馬陽陽 李鑫 吳秋玲

失眠，是臨床常見病癥之一，也稱之為睡眠障礙，臨床表現(xiàn)主要為入睡困難、睡中易醒及早醒、睡眠質(zhì)量低下、睡眠時間不足，嚴重者徹夜不眠，影響正常生活。多種流行病學(xué)調(diào)查資料表明, 西方國家約35.2%的人有不同程度的失眠, 中國失眠率也高達10%～20%。長時間失眠往往影響患者的情緒和工作學(xué)習(xí)，甚至增加了罹患其他疾病的風(fēng)險[1]。引發(fā)高血壓、高血糖、高血脂等代謝性疾病;造成注意力不集中、健忘、抑郁、焦慮、精神緊張等情緒, 嚴重者形成精神病、神經(jīng)官能癥等[2]。中醫(yī)藥治療失眠具有獨特的優(yōu)勢，歷代醫(yī)家對失眠之病機多有闡述，或從陰陽、營衛(wèi)之說，或從臟腑論治。失眠乃各種原因?qū)е碌摹瓣柌蝗腙帯盵3]，氣機運行異常是導(dǎo)致“陽不交陰”的首要環(huán)節(jié),需針對“氣機”層面的不同病因病機進行辨治?，F(xiàn)將失眠與氣機的相關(guān)性和肝脾同調(diào)舒暢氣機的臨床診治總結(jié)如下。

1 當代醫(yī)家運用調(diào)暢氣機治療失眠

在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的思想指導(dǎo)下，當代醫(yī)家對失眠的認識逐漸豐富。臨床中，從調(diào)暢氣機論治失眠是各醫(yī)家探討的主題，又因?qū)鈾C的認知切入點有所不同，臨床施治也有差別。故下文依據(jù)病機的不同以及經(jīng)典理論和臨床常見情況舉例闡述其應(yīng)用。

1.1 肝之氣機條達則氣血舒暢

提及睡眠與肝的關(guān)系，古今學(xué)者多認為睡眠與肝主疏泄和肝藏血兩個功能密切相關(guān)。張震教授[4]認為失眠與氣機失調(diào)有關(guān)，主要責(zé)之于肝，若肝失疏泄，則肝郁氣滯、肝血不足。肝臟與其他臟腑關(guān)系密切，許多疾病雖病位不在肝，但溯其根源多責(zé)之于肝，故多從肝論治出發(fā)，將證型分為8種，并結(jié)合多年中醫(yī)臨床與科研創(chuàng)立了“疏調(diào)安神湯”，審證求因，臨床使用得當，往往效果較佳。國醫(yī)大師伍炳彩[5]主張肝能統(tǒng)籌全身氣機的輸布，肝調(diào)控氣機的作用是維持人體正常生理功能的關(guān)鍵因素，從肝論治失眠，重在辨虛實，肝血虛常予以酸棗仁湯，肝郁則常用丹梔逍遙散。賈躍進[6]指出，百病生于氣，治病當首重調(diào)氣，失眠癥以肝郁化火型較常見，治宜疏肝解郁、調(diào)氣瀉火。

1.2 中焦氣機疏利則陰陽交通

中焦氣機的本質(zhì)是脾升胃降，“胃不和則臥不安”揭露了失眠與脾胃的關(guān)系。從全身氣機的運行角度來說，上下二焦運暢氣機時，不僅需要依賴中焦后天之氣的濡養(yǎng)，還要依賴中焦脾胃的轉(zhuǎn)輸。脾胃不和致全身氣機升降失常，陽不入陰而致臥不安，故見不寐。脾胃調(diào)和則陰陽平衡協(xié)調(diào)，機體功能處于正常狀態(tài)。氣機升降有序，水谷精微化生有源，營衛(wèi)和調(diào)，寤寐有常，晝精夜瞑[7]。

魏瑋教授[8]指出中焦氣機升降失常, 胃之濁氣上擾, 擾亂心神, 則出現(xiàn)不寐, 臨證以健脾祛濕、清熱化濕、消食化積為主, 輔以養(yǎng)心安神。衷敬柏教授[9]主張氣機失調(diào)導(dǎo)致痰氣交阻、胃不和而臥不安,治宜行氣健脾、化濁安神;郁熱上擾、心神不寧,治宜輕宣郁熱、清心安神。臨證時多以調(diào)理氣機為基礎(chǔ),兼顧化痰清熱,重鎮(zhèn)安神標本兼治,從而使氣機調(diào)暢、陰陽相交,則失眠向愈[9]。

1.3 水火既濟則寤寐如常

水火既濟是對心、腎兩臟在生理狀態(tài)下陰陽、水火之間相互資助又相互制約關(guān)系的概括，是人體陰陽平和，臟腑氣機升降的根本。因此，調(diào)節(jié)心腎陰陽的相交通是改善睡眠的重要手段之一。

古籍《慎齋遺書》中第一次提出“心腎相交”之名, 并提出“心腎相交, 全憑升降”[10]。具體而言，若心火獨亢而不能下沉于腎, 腎水虧下而不能上濟于心, 則心腎的陰陽平衡就會失調(diào), 導(dǎo)致心神失養(yǎng), 神不安寧, 出現(xiàn)失眠多夢等癥狀, 稱為“心腎不交”或“水火失濟”。

段富津教授[11]主張心腎不交是不寐的根本病因病機，并且將其細分為兩種：一種是心火與腎水相交后互擾于胸隔之處，腎水未能到達心之所，心火未能到達腎之所；一種是心火與腎水未發(fā)生任何相交的情況。此外，國醫(yī)大師張志遠教授[12]認為失眠實際以心腎不交為主軸，心火不降，腎水不升，形成未濟現(xiàn)象，陰陽失交而發(fā)為失眠，治療時以瀉心火、助腎水為主。

1.4 三焦氣機通利則內(nèi)外調(diào)和

三焦既是人體的樞紐，也是通道，它將臟腑聯(lián)系為一個整體，疾病的傳變、氣機的變化都是通過三焦來實現(xiàn)的，三焦若郁滯，氣機不暢，連累他臟則諸癥皆出。

馬云枝教授[13]提出上、中、下三焦任何一處氣機運行受阻均可導(dǎo)致失眠,治療上首先應(yīng)辨別陰陽、虛實,認清病機,然后擇方選藥疏利三焦氣機,交通心腎。國家級名老中醫(yī)姜良鐸教授[14]認為失眠固然與五臟六腑皆有密切關(guān)系，而三焦是“決瀆壅塞，使陰陽和”的關(guān)鍵，以“調(diào)暢三焦郁滯”思路治療失眠，三焦通利能促使三氣升降得宜，陰平陽秘，睡眠則得以改善。

2 肝脾協(xié)調(diào)對維持機體平衡的重要性

從五行與臟腑的角度來說，肝脾的關(guān)系是五臟相關(guān)理論的重要的一部分。從功能及疾病傳變的角度而言，肝與脾在生理上相互為用，在病理上相互影響。

2.1 肝脾協(xié)調(diào)則升降出入有節(jié)

升降出入是氣機的主要運行形式，臟腑經(jīng)絡(luò)是氣機的主要運動場所。在生理位置上，肝膽與脾胃同居中焦，在氣機運行中，肝與脾發(fā)揮著不一樣的作用，又相互關(guān)聯(lián)。

據(jù)《讀醫(yī)隨筆·風(fēng)厥痙癇》記載:“肝者, 貫陰陽, 統(tǒng)血氣, 居貞元之間, 握升降之樞者也?！笨梢姼螢椤皠偱K”屬木,其性主升主動,喜條達而惡抑郁。肝主疏泄,具有通達、調(diào)理全身氣機的作用,進而促進氣血津液的運行輸布和情志的條達等。在《四圣心源·卷四》曾云:“脾升則腎肝亦升, 故水木不郁, 胃降則心肺亦降, 金火不滯?！币蚱⑽笧闅鈾C升降之樞紐, 輸布精微于全身, 脾宜升則健, 胃宜降則和。臟腑氣化功能的正常發(fā)揮離不開脾胃的樞轉(zhuǎn)。

“動泄不至于耗散, 升而不至于浮越, 降而不至于沉陷, 則屬之脾, 中和之德所主也”，說明在正常狀態(tài)下, 肝氣條達, 疏泄有度, 氣機調(diào)暢, 升降適度, 出入有節(jié), 有助于脾升胃降, 從而促進脾胃之運化功能；脾升胃降, 升降相因正常, 又有利于肝之疏泄。

可見，肝脾這種相輔相成的和諧狀態(tài)，維護了氣機的升降出入的穩(wěn)定。

2.2 肝脾協(xié)調(diào)則血脈和神魂安

血液可濡養(yǎng)自身臟腑官竅，平衡陰陽，而此功能的發(fā)揮需建立在其原料充沛，運行通利的基礎(chǔ)上。如《醫(yī)方辨難大成》所云：“氣血之亂能令人寐寤失度也”，明確了氣血不能正常運行是導(dǎo)致陰陽失調(diào)、陽不交陰從而引發(fā)失眠的關(guān)鍵。

血源于水谷精微，生化于脾而藏受于肝。由此可見，血液的化生和貯藏離不開肝脾的參與。《成方便讀》中記載:“夫肝屬木, 乃生氣所寓, 為藏血之地, 其性剛介, 而喜條達, 必須水以涵之, 土以培之, 然后得遂其生長之意?！边@進一步說明肝藏血有節(jié)，脾統(tǒng)血有度，是氣血運行的重要條件。反之，若肝脾失常，血液的生成和運行則會受到不同程度的影響。

正如《靈樞·平人絕谷》言: “血脈和利，精神乃居”，神的功能需要血的濡養(yǎng)才能得以發(fā)揮。當肝脾協(xié)調(diào)，生血有源，藏血有度，則血量得以有效保證，血行得以順暢，機體氣血得以充沛，血脈調(diào)和則能達到精神得守，魂安故寐安。

2.3 肝脾氣機相互影響——土虛木乘、土壅侮木

從臟腑氣機角度來講，臟腑之間氣機病變可互相影響, 相互傳變。借鑒水渠的流通原理來理解，氣的運行如灌溉，如果有一環(huán)節(jié)受阻就會影響部分供水功能。

《素問·五運行大論篇》云:“氣有余, 則制己所勝而侮所不勝, 其不及, 則己所不勝, 侮而乘之;己所勝, 輕而侮之?！痹谖逍兄?，肝屬木, 脾屬土, 兩者為所勝與所不勝關(guān)系。這種關(guān)系導(dǎo)致在氣機運行中，肝脾氣機有以下相互影響：就木與土而言, 木氣過于亢盛, 對土過度克制, 謂之“木旺克土”;若木氣過于虛弱, 不能疏泄土氣, 謂之“木不疏土”;若土氣過虛, 雖木氣處于正常水平的克制, 但土氣不耐攻伐, 而出現(xiàn)生克制化關(guān)系的異常, 謂之“土虛木乘”或“土虛木賊”;若土氣壅滯, 土不容木, 木受土氣之反克, 謂之“土壅侮木”或“土壅木郁”[15]。

肝脾的這些傳變關(guān)系揭露了重視氣機傳變實質(zhì)的必要性，同時，也提示了肝脾的協(xié)調(diào)對氣機運行順暢的重要性。

3 以通調(diào)肝脾為手段，以舒暢氣機為目的

明確致病原因是擬定治療思路的關(guān)鍵?，F(xiàn)代人的失眠病因由于年代及社會大環(huán)境的不同，也發(fā)生了巨大的變化。據(jù)有關(guān)研究表明，豐富的物質(zhì)和較大的生存壓力使得飲食不節(jié)和情志失常成為失眠的兩大因素之一。因此，以通調(diào)肝脾為手段，舒暢氣機為目的作為治療失眠的思路，顯得尤為重要。

3.1 土虛木乘者，治宜抑木扶土

物質(zhì)的充足帶來飲食的多樣化，過食生涼瓜果冷飲則易傷脾陽，脾胃虛弱，水谷精微化生不足，氣機升降的物質(zhì)基礎(chǔ)匱乏，全身之氣生化乏源。此時，肝氣乘虛制約脾土，則會出現(xiàn)“土虛木乘”。

營衛(wèi)調(diào)和是睡眠的生理基礎(chǔ)[16]。“土虛木乘”通過影響營衛(wèi)氣機來阻礙睡眠的正常運行。《傷寒論·辨脈法》曾曰:“中焦不治, 胃氣上沖, 脾氣不轉(zhuǎn), 胃中為濁, 營衛(wèi)不通, 血凝不流。”可見“土虛木乘”若不及時扭轉(zhuǎn)，則會進一步導(dǎo)致營衛(wèi)之氣失和，難以安眠。在此病機基礎(chǔ)上，治以抑木扶土，以健脾和胃為導(dǎo)向，配以調(diào)肝之品，常用藥對有白術(shù)、太子參補益脾氣的同時顧護胃氣， 柴胡、白芍疏肝柔肝，一散一合，條達肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊；炒麥芽、焦神曲固護脾胃，通過增強脾胃運化的動力，提高脾胃運化腐熟食物和藥物的能力，使其他藥物更好地發(fā)揮藥效，生姜合大棗益氣和胃、養(yǎng)血安神，酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神助眠。

3.2 土壅侮木者，治宜培土榮木

臨床部分失眠患者常年飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味之品，易生濕熱。此時濕熱蘊結(jié)于脾胃，脾胃運化受阻，中焦氣機失于疏泄，氣機壅塞，影響肝氣條達，則“土壅侮木”。

“土壅侮木”意味著肝脾以“塞滯”為主的失調(diào)導(dǎo)致氣血運行紊亂,心失所養(yǎng),神魂不守舍而致失眠，治宜培土榮木。

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論肝病治法》中言:“欲治肝者, 原當升脾降胃, 培養(yǎng)中宮, 俾中宮氣化敦濃, 以聽肝木之自理?！狈銎⒁灾伪?，理肝以榮木，常用藥對有黨參、白術(shù)健脾益氣，茯苓、蒼術(shù)健脾祛濕，半夏、砂仁和胃化濕，香附擅理肝之氣，陳皮擅理脾之氣，二者合用，土木順之，合歡花、茯神寧心安神。

3.3 木不疏土者, 治宜疏肝理脾

生活壓力的增大，過度思慮的增多，易導(dǎo)致情志抑郁，近幾年抑郁癥逐年升高的發(fā)病率也佐證了這一點。肝郁則氣滯, 從而乘脾, 以致脾失健運。此時，應(yīng)與“土壅侮木”所辨別?！澳静皇柰痢闭?除失眠外，亦有情志不遂、兩脅作痛、納呆食少、 脘腹脹悶、 常噯氣、 善太息的表現(xiàn)。

治療時，根據(jù)《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論·逍遙散》記載：“木之所以郁, 其說有二:一為土虛不能升木也, 一為血少不能養(yǎng)肝。蓋肝為木氣, 全賴土以滋培, 水以灌溉。若中土虛則木不升而郁;陰血少則肝不滋而枯?！痹撟C常選用逍遙散為主方，加以安神助眠的藥物，改善失眠癥狀的同時，通過疏肝理脾來協(xié)調(diào)肝脾的關(guān)系。

4 結(jié)語

失眠總病機源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“陰陽失衡，營衛(wèi)失調(diào)，臟腑失和?！焙笫泪t(yī)家對失眠的病機理論探討有著多樣性認識[17]。近年來，從氣機調(diào)暢失眠的理論得到不斷發(fā)展和完善, 凝聚了中醫(yī)人的臨證智慧。

在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，指明人與自然、社會是一個整體。抓住大時代背景下，情志與飲食是對人體影響較大的外界因素。針對失眠，以同調(diào)肝脾為手段，舒暢氣機，根據(jù)患者癥狀，辨證施治，注入調(diào)營衛(wèi)、健脾胃、疏肝氣、清肝火等治療精髓，以達到暢氣機的目的，主次分明，升降并舉；同時，結(jié)合失眠疾病性質(zhì)，標本兼顧，輔以安心神，護脾胃的藥物，以助其解除滯障，則表里、上下氣血流通，使機體恢復(fù)平和狀態(tài)，神魂自安。

此外，該病的治療除使用藥物外，應(yīng)重視調(diào)暢情志，給予患者適當?shù)男睦硎鑼?dǎo)，幫助患者完善體質(zhì)管理，如飲食習(xí)慣、加強鍛煉等，從治未病角度出發(fā)，以達到提高睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量的目的是治療失眠重要的臨床思想。