刁莉萍 林寶杰 譚薇 何海燕 鐘春霞

新生兒肺出血（NPH）是指新生兒肺大量出血且至少累及2 個肺葉，常發(fā)生在一些嚴(yán)重疾病的晚期。NPH 發(fā)病率為1‰~12‰，其中重度肺出血導(dǎo)致出生后第1 周病死率約19% ，主要病因包括感染性肺炎、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性腦膜炎、重癥敗血癥等[1-2]，而胎膜早破是NPH 宮內(nèi)感染的高危因素之一[3]。目前治療以機械通氣、止血、保暖、糾正酸中毒、改善微循環(huán)為主[4]。鮑曼不動桿菌主要引起呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，其中肺部是最常見的感染部位[5]。本院收治1 例出生胎齡37+2周肺出血合并鮑曼不動桿菌感染的新生兒，通過新生兒重癥專科、醫(yī)院感染專科、靜脈治療?？?、傷口造口等多學(xué)科合作，予綜合醫(yī)療護(hù)理干預(yù)，患兒肺部出血和感染癥狀控制后出院，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患兒，男，2 d，主因“生后氣促，發(fā)紺1 d，氣管內(nèi)吸出血性痰20 h”，于2020 年6 月3 日以“新生兒肺出血、新生兒肺炎、新生兒高膽紅素血癥”收入院。孕母6 月2 日胎膜早破32 h 陰道分娩，患兒生后2 h 出現(xiàn)全身皮膚發(fā)紺，呼吸急促伴明顯“三凹征”，氣管插管時發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)有血性痰，予呼吸機輔助呼吸、1:10 000 鹽酸腎上腺素氣管內(nèi)滴入止血等對癥治療，無明顯改善，轉(zhuǎn)入我院。入院查體：體溫36.8℃，心率140 次/min，呼吸45 次/min，血壓60/34 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，出生體質(zhì)量2.83 kg，頭圍32 cm，身長48 cm，全身皮膚黃染，氣管插管吸出血性痰液，聽診雙肺濕啰音明顯。予呼吸機輔助呼吸，青霉素鈉聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，改善微循環(huán)，維生素K1止血，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，靜脈營養(yǎng)支持、動態(tài)調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，必要時密閉式淺層吸痰等對癥處理，患兒病情逐漸好轉(zhuǎn)。第3 天氣管內(nèi)吸出黃綠色痰液，留取痰標(biāo)本培養(yǎng)，予人工氣囊霧化吸入，2 次/d；第7 天痰培養(yǎng)結(jié)果顯示鮑曼不動桿菌陽性，藥敏提示青霉素鈉耐藥，停用青霉素鈉；第9 天停呼吸機輔助呼吸，予鼻導(dǎo)管低流量吸氧；第14 天呼吸無氣促，停低流量吸氧，解除接觸隔離；第21 天康復(fù)出院。

2 護(hù)理方法

2.1 減少肺出血誘發(fā)因素的護(hù)理

躁動、低體溫、缺氧、感染、肺水腫是肺出血的誘發(fā)因素。患兒入院后前3 d 遵醫(yī)囑給予維生素K12 mg 靜脈注射止血，持續(xù)7 d 使用咪達(dá)唑侖2 mg，0.5 ml/h 持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)靜，活動性出血時禁止拍背吸痰。住院期間溫箱溫度維持在31~32℃，患兒體溫波動在36.4~37.4℃。依據(jù)患兒日齡及出入量計算輸入液體，輸液泵控制速度4~10 ml/h，避免輸液速度過快造成心力衰竭和肺水腫。根據(jù)血氣分析結(jié)果及肺部情況調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，保持血氧穩(wěn)定，避免長時間吸入高濃度氧，避免缺氧引起酸中毒誘發(fā)肺出血。患兒入院時通氣模式為同步間歇指令通氣、呼吸末正壓（PEEP）7 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、吸氣時間0.55 s、呼吸頻率45 次/min、吸入氧濃度（FiO2）55%，入院后18 h 調(diào)節(jié)FiO245%，42 h 調(diào)節(jié)FiO235%，50 h 調(diào)節(jié)呼吸頻率30次/min。第3 天雙肺濕啰音明顯，予吸痰，氣管內(nèi)為黃綠色黏稠痰，采用腕部的力量用球囊面罩由外向內(nèi)、由下向上輕輕拍背1~2 min，促進(jìn)痰液的排出，每次吸出痰量約2 ml。第5 天調(diào)節(jié)PEEP 6.5 cm H2O，第7 天雙肺仍聞及濕啰音，氣管內(nèi)為黃白色稀痰，痰量較前逐漸減少至1 ml/次。第9 天氣管內(nèi)為白色稀痰，約0.3 ml/次，血氣分析正常，調(diào)節(jié)FiO2為30%，停用呼吸機予鼻導(dǎo)管低流量吸氧，患兒能維持有效呼吸。第13 天雙肺有少量濕啰音，口咽部可吸出白色稀痰約0.1 ml，復(fù)查胸片提示右上肺炎癥，予繼續(xù)霧化吸入治療；第14 天停低流量吸氧，第17 天未聞及肺部啰音。

2.2 氣道護(hù)理

做好有效氣道濕化，體位管理，按需淺層吸痰，霧化吸入，拍背時機的選擇和痰液性狀觀察等氣道護(hù)理措施。氣管插管的型號為3.5#，深度9 cm，使用3M 彈力膠布妥善固定氣管插管，使用呼吸機期間未發(fā)生非計劃拔管。抬高溫箱床頭15°~30°，肩部墊高1~2 cm 開放氣道。使用一次性雙加熱呼吸機管路、濕化罐持續(xù)滴注滅菌注射用水，濕化溫度維持在37℃。第3 天痰液黏稠，每12 h 用鹽酸腎上腺素0.25 mg、異丙腎上腺素0.25 mg 加入0.9%氯化鈉溶液5 ml 中，將霧化器連接人工復(fù)蘇囊與氣管插管行霧化吸入，每次5~10 min[6]。密切觀察患兒病情變化和氣道通暢情況，當(dāng)氣管插管內(nèi)有可見分泌物，出現(xiàn)咳嗽、呼吸窘迫等癥狀，聽診雙肺呼吸音減弱，呼吸機氣道峰壓升高報警，血氧飽和度下降，反流誤吸等任何一項指征時均立即吸痰；嚴(yán)格遵循吸痰操作流程，吸痰前用人工氣囊面罩輕輕拍背，采用密閉式淺層吸痰法，調(diào)節(jié)吸引壓力為80~100 mmHg，每次吸引時間≤10 s[7]。吸引前后予高濃度氧氣吸入1~2 min，吸引后密切觀察生命體征、痰液性質(zhì)、呼吸機參數(shù)及肺部啰音的變化。

2.3 合理選擇靜脈輸液通道確保用藥安全

患兒入院時簽署經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）知情同意書，26 h 后肺出血停止。靜療?？谱o(hù)士在最大化無菌操作下置入單腔1.9 Fr 的PICC導(dǎo)管，確保靜脈輸液安全。采用醫(yī)院制定的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防核查表做好置管前中后的評估、準(zhǔn)備、核查和護(hù)理記錄。置入靜脈為右側(cè)腋靜脈，置管時患兒雙手臂圍為9 cm，送入預(yù)測長度為10 cm，由B 超醫(yī)生進(jìn)行床邊PICC 導(dǎo)管尖端定位，尖端過深后調(diào)整PICC 置入長度為9 cm，外露1 cm，B 超提示PICC 導(dǎo)管尖端距上腔靜脈與右心房交界口處。每班評估和交接PICC 的穿刺點、外露長度和敷料情況，每4 h 用0.9%氯化鈉2 ml 脈沖式?jīng)_管1 次。置管后使用無菌透明敷貼覆蓋穿刺點，置管48 h 首次換藥，之后每7 d 更換1 次敷貼、正壓接頭并測量臂圍，及時更換出現(xiàn)卷邊、滲血、滲液或肉眼可見污染的PICC 敷料，輸液接頭血跡污染時立即更換?；純毫糁肞ICC 期間共導(dǎo)管換藥5 次，未發(fā)生PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。靜脈營養(yǎng)液由醫(yī)院配置中心配制，輸注時嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防輸液外滲。

2.4 根據(jù)藥敏試驗使用抗生素控制肺部炎癥

入院時，患兒血氣分析：pH 7.45、血氧分壓（PaO2）95 mmHg、血二氧化碳分壓（PaCO2）34 mmHg、乳酸0.6 mmol/L，血常規(guī)：血小板計數(shù)（PLT）281×109/L、血紅蛋白（Hb）152 g/L、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）20.32×109/L、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）4.16×1012/L、超敏C 反應(yīng)蛋白（CRP）34.15 mg/L，降鈣素原（PCT）100 ng/ml，X 線胸片雙肺透亮度減低。予青霉素鈉聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療7 d，每天2次。第3 天氣管內(nèi)吸出黃綠色痰液，留取痰標(biāo)本培養(yǎng)，第7 天痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果顯示鮑曼不動桿菌陽性，青霉素鈉耐藥，予停用青霉素鈉，繼續(xù)予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉?？股刈裱F(xiàn)配現(xiàn)用原則，觀察藥物療效。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉具有抗菌活性強、安全性高、耐受性好的特點。其中舒巴坦屬酶抑制劑，可結(jié)合細(xì)菌青霉素結(jié)合蛋白，對不動桿菌特異性具有良好的抑制及殺滅作用，可發(fā)揮不可逆的競爭性β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，從而增強頭孢哌酮鈉的殺菌作用[8]?；純旱姆尾垦装Y和鮑曼不動桿菌的感染癥狀逐步控制，第9 天PCT 為0.1685 ng/ml，血常規(guī)中的PLT 678×109/L、Hb 128 g/L、WBC 16.58×109/L、RBC 3.71×1012/L、CRP <0.5 mg/L，第12 天臨床感染的癥狀、體征、檢驗結(jié)果恢復(fù)正常后停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗生素?；純菏褂每股仄陂g無全身和局部皮膚紅腫、瘙癢、惡心、嘔吐、呼吸困難等藥物的不良發(fā)應(yīng)。

2.5 并發(fā)鮑曼不動桿菌期間的防護(hù)

確診鮑曼不動桿菌感染期間，由感染?？谱o(hù)士全程參與督導(dǎo)，落實“接觸隔離”措施，切斷傳播途徑，減少患兒繼發(fā)感染及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短或降低病情嚴(yán)重程度。痰培養(yǎng)結(jié)果出來后立即督促醫(yī)生開具“接觸隔離”醫(yī)囑。床邊懸掛“接觸隔離”標(biāo)識牌，掛隔離衣，備好單人專用手套、吸痰裝置、聽診器、體溫計、復(fù)蘇氣囊、霧化器、血糖儀、醫(yī)療垃圾桶等物品，使用一次性奶瓶喂奶，吸痰連接管和滅菌注射用水每天更換，溫箱、霧化器、呼吸機管路每周更換。每4 h 采用棉簽蘸取2.5%的碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理1 次，順序依次為：口唇、頰部、牙齦、硬腭、舌面、舌下、氣管插管的管壁，每個部位擦拭30 s[9-10]。每天使用1000 mg/L的含氯消毒液濕巾擦拭物品表面，患者用過的隔離衣、床單、棉芯等用雙層黃色垃圾袋打包，注明標(biāo)識送洗衣中心處理后送供應(yīng)室高壓滅菌?；純旱?4天解除接觸隔離，第20 天復(fù)查血常規(guī)正常。

2.6 皮膚安全防護(hù)

造口專科護(hù)士提供危重新生兒皮膚安全的防護(hù)，患兒入院時Glamorgan 兒童壓瘡風(fēng)險評估量表評分36 分，屬非常高危風(fēng)險人群，需要預(yù)防醫(yī)源性皮膚損傷，而且臨床研究表明，醫(yī)源性皮膚損傷防護(hù)最佳證據(jù)總結(jié)的應(yīng)用可有效預(yù)防新生兒醫(yī)源性皮膚損傷[12]。床邊懸掛防壓力性損傷提示卡，每2 h 更換體位1 次，每日落實頭枕部墊泡沫型敷料局部減壓、使用3M 干洗潔膚液床邊擦浴、醫(yī)用膠布貼膜前使用皮膚保護(hù)膜、保證床單位干燥等，有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。藍(lán)光治療期間做好皮膚清潔，預(yù)防失禁性皮炎。為期9 d 的使用呼吸機期間，患兒全身皮膚完好，5 d 的藍(lán)光治療期間肛周皮膚無潮紅，Glamorgan 兒童壓瘡風(fēng)險評估量表評分逐步降至10 分。

2.7 監(jiān)測生長發(fā)育相關(guān)指標(biāo)

定期監(jiān)測患兒體質(zhì)量及身長、吞咽功能等情況。患兒入院第1 天血糖波動在3.9~8.2 mmol/L，住院第2~11 天血糖波動在4.6~6.9 mmol/L。供給足夠的胃腸內(nèi)外營養(yǎng)，第1 天遵醫(yī)囑補充靜脈營養(yǎng)液，留置8Fr 的硅膠胃管，每3 h 鼻飼配方奶5 ml，留置胃管每3 d 更換1 次；第4 天鼻飼奶量增至80 ml，第6 天鼻飼奶量120 ml，第10 天鼻飼奶量增至200 ml，第12 天吸吮能力好停鼻飼喂養(yǎng)，奶量增至240 ml，第13 天停用靜脈營養(yǎng)液，第18 天喂養(yǎng)奶量增至440 ml，消化功能良好，無腹脹和嘔吐。每周監(jiān)測體質(zhì)量2 次，體質(zhì)量由2.83 kg 逐步增長至出院時的3.30 kg，增長470 g，平均增長達(dá)到22.35 g/d；測量身長每周1 次，入院時48 cm，出院51 cm。

2.8 出院宣教和電話隨訪指導(dǎo)

患兒住院期間向家屬做好肺出血治療的護(hù)理指導(dǎo)及心理護(hù)理，講解避免受涼、預(yù)防呼吸道感染的重要性，適當(dāng)戶外活動、曬太陽，合理喂養(yǎng)，喂奶時注意觀察呼吸和膚色，如有不適及時隨診，囑其按時預(yù)防接種。在出院記錄中詳細(xì)記錄患兒的隨診時間和內(nèi)容，告知出院帶藥的用法、用量。出院后1 周電話隨訪：患兒一般情況良好，無肺部出血、無發(fā)熱及其他感染癥狀，吃奶反應(yīng)好、無嘔吐及腹脹，體質(zhì)量增加至3.5 kg。

3 小結(jié)

新生兒肺出血病情危重，處理不當(dāng)可危及生命。該病例通過多學(xué)科合作，確保輸液安全，該患兒營養(yǎng)支持良好，皮膚防護(hù)到位。重視氣道管理，根據(jù)患兒的病情及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，有效避免肺出血的再次發(fā)生。嚴(yán)密觀察病情變化，當(dāng)氣管內(nèi)吸出黃綠色痰液時，及時留取痰培養(yǎng)，確診鮑曼不動桿菌感染時采取有效的隔離護(hù)理措施，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了救治成功率，有助于患兒盡早出院。