陳航言 鐘美容 黃小媛 韋麗華 李芯睿

《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》[1]中推算我國(guó)心血管患病人數(shù)約有2.9 億且死亡率居于居民全因死亡的首位，其中冠心病患病人數(shù)達(dá)1100 萬(wàn)。國(guó)際指南強(qiáng)烈推薦通過(guò)心臟康復(fù)管理冠心病患者可改變的危險(xiǎn)因素和改善健康結(jié)果[2]。研究[3-5]表明，心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）的實(shí)質(zhì)性效果包括降低20%~47%的病死率，降低18%的住院率；有效控制心血管危險(xiǎn)因素，提高患者活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量等。雖然CR 的效果已經(jīng)得到證實(shí)，并且具有較理想的成本-效益[6]，但是，患者CR 的依從性非常低而且完成整個(gè)CR 的完成率更低[7]。因此，通過(guò)提高患者在CR 過(guò)程中的依從性，將直接影響到CR 最終的效果。本文通過(guò)對(duì)冠心病患者CR 依從性的現(xiàn)狀、影響因素以及干預(yù)措施加以綜述，為提高患者CR 依從性與臨床CR 護(hù)理提供依據(jù)。

1 心臟康復(fù)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

全球范圍內(nèi)，開(kāi)展有CR 項(xiàng)目的國(guó)家僅為38.8%，符合條件的患者且參與CR 項(xiàng)目的比例僅為30%，而且患者CR 的依從性普遍較低[8-9]。研究顯示[10]，歐洲國(guó)家只有30%符合條件的患者參與CR項(xiàng)目，其中荷蘭為11.7%，葡萄牙為8%。在美國(guó)則為20%~30%。來(lái)自加拿大數(shù)據(jù)中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[11]也顯示，僅有34%的冠心病患者參與CR 項(xiàng)目。澳大利亞一項(xiàng)研究結(jié)果[12]顯示，符合條件的患者CR參與率為36%~54%，而且只有50%能堅(jiān)持完成整個(gè)CR。我國(guó)CR 發(fā)展較晚，一項(xiàng)全國(guó)的調(diào)查研究[13]顯示，在接受調(diào)查的124 家大型醫(yī)療中心中，只有30 家（24%）能提供CR 服務(wù)。另一項(xiàng)研究[14]表明，只有25%~40%的冠心病患者參加CR，而且大部分患者在康復(fù)過(guò)程中就退出，未能完成系統(tǒng)的康復(fù)項(xiàng)目，所以，我國(guó)的冠心病患者CR 依從性的現(xiàn)狀更加嚴(yán)峻。

2 冠心病患者CR 依從性的影響因素

2.1 患者自身因素

2.1.1 性別、年齡因素 目前有證據(jù)表明，在接受CR 計(jì)劃依從性方面存在性別差異[15]。Resurrección等[16]與Sumner 等[17]研究表明，在參與CR 過(guò)程中，女性參與率和康復(fù)效果都不如男性。在美國(guó)只有39.6%的女性接受心臟康復(fù)治療，而男性則為49.4%，相比于男性，女性患者能完成整個(gè)CR 項(xiàng)目更少。女性患者的CR 值得關(guān)注，其治療后身體狀況恢復(fù)較男性差，易出現(xiàn)心理障礙，同時(shí)承受著照顧家庭的負(fù)擔(dān)，這些因素都可能會(huì)降低女性患者對(duì)CR 的依從性。有研究[18-19]表明，老年人患者相對(duì)中青年患者的依從性更高，患者依從性最高的年齡段是65~74 歲，影響中青年患者CR 依從性的因素更多是因?yàn)榇蟛糠种星嗄昊颊叱袚?dān)著家庭經(jīng)濟(jì)支柱的角色，更多的時(shí)間回歸到工作而且對(duì)于康復(fù)的期望值較低等。

2.1.2 抑郁、焦慮 抑郁和焦慮是心血管疾病(CVD)患者常見(jiàn)的兩個(gè)心理狀態(tài)，近20%的患者在急性心臟事件后經(jīng)歷重度抑郁，27.6%的CR 患者出現(xiàn)臨床顯著的焦慮，而抑郁和焦慮與CVD 患者的治療依從性呈負(fù)相關(guān)[20-21]。威斯康星州心臟康復(fù)結(jié)果登記中心(WiCORE)一項(xiàng)CR 項(xiàng)目的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者參加CR 的可能性比非抑郁癥患者低44%[22]。一項(xiàng)來(lái)自英國(guó)的基于社區(qū)CR 項(xiàng)目的研究發(fā)現(xiàn)，在參與CR 的過(guò)程中抑郁患者退出CR 的可能性是無(wú)抑郁患者的兩倍[23]。

2.1.3 文化水平 患者的文化水平對(duì)CR 的依從性有正向作用，文化水平越高依從性相應(yīng)就越高，反之則越低[24]。Roselien 等[7]研究表明，患者文化水平越高，體現(xiàn)出參加CR 項(xiàng)目的興趣越高，依從性也越高。出現(xiàn)這種現(xiàn)象可能是因?yàn)槲幕皆礁撸瑢?duì)于疾病與CR 項(xiàng)目相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知越高；一般文化水平高相對(duì)文化水平低的患者收入更高，有較好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，同時(shí)更加注重自身的健康情況等。

2.1.4 健康信念 健康信念是指患者對(duì)所患疾病的嚴(yán)重程度與易感程度的認(rèn)知及對(duì)相應(yīng)處理手段的評(píng)價(jià)，可直接影響其健康行為[25]。李信欣[26]等研究證明患者的健康信念越高，患者對(duì)康復(fù)的重要性、康復(fù)的益處、康復(fù)的內(nèi)容等的認(rèn)識(shí)就越高，從而使患者參與和堅(jiān)持康復(fù)的意識(shí)越強(qiáng)。Rushworth[27]等表示，擁有良好健康信念的患者在CR 過(guò)程中具有更好的依從性，更加主動(dòng)完成CR 項(xiàng)目。林燕娜[28]等的研究也等到了類(lèi)似的結(jié)果。

2.2 社會(huì)因素

2.2.1 心臟康復(fù)模式 我國(guó)CR 起步較晚，目前大部分心臟康復(fù)中心主要集中在大型醫(yī)療中心，CR 的模式以中心康復(fù)為主，核心康復(fù)階段在心臟康復(fù)中心進(jìn)行，但是以中心為基礎(chǔ)的CR 模式也存在著明顯的缺陷，包括:①康復(fù)中心數(shù)量少，地理分布不合理，根據(jù)《中國(guó)心臟預(yù)防康復(fù)調(diào)查報(bào)告》的數(shù)據(jù)顯示[29]，截至2017 年，全國(guó)僅有500 余所心臟康復(fù)中心，從分布密度上看只有13.2/100 百萬(wàn)人口，且康復(fù)中心多數(shù)集中在東南沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好地區(qū)，西北、西南地區(qū)基本空白；②距離遠(yuǎn)，交通不便，心臟康復(fù)中心主要集中在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)城市的三級(jí)甲等醫(yī)院，對(duì)于在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者會(huì)面臨交通不便的問(wèn)題；③心臟康復(fù)費(fèi)用昂貴，社會(huì)經(jīng)濟(jì)支持不足，我國(guó)目前納入醫(yī)保目錄的康復(fù)項(xiàng)目有29 項(xiàng)，但是與心臟康復(fù)相關(guān)的項(xiàng)目很少[29]；④目前以中心康復(fù)為基礎(chǔ)的康復(fù)項(xiàng)目主要參考?xì)W美國(guó)家的傳統(tǒng)康復(fù)方法，缺少結(jié)合我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)的康復(fù)手段等。

2.2.2 醫(yī)療因素 缺乏健全的醫(yī)療轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)務(wù)人員對(duì)CR 的認(rèn)可與相關(guān)知識(shí)的掌握以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)CR 的推薦程度是影響患者CR 依從性的重要影響因素。目前，我國(guó)CR 尚未形成完整的CR 三級(jí)診療體系，尚未構(gòu)建健全醫(yī)療轉(zhuǎn)診制度，許多符合參與CR 條件的患者未能轉(zhuǎn)至康復(fù)中心接受CR。醫(yī)務(wù)人員對(duì)CR 認(rèn)知的局限也是影響患者參與CR及其依從性的一個(gè)重要性因素。相關(guān)研究表明[30-31]，醫(yī)務(wù)人員推薦程度是影響患者參與CR 的重要影響因素，推薦越強(qiáng)烈，患者參與CR 率越高，在患者CR 參與率方面，醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)烈推薦的患者與普通患者的比例是4:1。據(jù)調(diào)查報(bào)告顯示[29]，臨床治療過(guò)程中，僅25%的醫(yī)生經(jīng)常把CR 實(shí)施在臨床診治中，能給予相對(duì)全面的處方建議的僅有33%。醫(yī)務(wù)人員對(duì)CR 的認(rèn)知與知識(shí)掌握的局限導(dǎo)致未能更好地向患者解釋CR 的重要性與必要性，影響患者的參與率和依從性。

2.2.3 社會(huì)支持 有證據(jù)表明，增加患者的社會(huì)支持能夠提高慢性疾病患者治療中的依從性[32]。Bachman 等[33]研究表明，社會(huì)支持水平越高的患者參與CR 的依從性越高。劉瑋楚等[34]研究也得到了相似的結(jié)果；同時(shí)研究表明社會(huì)支持可能通過(guò)健康素養(yǎng)和自我效能兩方面作用于患者的自我管理行為，影響其心臟康復(fù)的依從性。配偶的理解與支持，是消除冠心病患者康復(fù)期心理負(fù)擔(dān)的重要影響因素。

3 冠心病患者CR 依從性的干預(yù)措施

3.1 構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的CR 模式，充分發(fā)揮電子健康在CR 中的作用

社區(qū)CR 和以家庭為基礎(chǔ)的CR（Home-base CR,HBCR)，能夠有效解決中心康復(fù)模式所存在的很多缺陷。有研究表明，在提高患者運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量等方面HBCR 要優(yōu)于中心康復(fù)模式，而且對(duì)提高患者的依從性有很好的效果[35]。Peng 等[36]和Hwang 等[37]研究結(jié)果都表明，對(duì)于患者的干預(yù)，HBCR 與中心康復(fù)達(dá)到一樣的效果，而且表明HBCR 患者有更高的依從性。

大力發(fā)展網(wǎng)站、移動(dòng)應(yīng)用程序、監(jiān)控傳感器、電子郵件、電話(huà)和短消息等方式與CR 結(jié)合的新模式。Batalik 等[38]在康復(fù)專(zhuān)家的監(jiān)督下通過(guò)腕式心率監(jiān)測(cè)器對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)監(jiān)測(cè)；Salvi 等[39]開(kāi)發(fā)的一個(gè)移動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)，旨在通過(guò)提供運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)、激勵(lì)反饋和教育內(nèi)容來(lái)激勵(lì)患者參與和堅(jiān)持他們的康復(fù)計(jì)劃,兩項(xiàng)研究結(jié)果顯示用戶(hù)接受度和感知有用性都很高,干預(yù)組的心臟相關(guān)健康教育水平和CR依從性比對(duì)照組都有改善。國(guó)內(nèi)的一些研究也得到了類(lèi)似的結(jié)果[40-41]。

3.2 充分發(fā)揮中醫(yī)康復(fù)手段的作用，構(gòu)建規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合CR 模式

我國(guó)中醫(yī)康復(fù)理論的形成具有悠久的歷史與豐富的內(nèi)涵。中醫(yī)康復(fù)以辨證論治、 陰陽(yáng)五行、形神、氣血津液等為理論基礎(chǔ)。國(guó)內(nèi)外均有研究采取中醫(yī)康復(fù)手段應(yīng)用到心血管疾病患者的CR 中，結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)手段能達(dá)到理想的康復(fù)效果，并可有效提高患者的依從性[42-44]。中醫(yī)康復(fù)手段在國(guó)內(nèi)有較好的群眾基礎(chǔ)與較高的接受度，以中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)形式為主的中西醫(yī)結(jié)合CR具有康復(fù)設(shè)施少、簡(jiǎn)單易學(xué)、易于堅(jiān)持等特點(diǎn)，能有效提高患者的依從性。只有將中醫(yī)康復(fù)的有效措施與目前的CR 有機(jī)結(jié)合，才有可能為患者制訂有效的、個(gè)性化的中西醫(yī)結(jié)合CR 處方，形成規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合CR 新模式。

3.3 提高CR 團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療水平

CR 要規(guī)范實(shí)施就應(yīng)該組建包括心內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)、心內(nèi)科專(zhuān)科護(hù)士和臨床藥師等專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)。我國(guó)CR 體系尚處于探索階段，缺乏完善的CR 培訓(xùn)和準(zhǔn)入體系，缺乏專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)。所以，要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于CR 相關(guān)知識(shí)的教育，可通過(guò)晨間會(huì)議、講座、培訓(xùn)、大型專(zhuān)科會(huì)議等方式展開(kāi)，幫助醫(yī)務(wù)人員了解CR 的適應(yīng)證、益處、轉(zhuǎn)診障礙、目前開(kāi)展的程度、促進(jìn)及障礙因素等,鼓勵(lì)其在CR 轉(zhuǎn)診前與患者充分溝通，團(tuán)隊(duì)成員各司其職，充分掌握患者的病情、心理狀態(tài)與健康需求，根據(jù)患者實(shí)際情況制訂個(gè)性化康復(fù)方案并推薦和鼓勵(lì)患者參與，保證整個(gè)CR 過(guò)程安全、科學(xué)、有效。

3.4 加強(qiáng)社會(huì)支持

社會(huì)支持的存在是心血管疾病（CVD）患者獲得積極治療效果的重要決定因素[45]。美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家已經(jīng)把CR項(xiàng)目納入醫(yī)療保健系統(tǒng)，可以通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，能有效提高患者CR的依從性。所以，根據(jù)我國(guó)CR 的現(xiàn)狀，政府部門(mén)可以增加財(cái)政投入，將CR 項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高其CR 參與率和依從性。

冠心病患者認(rèn)為家庭對(duì)其康復(fù)有顯著的促進(jìn)作用[46]。馬麗麗等[47]的研究表明，配偶共同參與的CR 不僅能取得與常規(guī)CR 的康復(fù)效果，而且患者能有更好的滿(mǎn)意度。另一項(xiàng)研究表明，每個(gè)月至少與10 位親密的朋友或親戚見(jiàn)面的CR 參與者，其治療依從性較高[48]。

我國(guó)公眾對(duì)CR 的認(rèn)知普遍較低，據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)僅有17%的社會(huì)大眾聽(tīng)說(shuō)過(guò)或者了解過(guò)CR[29]。要解決這個(gè)問(wèn)題，首先，在患者住院其間，CR 團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該給符合條件的患者及其家屬進(jìn)行全面有效的健康教育，包括所患疾病的相關(guān)知識(shí)，CR的重要性、必要性；舉例說(shuō)明CR 的益處等。其次，應(yīng)充分發(fā)揮社會(huì)網(wǎng)絡(luò)媒體對(duì)CR 的社會(huì)宣傳。一項(xiàng)回顧性研究表明，通過(guò)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)媒體對(duì)疾病的宣傳，能夠影響社會(huì)大眾對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)和自我行為管理的態(tài)度[49]。Dorje 等[50]的研究顯示，通過(guò)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)媒體對(duì)冠心病患者進(jìn)行疾病和CR 相關(guān)知識(shí)的宣傳，與患者依從性的提高有著密切的關(guān)系。

4 小結(jié)

CR 因?yàn)槭茏陨硪蛩?、醫(yī)療因素與社會(huì)支持等各方面因素的影響，患者CR 依從性低仍是目前面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題。HBCR 和“醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)延續(xù)CR”等新模式或許能有效解決這個(gè)問(wèn)題。同時(shí)，隨著電子醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，運(yùn)用物聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備等電子設(shè)備技術(shù)的電子CR 應(yīng)該是未來(lái)的研究熱點(diǎn)。在國(guó)家大力弘揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)的背景下，充分發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)的作用，把傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)技術(shù)融入CR 過(guò)程中，構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的中西醫(yī)結(jié)合CR 也必將推動(dòng)我國(guó)CR 事業(yè)的發(fā)展。