李澄清，王 磊

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胰腺外科，濟(jì)南 250063

近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和健康查體的推廣，胰腺腫瘤的檢出率明顯提高，需要進(jìn)行外科干預(yù)的胰腺患者不斷增加，且出現(xiàn)年輕化的趨勢［1］。傳統(tǒng)的胰腺外科術(shù)式如胰十二指腸切除術(shù)和胰體尾脾切除術(shù)需要切除較多胰腺的組織，并涉及到周圍臟器的切除或重建。作為重要的內(nèi)外分泌器官，胰腺功能的喪失對患者生存質(zhì)量將會產(chǎn)生嚴(yán)重影響。對于良性和低度惡性胰腺病變，在完整切除病灶的前提下，盡可能的保留對胰腺及周圍器官的功能是保證患者長期生存質(zhì)量的關(guān)鍵。最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［2－3］指出，術(shù)前胰腺內(nèi)外分泌正常的患者接受傳統(tǒng)胰腺術(shù)式的良性腫瘤患者出現(xiàn)新發(fā)糖尿病、胰腺外分泌不全及非酒精性脂肪性肝病等長期并發(fā)癥的風(fēng)險明顯高于保留功能的胰腺手術(shù)。作為不可再生的關(guān)鍵功能器官，胰腺組織必須得到更多的保護(hù)和尊重。

長久以來，胰腺手術(shù)給人以創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的印象，腹腔鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)使得術(shù)中分離、止血和吻合的難度已顯著降低，胰腺手術(shù)進(jìn)入了微創(chuàng)時代。腹腔鏡帶來的精細(xì)解剖、精確重建理念，已經(jīng)成功的應(yīng)用到胰腺疾病治療之中，這是針對胰腺疾病精準(zhǔn)合理治療邁出的決定性一步。腹腔鏡胰體尾脾切除術(shù)和腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)已被證明是安全可行的［4－7］。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡胰腺手術(shù)帶來的創(chuàng)傷更小，可以獲得更大的手術(shù)視野，能對深部結(jié)構(gòu)進(jìn)行精密操作，達(dá)到徹底切除病變的同時，盡量避免損傷患者臟器功能的目的［8］。

保留功能的胰腺手術(shù)分為3個層次：（1）胰周器官功能的保留，包括脾臟、十二指腸、胃及橫結(jié)腸等重要毗鄰器官，保留胃－十二指腸－空腸的消化道連續(xù)性；（2）胰腺內(nèi)管道完整性保留，包括穿行于胰十二指腸區(qū)域的膽總管、主胰管等重要管道；（3）胰腺功能的保護(hù)，盡可能保留更多的胰腺組織，減少胰腺內(nèi)外分泌功能不足的發(fā)生。基于此產(chǎn)生了一系列代表性的保留胰腺功能術(shù)式，如保留十二指腸的胰頭切除術(shù)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)、胰腺局部切除術(shù)等。目前，這幾種術(shù)式已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，手術(shù)技巧也得到了不斷改進(jìn)和完善。腹腔鏡手術(shù)和保留功能的胰腺手術(shù)相結(jié)合將是治療良性和低度惡性胰腺病變的理想方法。筆者淺談上述幾種保留功能的胰腺手術(shù)的一些見解，并討論近年來微創(chuàng)胰腺手術(shù)的進(jìn)展，幫助選擇合理的胰腺術(shù)式，為患者制訂胰腺手術(shù)的個體化決策。

1 腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術(shù)

腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術(shù)旨在將腫物從胰腺上完整剝除而不切除或少量切除胰腺組織。與胰十二指腸切除術(shù)和胰體尾脾切除術(shù)相比，剜除術(shù)可以避免不必要的胰腺實(shí)質(zhì)切除，減少對胰腺內(nèi)外分泌功能的損傷。此外，該術(shù)式不會損傷穿行于胰腺內(nèi)部的主胰管和膽總管，無需進(jìn)行復(fù)雜的管道重建。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術(shù)的失血量更低，對患者的創(chuàng)傷更小，是一種保留胰腺的理想手術(shù)方式［9］。

腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術(shù)適用于局限的胰腺良性或低度惡性腫瘤，包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤以及一些胰腺囊性病變。腫瘤與主胰管、膽總管和重要血管的關(guān)系必須清晰，如果出現(xiàn)胰膽管或血管侵犯，不建議實(shí)行腫瘤剜除術(shù)。若術(shù)中快速病理發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯的惡性傾向，建議實(shí)行根治性的胰十二指腸切除術(shù)或遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)。值得注意的是，孤立性的胰腺轉(zhuǎn)移癌，如腎細(xì)胞癌胰腺轉(zhuǎn)移，也適用于進(jìn)行胰腺腫物的局部切除［10］。此外，過于巨大的腫塊（＞10 cm）也是局部剜除術(shù)的相對禁忌，巨大腫塊術(shù)中的游離剝除是很有挑戰(zhàn)性的，容易引起周圍器官的損傷和術(shù)中出血。位于胰頭后部和鉤突部的腫瘤，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為不適于剜除術(shù)。但是外科技術(shù)的進(jìn)展，此處的腫瘤已經(jīng)可以安全操作，其中術(shù)前完備的影像學(xué)評估是決定腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術(shù)成功的關(guān)鍵，必須確定腫瘤的大小、位置以及與血管和膽胰管的關(guān)系，尤其要注意多發(fā)胰腺腫瘤的可能性。對于較小的腫塊（＜2 cm），特別是隱藏胰腺實(shí)質(zhì)深部的小腫瘤，必須準(zhǔn)確判斷其與胰管的解剖關(guān)系，單用CT進(jìn)行術(shù)前評估的效果欠佳，建議術(shù)前聯(lián)合MRI成像或超聲內(nèi)鏡評估［11－12］。

胰腺腫瘤剜除術(shù)高度依賴手術(shù)團(tuán)隊(duì)的能力。術(shù)中不應(yīng)過分追求速度，充分的游離，必要時進(jìn)行結(jié)腸和胃的懸吊，保證良好的暴露是術(shù)者順利切除腫瘤的關(guān)鍵。胰腺組織脆弱、易出血，切勿盲目采用電外科器械止血，以免導(dǎo)致對膽總管、主胰管和大的分支胰管損傷。與胰腺組織之間存在潛在的間隙，熟練掌握腫瘤包膜和正常胰腺組織之間間隙的游離可以明顯提高手術(shù)的安全性。術(shù)中超聲是胰腺腫瘤剜除術(shù)中非常重要的輔助工具，特別是深入胰腺實(shí)質(zhì)的腫瘤，術(shù)中超聲可以評估腫瘤與主胰管間的安全距離，防止對主胰管的誤傷［13］。但是術(shù)中超聲并未在胰腺外科得到全面普及，這增加了術(shù)中損傷胰管的風(fēng)險，發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險大大增加。因此，建議在術(shù)前對腫瘤進(jìn)行仔細(xì)的評估，必要時進(jìn)行胰腺腫瘤剜除術(shù)時使用術(shù)中超聲進(jìn)行評估。盡管手術(shù)對胰腺組織的損傷很小，但腫瘤剜除后產(chǎn)生的創(chuàng)面往往較大且不規(guī)則，斷面處小胰管殘端可以形成經(jīng)久不愈的胰瘺，引起發(fā)熱、出血、腹腔積液甚至胰腺假性囊腫產(chǎn)生，進(jìn)而造成胰腺組織的破壞［10］。減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生必須避免術(shù)中對主胰管的損傷、妥善處理創(chuàng)面和充分引流［14－15］?？梢圆捎酶螆A韌帶覆蓋創(chuàng)面等方法，加強(qiáng)對于胰腺腫瘤剜除術(shù)后創(chuàng)面的保護(hù)和出血的預(yù)防。

2 腹腔鏡保留十二指腸的胰頭切除術(shù)

20世紀(jì)70年代德國的Beger團(tuán)隊(duì)［16］首次完成了第一臺保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，與傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)相比，該術(shù)式的核心特點(diǎn)在于十二指腸以及膽總管的解剖和血供完整性，避免了膽腸吻合，可明顯提高患者的生存質(zhì)量。保留十二指腸的胰頭切除術(shù)主要適用于胰頭和壺腹部良性與低度惡性病變，以及部分慢性胰腺炎患者［17］。研究［18］發(fā)現(xiàn)，保留十二指腸的胰頭切除術(shù)可以維持正常的消化道生理活動，其術(shù)后的膽囊收縮素水平可以維持術(shù)前水平，多種餐后激素的分泌水平優(yōu)于胰十二指腸切除術(shù)。保留十二指腸的胰頭切除術(shù)手術(shù)前后未觀察到糞便糜蛋白酶的明顯變化，同時葡萄糖耐量試驗(yàn)也觀察到其糖代謝能力正常維持，這說明盡管需要切除部分胰頭部的胰腺組織，但保留十二指腸的胰頭切除術(shù)仍可以較好的保存胰腺內(nèi)外分泌功能［18－19］。在良性和低度惡性的胰頭腫瘤中，有研究［20－21］發(fā)現(xiàn)，保留十二指腸的胰頭切除術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率都處于較低水平。在慢性胰腺炎的治療中，保留十二指腸的胰頭切除術(shù)的住院時間更短，短期結(jié)局優(yōu)于胰十二指腸切除術(shù)，長期的生存質(zhì)量也沒有受損［22－23］。

腹腔鏡保留十二指腸的胰頭切除術(shù)的開展基于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的成熟。相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡對患者帶來的創(chuàng)傷更小，更符合患者的治療期望。盡管目前對該術(shù)式的研究較少，但近幾年，越來越多的胰腺外科中心認(rèn)可并嘗試開展了該術(shù)式。這是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)操作，對手術(shù)團(tuán)隊(duì)要求很高。與腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)相比，腹腔鏡保留十二指腸的胰頭切除術(shù)應(yīng)將解剖重點(diǎn)放在十二指腸側(cè)，盡量保留十二指腸血管弓的完整性。鉤突的游離可以放在手術(shù)早期，切斷胰十二指腸下前、下后血管以及上后靜脈可以提高胰腺的游離度，發(fā)現(xiàn)正確的解剖間隙。

該術(shù)式的重點(diǎn)是術(shù)中膽總管的安全游離，通過胃十二指腸動脈定位膽總管是術(shù)中最常用的方法，膽總管常走行于胃十二指腸動脈的下方深面，接近胰十二指腸后筋膜，沿胰腺組織或腫瘤組織與膽總管形成的間隙之間進(jìn)行游離多不困難。此外通過吲哚菁綠成像來進(jìn)行膽道顯影也被應(yīng)用于術(shù)中尋找膽總管［24－25］。若術(shù)中出現(xiàn)膽總管明顯損傷，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險會明顯提高，此時不應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持保留十二指腸的胰頭切除術(shù)。

十二指腸側(cè)胰腺組織保留多少的問題目前仍存在爭議，殘存的胰腺組織可能會引起術(shù)后長期胰瘺的發(fā)生，但過于徹底的清除胰腺組織不一定會帶來更好的手術(shù)效果。除了胰腺切除術(shù)常見術(shù)后胰瘺之外，保留十二指腸的胰頭切除術(shù)還易出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥是十二指腸、膽總管和十二指腸乳頭的缺血壞死或者狹窄。這就要求術(shù)者要掌握一個平衡，既要減少胰腺的創(chuàng)面，又要保證關(guān)鍵部位的血供，血供是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。十二指腸的血供主要來自于胰十二指腸前后血管弓，通常情況下，單純保留前弓或后弓就可以保護(hù)十二指腸的動脈供應(yīng)和靜脈回流。胰十二指腸后血管弓行走于胰十二指腸的包膜和被膜的間隙之間，解剖層次清晰，與前血管弓相比保留相對容易，因此建議術(shù)中進(jìn)行后血管弓的保留。膽總管和十二指腸乳頭處的血供主要來自胰十二指腸上后動脈，損傷后可能造成膽總管和十二指腸乳頭的缺血狹窄，這將使保留功能的手術(shù)失去意義。胰十二指腸下血管通向胰腺鉤突的血管非常細(xì)小，處理不當(dāng)容易引起術(shù)后出血。盡量多的保留一些血管弓周圍膜狀組織很有必要，做到“非骨骼化”，可以提高腔鏡手術(shù)的效率和安全性［26］。筆者建議在完整切除腫瘤的前提下，盡量保留膽總管右側(cè)的胰腺組織，以保證膽總管的血運(yùn)，不必要為減少胰瘺的發(fā)生過分游離胰腺。在關(guān)腹前要仔細(xì)觀察十二指腸區(qū)域的血供，如果發(fā)現(xiàn)血運(yùn)較差，應(yīng)該果斷更換術(shù)式，確?；颊叩陌踩?/p>

3 腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(shù)

傳統(tǒng)的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)需完整切除胰體尾及脾臟，近年來隨著對脾臟功能相關(guān)性的認(rèn)識不斷增加，越來越多的臨床醫(yī)生傾向于保留脾臟。在對8149例切除脾臟的美國退伍軍人的隨訪中發(fā)現(xiàn)，各種感染性疾病、腫瘤性疾病以及凝血功能異常的發(fā)病率均明顯上升［27］。在一項(xiàng)納入20 132例患者的多中心研究［28］中也發(fā)現(xiàn)，既往接受過脾切除術(shù)的患者中，膿毒癥住院或病死率明顯升高。與此同時，腹腔鏡的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)已經(jīng)廣泛普及，大多數(shù)胰腺外科團(tuán)隊(duì)都可以順利完成。因此，腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(shù)已經(jīng)成為處理各種胰體尾部囊實(shí)性良性和低度惡性腫瘤的首選術(shù)式［29］。

目前根據(jù)脾臟血管的處理方式，分為保留脾動靜脈的Kimura術(shù)式和離斷脾動靜脈的Warshaw術(shù)式。在腹腔鏡操作下，兩種術(shù)式的安全性都已得到了肯定，兩種術(shù)式的短期并發(fā)癥如胰瘺和再手術(shù)率方面沒有明顯的差距［30］。與Kimura術(shù)式相比，接受腹腔鏡Warshaw手術(shù)的患者手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)中的失血量也較少，但住院時間更長，而Kimura術(shù)后發(fā)生脾梗死和胃底靜脈曲張的風(fēng)險明顯低于Warshaw術(shù)式［30－31］。研究［29－30，32］發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小是脾血管切除術(shù)的獨(dú)立危險因素，Warshaw術(shù)式更適合體積較大的腫瘤及黏液性囊腺瘤，似乎在這類腫瘤中，保留脾動靜脈存在難度。與之相反，Kimura術(shù)式更適合體積較小的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可能在非炎癥性病變中更容易進(jìn)行脾血管的保存［33］。其實(shí)在臨床中，大部分胰腺外科醫(yī)生都不由自主的傾向于Kimura術(shù)式，筆者認(rèn)為，Warshaw術(shù)式不應(yīng)受到偏見，其手術(shù)操作避免了復(fù)雜的脾臟血管解剖，減少了脾靜脈出血的風(fēng)險，降低某些特定人群如老年患者和肥胖患者的術(shù)中風(fēng)險。

腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)的難點(diǎn)在于如何將含腫瘤在內(nèi)的胰體尾與脾血管分離。為了提高保脾成功率，必須進(jìn)行完備的術(shù)前評估。胰腺組織與脾動靜脈之間存在較多分支，且極其纖細(xì)易斷，分離中容易撕裂造成脾臟動靜脈的破裂出血，因此術(shù)中必須清晰的顯露脾臟與胰腺的交通支。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)出血干擾視野時也不要勉強(qiáng)縫合血管破口，以免造成更大的血管撕裂，可以暫時夾閉出血點(diǎn)，充分游離遠(yuǎn)近端脾靜脈，最后修補(bǔ)出血部位。尤其注意Kimura手術(shù)后胰腺創(chuàng)面有較多血管裸露，應(yīng)充分檢查創(chuàng)面尤其是脾靜脈的分支是否處理妥當(dāng)。鑒于保脾的益處，在術(shù)式即使發(fā)現(xiàn)病變與脾門部粘連，也應(yīng)該仔細(xì)解剖游離胰尾與脾臟的微小間隙，嘗試保留脾臟。脾臟動脈血供來自多個途徑，術(shù)中對脾臟血運(yùn)的判斷至關(guān)重要，特別是對于Warshaw手術(shù)，以防止脾梗死的發(fā)生。單純依賴胃短動脈其實(shí)很難完全滿足脾臟的供血需求，因此在術(shù)前預(yù)估采用Warshaw術(shù)式時，游離胰腺的范圍應(yīng)當(dāng)適當(dāng)縮小，必須注意血供的保留，特別注意如脾結(jié)腸韌帶和結(jié)腸系膜中供應(yīng)脾臟的側(cè)支血管，這對于脾臟下極的供血至關(guān)重要。關(guān)腹前要注意觀察脾臟的顏色變化，這一過程可以適當(dāng)延長，隨著脾動脈痙攣的緩解和脾靜脈側(cè)枝循環(huán)的建立，脾臟的缺血情況可能有所緩解。

4 保留功能胰腺術(shù)式的選擇

進(jìn)入21世紀(jì)以來，腹腔鏡胰腺手術(shù)蓬勃發(fā)展，帶給患者更小的手術(shù)創(chuàng)傷和更好的生存質(zhì)量是每個胰腺外科醫(yī)生的追求。手術(shù)術(shù)式的選擇要從患者治療期望、術(shù)后長期生存質(zhì)量、手術(shù)安全性和手術(shù)團(tuán)隊(duì)能力多個方面綜合考慮，為每個患者制訂個體化的手術(shù)方案。如本文所述的，保留功能的胰腺手術(shù)存在多種術(shù)式，各種術(shù)式有各自的適應(yīng)證，其功能保留程度也有很大的差別。其中腫瘤的局部剜除術(shù)對胰腺實(shí)質(zhì)的損傷最小，但手術(shù)指征苛刻，稍有不慎就會損傷主胰管，造成嚴(yán)重的術(shù)后胰瘺。無論選擇何種保留功能手術(shù)方式，均涉及比較復(fù)雜的解剖。因此術(shù)前必須要對腫瘤進(jìn)行全面的評估，準(zhǔn)確判斷腫瘤與重要解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系及腫瘤的侵襲性，判斷保留功能手術(shù)的可行性和難度。盡管術(shù)前通過影像學(xué)可以比較準(zhǔn)確的判斷腫瘤的可切除性，但對于腫瘤的侵襲性而言，術(shù)前的影像學(xué)難以精準(zhǔn)判斷。這主要涉及到腫瘤對于主胰管、膽總管、胃十二指腸動脈與胰十二指腸下動脈等重要結(jié)構(gòu)的侵襲性，此時只能在合理的手術(shù)入路下，通過術(shù)者精細(xì)的手術(shù)操作揭示。

對于胰頭部的腫瘤，實(shí)施保留功能的胰腺手術(shù)是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的操作。不同于胰體尾區(qū)域，胰頭部的解剖結(jié)構(gòu)更復(fù)雜、更重要，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥更加嚴(yán)重。對于胰體尾部的腫瘤，術(shù)式相對靈活，Kimura和Warshaw兩種術(shù)式可以選擇。最重要的脾門處血管的保留，只有存在脾門處的血管，才能使側(cè)支循環(huán)發(fā)揮作用。臨床中也會出現(xiàn)預(yù)定實(shí)施Kimura手術(shù)的患者在術(shù)中游離脾臟血管時出現(xiàn)意外出血，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)為Warshaw手術(shù)甚至脾臟切除的情況。筆者提倡胰尾入路為初始入路，這有利于提高保脾手術(shù)的成功率。如果在保脾胰體尾切除術(shù)中無法保存脾臟血管，建議嘗試Warshaw手術(shù)而不是切除脾臟。

即使保留功能的術(shù)式對患者有明顯的益處，但手術(shù)的安全性是保證患者滿意預(yù)后的前提。胰腺組織血供豐富，其內(nèi)管道復(fù)雜。手術(shù)安全性與胰腺創(chuàng)面狀況、重要管道重建情況以及重要臟器血供的保護(hù)情況有密切關(guān)系。胰頭部的腫瘤，如果術(shù)中保護(hù)主胰管或者膽總管出現(xiàn)困難，那么術(shù)后造成膽總管或主胰管甚至十二指腸乳頭部的缺血狹窄的風(fēng)險會明顯升高，此時不必勉強(qiáng)行保留功能胰腺手術(shù)方式。胰尾部的腫瘤，如果腫瘤靠近胰腺末端，實(shí)行遠(yuǎn)端切除喪失胰腺組織較少且局部切除難度較大時，亦不必勉強(qiáng)行局部切除手術(shù)。此外，對于惡性程度較高的腫瘤如胰腺癌等，保留功能的胰腺手術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后證據(jù)仍不足，實(shí)施完整的根治性切除術(shù)仍是首選。

總的來說，腹腔鏡保留功能的胰腺手術(shù)是胰腺良性和低度惡性腫瘤的理想手術(shù)方式。胰腺外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)需不斷提升手術(shù)技藝，加強(qiáng)對胰腺腫瘤的精確評估，選擇合適的術(shù)式，為患者制訂個體化的診療方案，提升患者的生存質(zhì)量。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李澄清負(fù)責(zé)文章撰寫及文獻(xiàn)檢索；王磊負(fù)責(zé)擬定寫作思路，文章修改及最終定稿。