宣銘楊 柳紅良

《傷寒雜病論》載方共280首，配伍應用芍藥的方劑多達58首(其中5首在加減法中)，重用芍藥(三兩以上)者共8首，其中6首主治“腹痛”“里急”等脾胃疾病[1-2]。后世醫(yī)家通過重用芍藥創(chuàng)立了抑木法，并衍生出眾多名方，如痛瀉藥方等，而重用芍藥、開創(chuàng)抑木之法，均始于張仲景。筆者通過分析《傷寒雜病論》重用芍藥方證規(guī)律，以探究“抑木法”在論治脾胃病中的運用，希望為臨床辨治脾胃病提供新的思路和借鑒。

1 芍藥的作用機理——“苦平輕泄”

《神農本草經(jīng)》(以下簡稱為《本經(jīng)》)載：“芍藥，味苦、平。”《名醫(yī)別錄》載：“芍藥，味酸、平、微寒”，可以說，《本經(jīng)》和《名醫(yī)別錄》分別首次提出了“芍藥味苦”和“芍藥味酸”的觀點，但二者在具體的藥物功效上描述卻大體相同。明清以降，黃宮繡、張璐等醫(yī)藥學家廣推芍藥“味酸益陰”之說，而陳修圓、曹穎甫等經(jīng)方家則仍傾向于芍藥“味苦破陰凝”，可謂聚訟紛紜，莫衷一是[3-4]。筆者通過精讀《傷寒雜病論》，認為芍藥為苦平輕泄之品。

《針灸甲乙經(jīng)·序》記載：“伊尹……撰用《神農本草》，以為《湯液》……仲景論廣伊尹《湯液》為十數(shù)卷，用之多驗。”[5]《傷寒雜病論》諸方用藥，性味理論皆本于《本經(jīng)》?！秱摗け嫣幉∶}證并治》言：“本太陰病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也”，可以說，本條是對芍藥“苦泄”最有力的佐證。張隱庵認為，本條屬于“太陽之邪入于地土而脾絡不通”[6]。李克紹[7]亦認為本條屬“氣血凝滯，脾絡不通”，據(jù)此提出“芍藥破陰結，通脾絡”的觀點，即有形之邪或氣血壅滯導致太陰脾絡不通，不通則痛?！敖Y者散之”，當以苦味為君，辛味為佐，輕證重用“苦平味薄”的芍藥以破陰結，郁滯重者則需加用“苦寒味厚”的大黃，“破血滯，推陳出新”。假使芍藥“味酸益陰”，仲景完全沒有必要將大黃和芍藥放在一起比較，而且強調二者容易動胃氣，只有芍藥“味苦”才可以支撐該理論推演。綜上，芍藥的作用機理為“苦平輕泄”。

觀風襲肌腠，血液凝閉而不宣的桂枝湯證，以及素體營衛(wèi)氣血不足基礎上，復感外邪侵襲導致血行不暢、肌膚麻木不仁的黃芪桂枝五物湯證，均使用芍藥味苦輕泄通血脈以除血痹[4,8]。臨床多以芍藥配甘草“酸甘化陰，柔筋止痙”解讀芍藥甘草湯治療“腳攣急”的功效，而曹穎甫則認為芍藥甘草湯證的“腳攣急”為“陽隨血郁，不能下濡筋脈”所致，以芍藥疏營分瘀滯，配合甘草甘緩，使血下行而得以濡養(yǎng)筋脈，兩腳即伸[9]。再觀《金匱要略》桂枝芍藥知母湯、排膿散、枳實芍藥散等諸方，無不利用芍藥“苦平輕泄以攻血逐瘀”以處方。

不僅如此，仲景于原方中去芍藥，也與芍藥味苦有關，如真武湯方后注：“若下利者去芍藥”，亦可見芍藥苦泄之性；桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯之所以去芍藥，也緣于芍藥味苦而泄，屬陰礙陽，不利于收斂陽氣。假設芍藥味酸斂陰，同五味、山萸肉之類相似，于救逆方中理應重用，清人張錫純善用大劑山萸肉治脫證，以其酸收之性也，《醫(yī)學衷中參西錄》多有驗案，不復贅述。

關于芍藥有赤、白之分，從梁代陶弘景《本草經(jīng)集注》始言赤、白兩種，直到宋代《開寶本草》才有不同功效的明確記載[10]。而《傷寒雜病論》并中無明確記載所用究竟為何種芍藥亦或是混用，在唐朝及以前醫(yī)家對芍藥的分化應用很少見[11]。雖然有學者從經(jīng)方原文、產(chǎn)地、炮制方法等多角度考證，仲景經(jīng)方所用芍藥為白芍的可能性大[12]。但筆者認為，后世本草關于二者功效主要集中在“赤芍偏于活血通利、而白芍偏于緩急柔肝”的差別，二方面的功效在《本經(jīng)》上均有體現(xiàn)，而陶弘景在明確有赤、白之分的情況下，《名醫(yī)別錄》關于芍藥的功效依然與《本經(jīng)》描述相近。因此，雖有赤、白芍之分，但不影響芍藥“苦平輕泄”的整體性味屬性。

綜上所述，芍藥“苦平輕泄”之效明矣。張仲景應用芍藥，不分赤、白，惟循《本經(jīng)》之旨，本意不在養(yǎng)血和營，酸收斂陰，而在于利用其“苦平輕泄”的性味以除血痹、破堅積、緩急痛。正是基于芍藥“苦平輕泄”的藥性基礎，后世醫(yī)家才創(chuàng)立了“抑木扶土”法。因此，深究張仲景重用芍藥的方證規(guī)律，用以探討“抑木”法論治脾胃疾病是有重要意義的。

2 張仲景重用芍藥方證規(guī)律并憑脈辨證

張仲景在《傷寒雜病論》中以重用芍藥為基礎，配合它藥增損用之，創(chuàng)立了眾多治療脾胃病的名方，如桂枝加芍藥湯、當歸芍藥散、小建中湯等。筆者結合理論分析并援引名家驗案，認為此三方隨芍藥在全方中的比重不同，偏性由大到小，由“抑木瀉實”向“建中補虛”過度。張仲景在《傷寒論》中對每一篇章冠以“辨××病脈證辨治”，可見仲景對于脈象非常重視[13]。此三方因方理不同，故脈理也不盡相同，臨床可通過“憑脈辨證”，準確把握芍藥在全方中的比重，最終達到“執(zhí)簡而御繁”的效果。

2.1 桂枝加芍藥湯抑木瀉實：寸口弦緊者，以苦為君，辛為佐助

桂枝加芍藥湯主太陽病誤下，邪氣入里造成太陰脾絡不通的腹痛癥?！端貑枴づe痛論篇》言：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛”“寒氣客于小腸膜原之間、絡血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血氣稽留不得行，故宿昔而成積也”，有形之邪或氣血壅滯均會導致太陰脾絡不通，不通則痛。現(xiàn)代醫(yī)學亦認為，腹部“大網(wǎng)膜”等輔助器官血運豐富，出現(xiàn)血運不暢，便會出現(xiàn)腹痛的癥狀。“結者散之”，此時應以苦味為君，辛味為佐助，輕者重用芍藥破陰結，即桂枝加芍藥湯主之；郁滯重者，加用苦寒味厚的大黃“破血滯，推陳出新”，即桂枝加大黃湯主之?！端貑枴づe痛論篇》言：“寒氣稽留，炅氣從上，則脈充大而血氣亂，故痛甚不可按也”，雖然不是直言脈象，但將脈理蘊含其中，提示本方所主脈象應為寸口脈弦大而盛或弦緊彈手，以反映本病以實為主的本質，如下述脈證并治驗案：

劉渡舟醫(yī)案[14]：李某某，男，36歲。患慢性痢疾，多年屢治不愈。大便下利兼有紅白粘液，里急后重，每日三四次，伴腹?jié)M疼痛拒按。脈弦有力，舌絳苔黃。此脾胃氣血不和挾有陽明凝滯之實邪，積邪不去，則下利不能止。治法當加大黃以通腑氣，掃除腸中腐穢。桂枝9 g、白芍18 g、生姜9 g、大棗10枚、炙甘草6 g、大黃6 g，3劑，囑一次煎煮頓服。服藥后大便暢利，瀉下皆粘膩臭穢之物，而后下利日漸輕緩。

2.2 當歸芍藥散抑木扶土：寸口弦細者，苦甘并施

《金匱要略》言：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。”女子以肝為先天，婦人腹痛多因情志內傷，肝脾失調，氣滯血行受阻，絡脈不通所致[15]。《傷寒論》言：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。”李東垣認為：“谷氣、榮氣……胃氣之異名，其實一也。”[16]婦人雖氣血虛弱，若因情志不暢，憂思傷脾，容易出現(xiàn)木盛乘土的病機，氣血壅滯中焦，張仲景認為仍必須用苦瀉之藥以抑木、通絡、破結，但應將方中苦藥比重減少，即甘苦并施。當歸芍藥散中，芍藥用量雖多達一斤，但健脾藥如甘溫的白術(四兩)以及甘平的茯苓(四兩)、澤瀉(半斤)用量加起來同為一斤，即虛實夾雜者，補瀉兼施。本方所主脈象當以弦細澀、弦沉、弦弱脈為主，如下述脈證并治驗案：

任存德醫(yī)案[17]：劉某，女，37歲，1990年3月5日初診。經(jīng)行腹痛，伴心悸、頭暈、耳鳴。素有痛經(jīng)史。腹內有一痞塊，壓痛明顯，近日痛劇。舌邊紫，脈細澀。證屬血瘀，胃內停飲。治宜活血健脾利水。用當歸芍藥散化裁：當歸10 g，白芍15 g，川芎6 g，云苓10 g，白術10 g，澤瀉10 g。每日1劑，水煎服。共服12劑后腹痛止，痞塊消失而痊愈。

2.3 小建中湯抑木補虛：寸口弦大者，甘溫為君，佐以苦辛

《金匱要略》言：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”。中焦素有虛寒，復感外邪，“虛寒相搏”可致腹痛。土虛則木乘，木亢則陽升過度，相火不降，出現(xiàn)悸、衄、夢失精、四肢酸疼、手足煩熱、咽干口燥等癥。治之當以建中補虛為主，抑木瀉實為輔，甘溫為君，苦辛為佐。在桂枝加芍藥湯的基礎上，增加大劑量飴糖補虛，突出本方“土中抑木”的內涵?！按缈诿}弦而大，弦則為減，大則為芤”，提示本方所主脈象應為寸口脈弦大，但重按不足，甚至為芤脈，與仲景先師所謂“脈大為勞”同義，如下述脈證并治驗案：

曹穎甫醫(yī)案[18]：王右，腹痛，喜按，痛時自覺有寒氣自上下迫，脈虛弦，微惡寒。此為肝乘脾，小建中湯主之。川桂枝三錢，大白芍六錢，生草二錢，生姜五片，大棗十二枚，飴糖一兩。

3 “抑木”法是治療脾胃病的重要理法

《素問》載有“實則瀉之”之言，《難經(jīng)》有“治未病者,見肝之病, 則知肝當傳之于脾”之語，張仲景論廣內、難，發(fā)前人之未發(fā)，創(chuàng)立了桂枝加芍藥湯、當歸芍藥散、小建中湯等重用芍藥方劑，內蘊“抑木”思想，后人亦在此之上不斷發(fā)揮，直至張元素在其著作《醫(yī)學啟源》中首次提出“(肝)實則芍藥瀉之”的觀點[19]，從而正式確立了“抑木”法。在金元同時期，朱丹溪在《丹溪心法》創(chuàng)立了經(jīng)典名方痛瀉要方，用以治療肝旺脾虛之證，可以說是“抑木扶土”法最經(jīng)典的方劑。葉天士亦受前人啟迪，提出了“醒胃必先制肝”“培土必先制木”的觀點，并在《臨證指南醫(yī)案》中載有“肝膽郁勃，陽氣直上無制……法以苦降”的具體治法[20]。

脾胃屬土，肝屬木，二者關系最顯突出。生理狀態(tài)下，木能疏土，肝木正常的調達疏泄，主導脾胃腐熟水谷、化生精微的功能自然運行，這也是李東垣在《脾胃論》提出的“少陽春生之氣”。病理狀態(tài)下，木能克土，若肝木升動過亢，則對其所勝之脾土進行過度的制約，即“木亢乘土”，使脾胃功能反被抑制，即葉天士所謂“肝病必犯土，是侮其所勝也”。相反，“歲土不及，風乃大行，化氣不令……民病飧瀉霍亂”，由于脾胃不足，難以抵御肝木的正?？酥疲嗫墒固撜吒?，即“土虛木乘”，以上兩種病理變化，最終都可導致肝旺脾虛。歷代醫(yī)家從“木土”關系探討脾胃病的發(fā)生多有發(fā)揮，如《景岳全書》言：“夫肝邪者，即胃氣之賊也，一勝一負，不相并立”，又如《醫(yī)學心法》曰：“脾氣不運而酸者……然總是木氣所致”等，都強調了“木乘土”在脾胃病發(fā)病中的重要作用。綜上，“木亢乘土”及“土虛木乘”兩方面，是脾胃病發(fā)病的重要病機，而對于其治療的重要理法便是“抑木法”，主要通過芍藥苦平輕泄以抑肝，意在解除過亢的肝木對脾土的乘制，使脾土得舒，脾的功能自然恢復。另一方面，脾為木乘則氣血凝滯、脾絡不通，重用芍藥亦可以通過微瀉脾絡以破陰結、散惡血，使瘀血去而營血自生、脾土自養(yǎng)，間接起到扶土的效果[21]。關于重要用芍藥，張仲景在《傷寒雜病論》給后世創(chuàng)立了典范，若以肝實為主，法重抑木，芍藥用量應大；若以脾虛為主，抑木應作為佐助之法，芍藥在方中用量可相對減少。

值得注意的是，因為芍藥的性味屬性為“苦平輕泄”，因此其理法思維為“抑木”，在中醫(yī)臨床中，絕不能將抑木、泄木、疏肝等治法混為一談，三法看似相近，實則迥異。清代名醫(yī)王旭高在其著作《治肝三十法》中將其三法進行了清晰地闡釋：泄木法用于“肝氣上沖于心，熱厥心痛”，應以苦寒之品泄木，如川楝子、元胡索、黃連等藥降肝火之逆，其藥物屬性在“苦”味上要厚于芍藥；而疏肝法主治“肝氣自郁于本經(jīng)，兩脅氣脹或痛者”，應以辛散藥物疏肝，如香附、郁金、蘇梗、青皮等疏肝經(jīng)郁氣[22]，這與重用芍藥的理法完全不同。

4 結語

《傷寒雜病論》中張仲景重用芍藥創(chuàng)立了桂枝加芍藥湯、當歸芍藥散和小建中湯三方，三者由“抑木瀉實”慢慢向“建中補虛”漸變，其方證規(guī)律的理論基礎正是本于《神農本草經(jīng)》中芍藥“苦平輕泄”的認識。重用芍藥蘊含著“抑木”思想，后世醫(yī)家在此之上不斷發(fā)揮，創(chuàng)立了“抑木法”，從而在治療“木亢乘土”和“土虛木乘”相關脾胃病創(chuàng)立了眾多有效方劑，但辨別木土相關病機虛實側重，最經(jīng)典的方藥加減，仍然不出仲景重用芍藥三方的加減示范。因此，基于《傷寒雜病論》重用芍藥方證規(guī)律，探討“抑木”法治療治療脾胃疾病具有重要的臨床意義。