劉 攀，郝 亮，成 雨，楊蓓蓓，魏 勇，夏振紅，于守君

1濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院a.肝膽胰腺外科微創(chuàng)中心，b.肝膽胰脾外科，c.超聲醫(yī)學(xué)科，山東煙臺(tái) 264100；2濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化系統(tǒng)常見疾病，其最主要的病因?yàn)槟懡Y(jié)石引起的繼發(fā)性胰管梗阻；同樣，大量飲酒、高脂血癥、磺胺等藥物及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)也可導(dǎo)致AP。據(jù)統(tǒng)計(jì)，AP的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)［1－2］，其原因可能與生活習(xí)慣的改變、診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷改進(jìn)有關(guān)。有研究［3］指出，如果不對(duì)胰腺疾病及其后遺癥采取有效的治療措施，胰腺炎的負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步加重。因此，早期發(fā)現(xiàn)并積極干預(yù)至關(guān)重要。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)及相關(guān)理念的發(fā)展，AP的治療也發(fā)生了相應(yīng)的變化?，F(xiàn)就超聲在AP的診治進(jìn)展進(jìn)行概述，以期為臨床管理AP提供幫助。

1 AP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型

AP是指由各種原因?qū)е乱让府惓＜せ疃鸬难仔苑磻?yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致一系列器官功能障礙。根據(jù)2012年《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)》［4］和《急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識(shí)（2021）》［5］，AP的診斷至少需滿足以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的2個(gè)：（1）持續(xù)性上腹部疼痛；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶濃度＞3倍正常值上限；（3）典型的腹部影像學(xué)表現(xiàn)。因不同嚴(yán)重程度AP的治療方案不同，故其分型極為重要，《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)》［4］和《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2019年，沈陽(yáng)）》［6］將其分為輕癥、中重癥和重癥，其中伴有一過(guò)性的器官衰竭（＜48 h）或伴有局部（全身）并發(fā)癥者為中重癥AP，而伴有持續(xù)性（＞48 h）的器官功能衰竭者為重癥AP。

2 常規(guī)超聲（US）在AP診治中的應(yīng)用

眾所周知，當(dāng)血清淀粉酶和/或脂肪酶濃度＞3倍正常值上限時(shí)，臨床就會(huì)考慮AP。雖然淀粉酶的靈敏度較高，但其假陽(yáng)性也很高［7］，而且與疾病的嚴(yán)重程度不相關(guān)，當(dāng)胰腺嚴(yán)重壞死時(shí)，二者水平可能不會(huì)增高。此外，急性膽囊炎、腸梗阻、胃腸道穿孔等疾病也可導(dǎo)致血清淀粉酶及脂肪酶的升高。因此，還需其他檢查來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。美國(guó)放射學(xué)會(huì)急性胰腺炎適宜性標(biāo)準(zhǔn)指南［8］認(rèn)為，早期病程中，超聲通常是唯一的適宜性檢查方式。有學(xué)者［9］研究發(fā)現(xiàn)，US和CT在診斷準(zhǔn)確率上無(wú)明顯差異，但US對(duì)膽結(jié)石、胰管擴(kuò)張更為敏感。胰腺屬于腹膜后器官，而且受腹部脂肪、氣體的影響，成像質(zhì)量較差，降低US對(duì)AP的診斷準(zhǔn)確率；而CT受層厚、容積效應(yīng)影響，對(duì)微小的病灶及胰管輕度擴(kuò)張的診斷準(zhǔn)確性較低。因此，兩種檢查應(yīng)互為補(bǔ)充，以提高AP的準(zhǔn)確率。

隨著病情發(fā)展，AP可進(jìn)展為重癥AP，其病情進(jìn)展迅速，病死率高。以往多采取手術(shù)治療重癥胰腺炎，但早期外科手術(shù)可能會(huì)增加多器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致病死率進(jìn)一步增高。而且，隨著微創(chuàng)技術(shù)和損傷控制理念的進(jìn)一步發(fā)展，使得US引導(dǎo)下穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）在重癥AP的應(yīng)用日漸廣泛。研究［10－11］表明，PCD能有效控制重癥AP的發(fā)展，明顯改善預(yù)后，并且大管徑引流管的療效更優(yōu)。這可能與PCD將大量炎性介質(zhì)、代謝物排除體外，從而改善胰腺微循環(huán)和促進(jìn)腸道功能恢復(fù)有關(guān)。但上述研究多在病程后期進(jìn)行，對(duì)于早期行PCD是否有效及PCD的時(shí)機(jī)尚飽受爭(zhēng)議。有觀點(diǎn)［12］認(rèn)為早期進(jìn)行任何侵入性操作都可增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致病死率增加；也有學(xué)者認(rèn)為積聚物中含有大量的炎癥因子，如不及時(shí)清除，將導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果。而且受積聚部位的影響，PCD對(duì)胰體周圍、腹膜后等處的積聚物具有良好的效果，對(duì)于胰頭、胰頸附近聚集物的療效較差。因此，早期PCD的安全性與療效需要大樣本隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

3 超聲造影（contrast－enhanced ultrasound，CEUS）在AP診治中的應(yīng)用

常規(guī)US能對(duì)胰腺的形態(tài)、回聲等進(jìn)行甄別，但對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)的微細(xì)血流灌注及胰腺實(shí)質(zhì)微小壞死不敏感，對(duì)AP的診斷以及嚴(yán)重程度的評(píng)估具有局限性。目前，增強(qiáng)CT作為AP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其輻射性及造影劑具有肝、腎毒性，尚不能完全滿足臨床需求。并且在早期的動(dòng)物研究［13］中發(fā)現(xiàn)，CT造影劑可能通過(guò)損害胰腺微循環(huán)導(dǎo)致疾病進(jìn)一步加重。CEUS是通過(guò)外周靜脈注入微泡造影劑，其主要通過(guò)呼吸系統(tǒng)排出體外，無(wú)腎毒性，可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的觀察胰腺及周圍的組織而被廣泛應(yīng)用。為評(píng)估CEUS在AP嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性，Lu等［14］以增強(qiáng)CT為金標(biāo)準(zhǔn)分析后得出，CEUS對(duì)胰腺壞死的敏感度及準(zhǔn)確度分別為90%和94%，對(duì)重癥胰腺炎的敏感度及準(zhǔn)確度分別為97%和94%。同樣，一項(xiàng)Meta分析表明［15］，CEUS對(duì)評(píng)估AP的嚴(yán)重程度具有很高的敏感度和特異度。近年來(lái)，微創(chuàng)介入治療越來(lái)越得到臨床的認(rèn)可，CEUS能精確的顯示胰腺壞死的位置與范圍，并能優(yōu)化穿刺路徑，進(jìn)而降低相關(guān)并發(fā)癥。但易受腹腔氣體的干擾，并且其檢查時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，這是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。

4 超聲彈性成像在AP診治中的應(yīng)用

超聲彈性成像是一種新穎的成像方式，其主要用于評(píng)估組織的硬度，可分為剪切波彈性成像與應(yīng)變式彈性成像，已經(jīng)廣泛用于甲狀腺、肝臟等疾?。?6－18］。也有研究［19－20］證實(shí)彈性成像技術(shù)在AP的診斷中發(fā)揮重大作用，在入院時(shí)的診斷效能優(yōu)于US和增強(qiáng)CT。Sezgin等［16］的研究發(fā)現(xiàn)，AP患者胰腺的硬度值顯著高于正常胰腺，隨著臨床癥狀的緩解，硬度值逐漸降低，但仍長(zhǎng)期保持較高水平。鑒于AP可進(jìn)一步進(jìn)展為重癥胰腺炎并伴發(fā)諸多并發(fā)癥，能早期預(yù)測(cè)并發(fā)癥及預(yù)后是指導(dǎo)治療的關(guān)鍵。Durmaz等［19］的研究發(fā)現(xiàn)，剪切波速度對(duì)AP的并發(fā)癥及病死率沒有預(yù)測(cè)價(jià)值。同樣，Kaya等［20］的研究指出，剪切波速度的截?cái)嘀禐?.63 m/s時(shí)，AP的診斷敏感度為100%，特異度為98%，但對(duì)于預(yù)測(cè)AP的臨床進(jìn)程沒有價(jià)值。此外，Suzuki等［21］研究發(fā)現(xiàn)，剪切波彈性成像能有效的診斷自身免疫性胰腺炎，并能評(píng)估短期的療效。雖然彈性成像能有效的輔助診斷AP，但其穩(wěn)定性較差、主觀性強(qiáng)，而且AP硬度值的截?cái)嘀瞪形催_(dá)成共識(shí)，以及胰腺纖維化和脂肪變性均能使其硬度值增加［22］，因此，彈性成像在AP診斷與預(yù)后的價(jià)值仍需前瞻性研究證實(shí)。

5 超聲內(nèi)鏡（EUS）在AP診治中的應(yīng)用

EUS最顯著的特征是US檢查技術(shù)與內(nèi)鏡相結(jié)合，通過(guò)消化道對(duì)腹腔內(nèi)的器官進(jìn)行近距離、實(shí)時(shí)顯像，并且不受腹腔氣體以及腹壁脂肪厚度的影響。膽石癥是AP的主要病因，CT對(duì)于微小的透射結(jié)石、胰膽管結(jié)構(gòu)變異等病因顯示不滿意，而EUS在AP患者的病因診斷具有重要作用［23］。此外，EUS在特發(fā)性AP中也具有良好的應(yīng)用價(jià)值［24－25］。

AP中，約20%可進(jìn)展為重癥胰腺炎，其病死率高達(dá)30%［26］。因此，對(duì)其進(jìn)行有效的干預(yù)至關(guān)重要。近年來(lái)，在精準(zhǔn)醫(yī)療及微創(chuàng)治療的背景下，EUS引導(dǎo)下引流（EUS－guided drainage，EUS－D）及壞死組織清創(chuàng)的應(yīng)用廣泛。最近的一項(xiàng)研究［27］表明，與PCD相比，EUS－D的不良事件、再干預(yù)和復(fù)發(fā)率更低，其中臨床成功率高達(dá)92.1%。同樣，EUS也能用于胰腺假性囊腫的引流。一項(xiàng)單中心的研究［28］發(fā)現(xiàn)，EUS引導(dǎo)下的塑料支架置入引流的技術(shù)成功率為100%，臨床成功率為91%。而另一項(xiàng)多中心的回顧性研究［29］發(fā)現(xiàn)，金屬支架的臨床成功率高于塑料支架，且并發(fā)癥更低，但兩者的引流效果及支架取出時(shí)機(jī)仍需進(jìn)一步探索。雖然EUS在AP的應(yīng)用價(jià)值得到證實(shí)，但由于EUS費(fèi)用昂貴，并且對(duì)操作醫(yī)師的要求較高，在基層醫(yī)院難以廣泛推廣，期待隨著技術(shù)的革新，EUS能更好服務(wù)于臨床，以進(jìn)一步優(yōu)化AP的個(gè)體化治療方案。

6 小結(jié)

綜上所述，雖然US受腹腔氣體、衰減等的影響，但在AP的診斷與治療中發(fā)揮重大作用；US具有無(wú)創(chuàng)、快捷等優(yōu)勢(shì)，可作為AP的初步診斷及隨訪的首選檢查方式，其中PCD不僅能進(jìn)行治療，又能作為后期微創(chuàng)手術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織切除術(shù)的橋梁，但其引流時(shí)機(jī)值得進(jìn)一步考證。CEUS對(duì)微細(xì)血流及輕微壞死敏感，可作為常規(guī)US的補(bǔ)充診斷手段。而彈性成像及EUS在特發(fā)性AP有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。相信隨著技術(shù)發(fā)展，US在AP的診治中將發(fā)揮不可或缺的作用。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉攀負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)及論文撰寫；郝亮、成雨、楊蓓蓓、魏勇、夏振紅參與論文查閱及修改論文；于守君負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。