武 鑫 劉 洋 張 瑩

天津市兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科 300134

Citrin是由SLC25A13基因編碼的一種天冬氨酸/谷氨酸載體蛋白，主要在肝、腎、心臟線粒體內(nèi)膜表達(dá)，其缺陷可導(dǎo)致一系列代謝紊亂。Citrin缺陷在不同年齡階段表現(xiàn)不同，目前發(fā)現(xiàn)可分為以下三種類型：Citrin缺陷致新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥(NICCD)、發(fā)育不良和血脂異常癥(FTTDCD)、成人瓜氨酸血癥Ⅱ型(CTLN2)。其中，NICCD與新生兒有關(guān)，最早在日本被發(fā)現(xiàn)，2006年我國報(bào)道首例NICCD，患兒臨床表現(xiàn)主要為黃疸、肝功能損害、低血糖、凝血功能異常等，上述表現(xiàn)均缺乏特異性，造成早期診斷較為困難?，F(xiàn)將我院新生兒內(nèi)科近期收治的1例NICCD患兒的診治過程報(bào)道如下，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，供臨床工作者參考。

1 病例資料

患兒女，日齡31d，主因“間斷皮膚黃染28d”于2022年1月27日收入院?；純荷?d出現(xiàn)皮膚黃染，6～7d達(dá)高峰，后逐漸消退，入院前3d再次出現(xiàn)皮膚黃染，逐漸加重，同時出現(xiàn)大便淺黃色?；純合档?胎第2產(chǎn)，胎齡40+1周，順產(chǎn)出生，出生體重3 150g，身長50cm，否認(rèn)生后窒息史，母乳及配方奶混合喂養(yǎng)。母孕期血糖偏高，控制飲食后監(jiān)測血糖正常，余產(chǎn)檢無異常。否認(rèn)近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳性疾病。

入院查體：體溫37.2℃，呼吸36次/min，脈搏138次/min，血壓68/35mmHg(1mmHg=0.133kPa)，體重3 800g，身長51cm，神志清，精神反應(yīng)可，哭聲響，皮膚黃染，目測膽紅素5～10mg/dl，心肺未見異常，腹軟不脹，肝右肋下2.5cm，質(zhì)軟邊銳，脾左肋下未觸及，四肢活動自如，四肢肌張力正常，原始反射均可引出。外院化驗(yàn)：直接膽紅素98.9μmol/L，間接膽紅素49.8μmol/L。初步診斷：高結(jié)合膽紅素血癥；膽汁淤積癥。入院后予熊去氧膽酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝利膽，口服伊可新補(bǔ)充維生素AD，補(bǔ)充維生素K1等對癥支持治療。

入院后輔助檢查：B超：肝臟增大(肋下27mm)，脾臟、膽囊未見異常；血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)正常；血生化：白蛋白28g/L、ALT 57U/L、AST 117U/L、γ-GT 253U/L，T-Bil 141.5μmol/L，D-Bil 103.5μmol/L、TBA 247μmol/L；血乳酸4.06mmol/L；血氨93μg/dl；血?dú)夥治?、血糖、凝血功能正常；血脂：TC 6.5mmol/L、TG 1.48mmol/L、HDL-C 0.95mmol/L、LDL-C 4.18mmol/L；巨細(xì)胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、弓形蟲、細(xì)小病毒B19、乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒、HIV均陰性；血培養(yǎng)(-)；甲功五項(xiàng)正常；甲胎蛋白>1 210ng/ml；血遺傳代謝病篩查：瓜氨酸、組氨酸、蛋氨酸、鳥氨酸、絲氨酸、蘇氨酸、瓜氨酸/苯丙氨酸、蛋氨酸/亮氨酸、蛋氨酸/苯丙氨酸增高，游離肉堿(C0)、丙酰肉堿(C3)、十二烷?；鈮A(C12)、棕櫚酰肉堿(C16)、十八碳烯酰肉堿(C18∶ 1)升高，辛?；鈮A(C8)/癸?；鈮A(C10)降低，提示Citrin缺陷病或尿素循環(huán)異常可疑；尿遺傳代謝病篩查：半乳糖醇、半乳糖酸明顯增高，雙羧酸、2羥基戊二酸和4羥基苯乳酸增高，提示Citrin缺陷病可疑。隨即更換為富含中鏈三酰甘油(MCT)的無乳糖配方奶喂養(yǎng)，繼續(xù)予保肝利膽、補(bǔ)充脂溶性維生素等治療，并在獲得患兒家屬知情同意后，采取患兒及父母外周血各2ml(枸櫞酸鉀抗凝)，提取基因組DNA進(jìn)行全外顯子測序。患兒共住院9d，家屬要求出院，基因結(jié)果未回報(bào)。出院前復(fù)查T-Bil 111.7μmol/L、D-Bil 74μmol/L、AST 98U/L、ALT 42U/L、TBA 105μmol/L、白蛋白33.2g/L、血乳酸3.77mmol/L、血氨111μg/dl，結(jié)果提示除血氨較入院時略有升高，余指標(biāo)均較前好轉(zhuǎn)。出院后25d，基因結(jié)果回報(bào)顯示該患兒SLC25A13基因有2個雜合突變，IVS16ins3kb(splicing),父親該位點(diǎn)無突變，母親該位點(diǎn)為雜合變異，c.1625>T(p.D542V)父親該位點(diǎn)雜合變異，母親該位點(diǎn)無變異。最終診斷為NICCD。

出院后繼續(xù)予富含MCT的無乳糖配方奶喂養(yǎng)，口服熊去氧膽酸利膽，補(bǔ)充維生素AD、E治療，門診隨訪至今，患兒身長、體重正常，復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、膽汁酸、白蛋白等指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。

2 討論

NICCD為Citrin缺陷在新生兒期或嬰兒期的一種表現(xiàn)，在我國兒童遺傳代謝性疾病中居第二位。發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前認(rèn)為，Citrin缺陷引起線粒體向細(xì)胞質(zhì)中轉(zhuǎn)運(yùn)天冬氨酸減少，因?yàn)樵摪被釣楹铣傻鞍踪|(zhì)的原料，還可與瓜氨酸合成精氨酸代琥珀酸，參與尿素合成，因此Citrin缺陷會導(dǎo)致低蛋白血癥、瓜氨酸血癥、高血氨；同時Citrin缺陷時細(xì)胞質(zhì)中還原煙堿酰胺腺嘌呤二核苷酸/氧化煙堿酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH/NAD+)比值升高，引起糖酵解及糖異生功能障礙，從而導(dǎo)致低血糖和高乳酸血癥，此外，NADH/NAD+比值升高可激活蘋果酸—檸檬酸穿梭，使乙酰輔酶A在細(xì)胞質(zhì)中增多，促進(jìn)脂肪酸的合成，從而引起NICCD患者高脂血癥、脂肪肝。

NICCD患者大多數(shù)以黃疸不易消退、皮膚呈暗黃色就診，患兒通常出生體重偏低，還可出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩[1]、喂養(yǎng)困難、貧血等臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查提示總膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主，總膽汁酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高，凝血功能異常和低白蛋白血癥也很常見，可出現(xiàn)高氨血癥、高脂血癥、低血糖、高乳酸血癥[2]、甲胎蛋白明顯升高。本例患兒于新生兒期即出現(xiàn)黃疸，生后31d因黃疸不易消退就診，結(jié)合入院前外院化驗(yàn)提示膽汁淤積癥，入院后與TORCH感染、膽道閉鎖相鑒別，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，直接膽紅素、總膽汁酸、谷草轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、血氨、血乳酸升高，甲胎蛋白明顯升高，白蛋白下降，與既往報(bào)道一致。但本例患兒未見凝血功能異常、低血糖、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，具體原因及機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。因此，結(jié)合本例患兒和其他報(bào)道，臨床醫(yī)生對黃疸消退延遲、膽汁淤積癥的嬰兒，同時伴血氨、血乳酸升高，甲胎蛋白明顯升高，白蛋白下降，應(yīng)考慮到NICCD的可能。

血串聯(lián)質(zhì)譜提示該例患兒多種氨基酸水平升高，以瓜氨酸升高為著，這種氨基酸血癥在既往報(bào)道中亦有發(fā)現(xiàn)[3]，可能與Citrin缺陷引起細(xì)胞質(zhì)中天冬氨酸減少，影響其與瓜氨酸生成精氨酸琥珀酸，進(jìn)而導(dǎo)致瓜氨酸蓄積有關(guān)。也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)部分NICCD患兒血瓜氨酸水平正常[4]，考慮氨基酸水平的變化可能是一動態(tài)過程，可能與檢測時機(jī)有關(guān)，但具體時機(jī)如何掌握，仍需進(jìn)一步研究。此外NICCD患兒還可出現(xiàn)游離肉堿、短鏈或長鏈酰基肉堿升高、中鏈酰基肉堿降低，這一現(xiàn)象在本例患兒也有表現(xiàn)，因?yàn)镃itrin缺陷時胞質(zhì)內(nèi)NADH/NAD+比值升高，使乙酰輔酶A生成丙酰輔酶A，一方面抑制肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶Ⅰ活性，從而抑制脂肪酸氧化及酮體生成，使游離肉堿升高，另一方面膽汁淤積導(dǎo)致肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶Ⅱ活性減弱，長鏈?；鈮A升高，中鏈?；鈮A因不依靠轉(zhuǎn)運(yùn)可直接透過線粒體膜分解氧化，導(dǎo)致代償性消耗增多。尿遺傳代謝病篩查發(fā)現(xiàn)本患兒半乳糖醇、半乳糖酸明顯增高，伴有4羥基苯乳酸增高。血尿代謝病篩查均提示本例患兒Citrin缺陷可能，最后通過基因檢測得到確診。目前已發(fā)現(xiàn)SLC25A13存在100多種突變，其中我國以851del4、IVS6+5G>A、1638ins23和IVS16ins3kb 4種突變最多見。該患兒基因檢測結(jié)果提示SLC25A13基因有2個雜合突變，一個是IVS16ins3kb雜合突變,導(dǎo)致氨基酸發(fā)生剪接突變，在1625號核苷酸由腺嘌呤變?yōu)樾叵汆奏?，父親該位點(diǎn)無突變，母親該位點(diǎn)為雜合變異，另一個是c.1625>T雜合突變，導(dǎo)致第542號氨基酸由天冬氨酸變?yōu)槔i氨酸，為錯義突變，父親該位點(diǎn)雜合變異，母親該位點(diǎn)無變異。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫未有c.1625>T的相關(guān)性報(bào)道，臨床意義未明。

NICCD患兒的治療以營養(yǎng)治療為主，研究發(fā)現(xiàn)給予富含MCT、無乳糖配方奶，可緩解患兒膽汁淤積、促進(jìn)生長發(fā)育[5]。NICCD患兒可出現(xiàn)血半乳糖升高、半乳糖尿，這是由于胞質(zhì)內(nèi)NADH/NAD+比值升高，抑制 UDP-半乳糖表位酶，從而引起半乳糖蓄積，體內(nèi)半乳糖1-磷酸和半乳糖醇等毒性產(chǎn)物堆積，進(jìn)而損傷肝細(xì)胞及肝外組織，因此，應(yīng)限制乳糖攝入。從腸道吸收MCT不須膽汁液處理，可迅速水解成中鏈脂肪酸，在沒有肉堿的參與下，中鏈脂肪酸經(jīng)門靜脈被帶入肝細(xì)胞線粒體，進(jìn)行β-氧化生成ATP，作為能量來源。因母乳及普通配方奶中乳糖和長鏈三酰甘油含量較高，因此，更換為富含MCT、無乳糖配方奶喂養(yǎng)可改善NICCD患兒的代謝紊亂、緩解其臨床癥狀。隨著年齡增長，NICCD患兒需添加輔食來滿足生長發(fā)育，研究發(fā)現(xiàn)高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的飲食有明顯治療效果[6]，并且發(fā)現(xiàn)，Citrin缺陷患者本身會表現(xiàn)出喜食肉類，不喜食高碳水化合物類食物的飲食習(xí)慣[7]，這可能是患者的一種生理性自我保護(hù)，以代償由Citrin缺陷而引起的代謝功能紊亂。因此，在NICCD患兒添加輔食時，應(yīng)注意其食物營養(yǎng)成分的調(diào)整，并尊重其飲食偏好，但具體飲食結(jié)構(gòu)比例尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需進(jìn)一步大樣本的研究來得出。此外，由于膽汁淤積會影響脂溶性維生素的吸收，造成脂溶性維生素缺乏，故應(yīng)補(bǔ)充脂溶性維生素。可補(bǔ)充人血白蛋白糾正低蛋白血癥，給予保肝利膽、退黃藥物促進(jìn)黃疸消退，補(bǔ)充精氨酸可降低血氨和甘油三酯水平，對明顯凝血功能異常者，可輸注新鮮冰凍血漿對癥治療。本例患兒在血尿代謝病篩查結(jié)果均提示Citrin缺陷可能后，即更換為無乳糖、富含MCT的配方奶喂養(yǎng)，同時繼續(xù)予保肝、利膽、補(bǔ)充脂溶性維生素等對癥支持治療，隨后黃疸逐漸消退，肝功能逐漸好轉(zhuǎn)，隨訪至今，生長發(fā)育正常。

既往認(rèn)為大多數(shù)NICCD患兒癥狀可在1歲前緩解，預(yù)后良好，但近年發(fā)現(xiàn)亦有部分患兒由于診治不及時出現(xiàn)肝硬化、肝功能衰竭甚至死亡[8]。同時應(yīng)注意同一蛋白缺陷引起的另外兩種表現(xiàn)形式：FTTDCD和CTLN2，這兩種疾病是否與新生兒期或嬰兒期起病的 NICCD 直接相關(guān)，尚需大樣本長期追蹤和觀察。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)改變既往對NICCD預(yù)后良好的觀念，提高對該疾病的認(rèn)識，盡量做到早期診斷、及時干預(yù)，并建立長期隨訪機(jī)制，避免嚴(yán)重后果及不良預(yù)后發(fā)生。