公共目的服務(wù)。

3 國(guó)家：以“公共”倫理塑造醫(yī)療衛(wèi)生的力量依托

“公共”倫理強(qiáng)調(diào)對(duì)共同體意義上集體健康的促進(jìn)，需要利用國(guó)家力量推動(dòng)。健康必須作為公共物品由國(guó)家來(lái)提供，才能真正獲得人民認(rèn)可。健康的公平、公正真正能依托的力量是國(guó)家，而不是市場(chǎng)，更不是資本。馬克思在《共產(chǎn)黨宣言》中，就曾指出：“資產(chǎn)階級(jí)……把醫(yī)生……變成了它出錢招雇的雇傭勞動(dòng)者?！盵7]從而，偏離了醫(yī)生的“公共”倫理屬性，在這種偏離中，最好的醫(yī)生也最多只是出于職業(yè)倫理而對(duì)生命敬畏和負(fù)責(zé)，但絕少為本該對(duì)之負(fù)責(zé)的公共目的負(fù)責(zé)。也就是說(shuō)，最好的醫(yī)生也只是淪為了私人資本的奴隸，喪失了醫(yī)生本該有的“公共”倫理。醫(yī)療衛(wèi)生對(duì)于現(xiàn)代國(guó)家而言屬于國(guó)家義務(wù)，是國(guó)家服務(wù)于人民、對(duì)人民負(fù)責(zé)的核心領(lǐng)域之一，是政治共同體中“人民至上”原則的具體體現(xiàn)。相比于現(xiàn)行狀況中主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生的市場(chǎng)和資本，國(guó)家是人民真正可以依托的力量。

從2003年“非典”人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生缺乏政府支撐而淪為市場(chǎng)奴役地的警醒開始，整個(gè)社會(huì)開始反思被市場(chǎng)化的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。2005年以后，政府作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的“公共”倫理力量開始回歸。而這種回歸，首先表現(xiàn)為一種保障力量。政府開始加大了財(cái)政投入，積極主持建立以健康為導(dǎo)向的社會(huì)保障體系。2008年以來(lái)不斷推進(jìn)的健康中國(guó)戰(zhàn)略，一個(gè)重要的努力方向就是重新確立國(guó)家的主導(dǎo)地位。

以國(guó)家為依托，必須要堅(jiān)持正確的價(jià)值取向，堅(jiān)守底線，防止把醫(yī)療衛(wèi)生搞成利潤(rùn)、利益和市場(chǎng)的“王國(guó)”。必須以國(guó)家為主導(dǎo)，發(fā)揮好政府公共服務(wù)的作用，維持醫(yī)療基本正義和公平，建立公眾與政府的信任關(guān)系。這需要在多方面建立預(yù)警機(jī)制，防止整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系重陷市場(chǎng)倫理，尤其要防止基層重陷市場(chǎng)倫理。公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，必須嚴(yán)守其“公共”倫理，堅(jiān)持服務(wù)于人民、服務(wù)于大眾的本性。更要采取切實(shí)的措施，防止外部的市場(chǎng)化因素侵襲，堅(jiān)決抵御醫(yī)療霸權(quán)，防止醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)達(dá)國(guó)家、醫(yī)藥跨國(guó)公司利用技術(shù)優(yōu)勢(shì)，將中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化，防止其損害醫(yī)療衛(wèi)生的公共性。

以國(guó)家為依托，還必須破除市場(chǎng)本位倫理下建立起來(lái)的對(duì)政府的一系列的倫理包圍圈。

第一，要警惕和打破各種以“治理”理論為外衣的利益?zhèn)惱戆鼑?。這些理論有各種不同的名目，比如多元治理、協(xié)作治理、互動(dòng)治理、網(wǎng)絡(luò)治理等。這些治理多帶有利益集團(tuán)背景，往往只是“精英參與治理”、利益集團(tuán)治理。這與我國(guó)倡導(dǎo)的“國(guó)家治理”不同，“國(guó)家治理”雖然也主張多主體參與治理，但它仍是以國(guó)家為主導(dǎo)的治理，并不主張各個(gè)主體結(jié)成利益集團(tuán)。在上述各種名目的治理中，利益集團(tuán)利用強(qiáng)大的參與能力、說(shuō)服能力，改變“國(guó)家治理”取向，俘獲國(guó)家，從而達(dá)到操縱國(guó)家、使國(guó)家為利益集團(tuán)所用的目標(biāo)。這些名目的治理，將經(jīng)濟(jì)治理機(jī)制包藏到政府治理機(jī)制之中，一方面鼓吹建立包容型政府，一方面濫用政府的包容，通過(guò)經(jīng)濟(jì)治理機(jī)制植入利益集團(tuán)的影響力，甚至是利益，這實(shí)際上是一種變相的腐敗。國(guó)家必須有清晰的立場(chǎng)、高效的行動(dòng)，深入鏟除這些腐敗，尤其是標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則、體制、機(jī)制設(shè)置層面上的高級(jí)腐敗。

第二，要打破醫(yī)療衛(wèi)生的社群倫理。社群倫理假設(shè)了一種只有政府退避，社群及社群中的個(gè)人價(jià)值才能最大的虛假倫理夢(mèng)境。尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，并非國(guó)家干預(yù)越小，個(gè)人的價(jià)值就越能得到尊重、個(gè)人的醫(yī)療需求就越能得到滿足。一旦國(guó)家停止干預(yù)，社群就會(huì)殖民個(gè)人。相對(duì)于私人利益集團(tuán)，尤其是資本利益集團(tuán)的逐利本性而言，國(guó)家固然可能存在惡性，甚至貪腐，但比較而言，國(guó)家?guī)в姓w性質(zhì)，比較容易招致人民的警惕，反倒是社群多元、分散、奸佞無(wú)狀，難以預(yù)測(cè)、預(yù)防。在治理良善的前提下，任何政府都可以是優(yōu)良政府，退一步講，即使國(guó)家為惡，人民還具有追責(zé)、改善的機(jī)會(huì)，國(guó)家也有能力承擔(dān)責(zé)任，并高效彌補(bǔ)過(guò)錯(cuò)。而社群既沒(méi)有明確的主體去承擔(dān)責(zé)任，一旦發(fā)生問(wèn)題，也難以追責(zé)，甚至沒(méi)有能力承擔(dān)責(zé)任，最后還是要由國(guó)家兜底。因此，社群倫理之下的醫(yī)療衛(wèi)生，實(shí)際上只攫取利益，而不承擔(dān)責(zé)任或者根本無(wú)力承擔(dān)責(zé)任，必須破除。

第三，國(guó)家作為醫(yī)療衛(wèi)生“公共”倫理的依托，自身也要不斷加強(qiáng)建設(shè)。國(guó)家要實(shí)現(xiàn)政策理念上的轉(zhuǎn)型，從疾病治療轉(zhuǎn)型為以預(yù)防保健為主，放棄對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生本位倫理的迷信，擺脫對(duì)疾病治療術(shù)的崇拜，真正超越醫(yī)療衛(wèi)生倫理，樹立起預(yù)防保健倫理的權(quán)威。如果政府真正主導(dǎo)健康建設(shè)，在不發(fā)生腐敗的前提下，政府也比較容易采取預(yù)防保健倫理，因?yàn)橄鄬?duì)于醫(yī)院、診所等醫(yī)療衛(wèi)生團(tuán)體，醫(yī)療并不是國(guó)家的優(yōu)勢(shì)，不容易觸發(fā)動(dòng)輒使用醫(yī)療手段的沖動(dòng)。在這一點(diǎn)上，遠(yuǎn)比讓醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)健康建設(shè)要好。醫(yī)療衛(wèi)生倫理本位中，醫(yī)院、診所、藥商、市場(chǎng)主導(dǎo)一切，政府實(shí)質(zhì)上只是這些機(jī)構(gòu)和機(jī)制的服務(wù)者，喪失了自主性，因此最終也就根本無(wú)法保證健康公正、公平，甚至連醫(yī)療公正都做不到。一些國(guó)家實(shí)行全民公費(fèi)醫(yī)療或者實(shí)行全民健康保險(xiǎn)。在這些國(guó)家，人民健康均是“公共”倫理的范疇，醫(yī)療衛(wèi)生處于“公共”倫理主導(dǎo)之下，抑制了醫(yī)療衛(wèi)生倫理本位，也抑制了醫(yī)療衛(wèi)生的市場(chǎng)化沖動(dòng)。作為社會(huì)主義國(guó)家，我們必須堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生“公共”倫理。在這里，政府也要警惕所謂的企業(yè)型政府的模式，政府本質(zhì)上是共同體意志的執(zhí)行者，固然需要追求效率倫理，但效率是自身運(yùn)轉(zhuǎn)、使命性服務(wù)意義上的效率，而不是在政府中引入企業(yè)機(jī)制，更不是政府的事情由企業(yè)來(lái)做。

健康中國(guó)戰(zhàn)略下，政府必須是醫(yī)療衛(wèi)生“公共”倫理的主導(dǎo)力量。在黑格爾看來(lái)，“倫理作為社會(huì)的規(guī)定，通過(guò)公共事務(wù)、公共權(quán)力、國(guó)家制度、普遍利益體現(xiàn)出來(lái)?！盵8]倫理本身就是“公共”倫理，政府作為公共權(quán)力執(zhí)行機(jī)構(gòu)，也是倫理的基本依托。由政府主導(dǎo)，將醫(yī)療衛(wèi)生置于“公共”倫理之下，也是政府必須的選擇。同時(shí)，健康中國(guó)戰(zhàn)略中的人民健康，既是國(guó)家直接的戰(zhàn)略目標(biāo)，也是其他重大戰(zhàn)略的基礎(chǔ)。習(xí)近平總書記在2016年的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上就強(qiáng)調(diào)“為實(shí)現(xiàn)‘兩個(gè)一百年’奮斗目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國(guó)夢(mèng)打下堅(jiān)實(shí)健康基礎(chǔ)”[9]。這個(gè)健康基礎(chǔ)只有政府有能力實(shí)現(xiàn)，這是從主體上講的必須。從后果上看，國(guó)家也必須是依托力量。因?yàn)槿绻粓?jiān)持“公共”倫理，不打下健康基礎(chǔ)，醫(yī)療衛(wèi)生倫理本位就會(huì)反撲，就會(huì)重新占據(jù)最高倫理原則的位置，重新開啟醫(yī)療治病模式，而這個(gè)模式的代價(jià)是巨大的，將會(huì)使得很大一部分本來(lái)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)小康的人民群眾因病返貧。

4 中國(guó)共產(chǎn)黨：醫(yī)療衛(wèi)生“公共”倫理建設(shè)的領(lǐng)導(dǎo)核心

從組織實(shí)現(xiàn)層面來(lái)看，我國(guó)應(yīng)對(duì)市場(chǎng)化侵蝕，國(guó)家可以作為醫(yī)療衛(wèi)生“公共”倫理的第一力量，而更根本的力量還在于中國(guó)共產(chǎn)黨。從解決辦法上，利用中國(guó)共產(chǎn)黨政黨組織力量實(shí)現(xiàn)動(dòng)員，將醫(yī)療衛(wèi)生“公共”倫理化，根本上形成以“公共”倫理為至上原則的行動(dòng)準(zhǔn)則體系，是根本解決之道。對(duì)于廣大人民而言，有了中國(guó)共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)，人民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生“公共”參與才是最有保障的。在現(xiàn)實(shí)倫理生活中，健康中國(guó)是中國(guó)共產(chǎn)黨的組織承諾。習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，是我們黨對(duì)人民的鄭重承諾。”[9]醫(yī)療衛(wèi)生“公共”倫理化作為兌現(xiàn)承諾的重要體現(xiàn)，也應(yīng)由黨來(lái)領(lǐng)導(dǎo)。

中國(guó)共產(chǎn)黨以“執(zhí)政為民”為原則，以“全心全意為人民服務(wù)”為宗旨，堅(jiān)持把人民健康放在首位，是醫(yī)療衛(wèi)生“公共”倫理的推動(dòng)者、守護(hù)者。新冠肺炎疫情暴發(fā)以后，中國(guó)共產(chǎn)黨毅然堅(jiān)持把生命健康放在第一位。在經(jīng)濟(jì)速度與人民生命健康面前，中國(guó)共產(chǎn)黨毫不猶豫地選擇了后者。“非典”“禽流感”“新冠肺炎疫情”等歷次醫(yī)療衛(wèi)生公共危機(jī)中，沖在最前面的是中國(guó)共產(chǎn)黨黨員，能快速整體調(diào)度，深度動(dòng)員，阻止疫情的是中國(guó)共產(chǎn)黨。

中國(guó)共產(chǎn)黨堅(jiān)持“沒(méi)有自己的利益”，在“公共”倫理上處于超然地位。中國(guó)共產(chǎn)黨是“公共”倫理最高境界的組織，因此也就具有醫(yī)療衛(wèi)生“公共”倫理的權(quán)威。中國(guó)共產(chǎn)黨主持和領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生“公共”倫理，人民最能信得過(guò)。從黨代表利益的廣泛性看，黨是具有先進(jìn)性、使命感的政治組織，是整個(gè)中華民族利益的代表。由一個(gè)沒(méi)有自身特殊利益，而且又能廣泛代表共同體整體利益的組織來(lái)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)療衛(wèi)生“公共”倫理才能實(shí)現(xiàn)。

5 制度：醫(yī)療衛(wèi)生“公共”倫理建設(shè)的根本途徑

制度是醫(yī)療衛(wèi)生“公共”倫理建設(shè)的根本途徑，對(duì)于這種倫理塑造而言，制度也是必須的途徑。倫理學(xué)經(jīng)歷了“元倫理”的曲折后，深刻地認(rèn)識(shí)到倫理只有化身為規(guī)范，形成社會(huì)約束才真正具有意義。制度是倫理達(dá)成這一目的的核心環(huán)節(jié)。醫(yī)療衛(wèi)生“公共”倫理也是如此，只有以制度為途徑才能根本建立這種倫理。

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)目前處于市場(chǎng)倫理和技術(shù)倫理的統(tǒng)治之下，要將之引導(dǎo)到“公共”倫理上，還面臨多重困難，必須用制度強(qiáng)力支撐。

醫(yī)療衛(wèi)生已經(jīng)處于現(xiàn)代化軌道上，日漸復(fù)雜，將一個(gè)復(fù)雜體系引導(dǎo)到“公共”倫理，本身也需要良好的制度設(shè)計(jì)和運(yùn)作。醫(yī)療衛(wèi)生尤其是公共衛(wèi)生是全民健康的基礎(chǔ)保障，但卻一直是我國(guó)健康服務(wù)體系中最薄弱的環(huán)節(jié)[10]。要徹底補(bǔ)足和打牢這個(gè)環(huán)節(jié)，也必須要從制度上著手，形成制度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的牢固支撐。

從制度上，確立“公共”倫理的最高地位，通過(guò)制度樹立正確的倫理導(dǎo)向，使醫(yī)療衛(wèi)生在倫理導(dǎo)向上能夠以“公共”倫理為尊，使健康中國(guó)戰(zhàn)略的“公共”倫理在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域能夠扎根落地。將醫(yī)療衛(wèi)生“公共”倫理規(guī)則化為公共制度，以體現(xiàn)其“公義”價(jià)值。充分利用“公義”價(jià)值和公共制度，鞏固和落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生的“公共”倫理。制度本身也必須合乎“公共”倫理和“公義”，因此，在制度發(fā)展中，也需要不斷利用“公共”倫理和“公義”原則分析和過(guò)濾制度，形成合倫理的制度，改革和淘汰不合倫理的制度。

制度上要形成以監(jiān)管為重心的制度體系。醫(yī)療衛(wèi)生體系復(fù)雜，涉及產(chǎn)業(yè)眾多，利益鏈條復(fù)雜，必須由國(guó)家強(qiáng)力監(jiān)管，同時(shí)加大監(jiān)管力度，提升監(jiān)管的精準(zhǔn)度、及時(shí)度，前置監(jiān)管措施。失準(zhǔn)的監(jiān)管會(huì)讓監(jiān)管形同虛設(shè)，而不及時(shí)的監(jiān)管一則會(huì)縱容醫(yī)療衛(wèi)生內(nèi)部的錯(cuò)誤；二則會(huì)增加醫(yī)療衛(wèi)生的致害后果。因此，必須要強(qiáng)化監(jiān)管制度體系，深入清理各種社群機(jī)制，防止利益集團(tuán)打著社群機(jī)制的名號(hào)，借助社群機(jī)制中的各種協(xié)會(huì)、學(xué)會(huì)的權(quán)威俘獲醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。同時(shí)，也要建立醫(yī)療衛(wèi)生“公共”倫理責(zé)任的制度追究機(jī)制，對(duì)于產(chǎn)生致害后果的，嚴(yán)厲追責(zé)。

推動(dòng)制度變革，改革醫(yī)療衛(wèi)生考評(píng)制度?？荚u(píng)制度是真正確立醫(yī)療衛(wèi)生“公共”倫理的指揮棒。從制度上固定和強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生“公共”倫理的內(nèi)容，明確將公共利益、公共價(jià)值、公共善作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)考評(píng)的核心指標(biāo)，納入考評(píng)體系中，加大賦分權(quán)重。醫(yī)療衛(wèi)生真正為“公共”而服務(wù)，對(duì)國(guó)家政治共同體而言才是真正作出了貢獻(xiàn)。在考評(píng)制度中，要突出“公共”的地位和導(dǎo)向作用，從人事、薪酬上制定具體制度措施，確保投身醫(yī)療衛(wèi)生“公共”化事業(yè)中的職業(yè)者，有薪酬上的優(yōu)越感，突出獎(jiǎng)勵(lì)為醫(yī)療衛(wèi)生“公共”化作出貢獻(xiàn)的組織和個(gè)人，通過(guò)制度形成推動(dòng)。

從制度上鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生對(duì)邊遠(yuǎn)窮困地區(qū)的支援，鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)優(yōu)先照顧社會(huì)弱勢(shì)群體，改變運(yùn)動(dòng)式“公共”化模式，過(guò)去我們雖然通過(guò)定點(diǎn)掛鉤幫扶、“愛(ài)心行動(dòng)”、一線名醫(yī)強(qiáng)制下基層義診等各種運(yùn)動(dòng)性的措施，在醫(yī)療衛(wèi)生公平、共享方面作出了不少成績(jī)，但缺乏長(zhǎng)效制度，沒(méi)有實(shí)質(zhì)性地改善醫(yī)療衛(wèi)生中的不公平現(xiàn)狀。改變這種現(xiàn)狀，必須要著眼于優(yōu)先進(jìn)行長(zhǎng)效制度設(shè)計(jì)。弱勢(shì)群體、貧困群體是醫(yī)療衛(wèi)生的最需要者，同時(shí)也是醫(yī)療衛(wèi)生資源分配體系中最不利者，醫(yī)療衛(wèi)生“公共”與否，也最能從這些群體中得到檢驗(yàn)，因此，制度設(shè)計(jì)上要優(yōu)先考慮弱勢(shì)群體、貧困群體。

6 結(jié)語(yǔ)

從實(shí)踐領(lǐng)域的發(fā)展來(lái)看，中國(guó)實(shí)踐領(lǐng)域中的健康中國(guó)戰(zhàn)略樹立起了健康的“公共”倫理，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域作為“健康”的子領(lǐng)域，也被納入健康中國(guó)戰(zhàn)略下的“公共”倫理重塑范圍中。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的“公共”倫理重塑也是個(gè)系統(tǒng)工程，國(guó)家是其中的依托力量，而其實(shí)現(xiàn)必須要通過(guò)中國(guó)共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)?！肮病眰惱淼谋举|(zhì)在于其社會(huì)意義，必須通過(guò)制度規(guī)范才能產(chǎn)生真實(shí)可信的社會(huì)作用，“公共”的價(jià)值才能實(shí)現(xiàn)。制度是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生“公共”倫理的根本途徑。