李 悅 彭韶平 金日群 段佳麗

1 贛南醫(yī)學(xué)院，江西省贛州市 341000； 2 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

聲帶白斑指聲帶黏膜表面呈白色斑塊狀隆起，是由于聲帶黏膜上皮生長異常，或成熟異常及過分角化引起的喉炎癥性改變，是耳鼻咽喉頭頸外科常見的疾病之一。聲帶白斑具有一定的惡變傾向，在臨床上常稱為喉癌的癌前病變，其不典型增生程度可能是聲帶白斑癌變的危險因素，癌變率在3%～5%之間。聲帶白斑好發(fā)于40歲以上的男性，其發(fā)病可能和不良的生活方式有著密切的關(guān)系。聲帶白斑患者大多有吸煙史、飲酒史、咽喉反流、用聲過度、刺激性飲食和一些特殊感染，如幽門螺桿菌 (Helicobacter pylori，Hp)也可能促進(jìn)聲帶白斑的出現(xiàn)。此外，多項研究表明，腫瘤因子P53和Glut-1過表達(dá)也會引起聲帶白斑的發(fā)生[1]。聲帶白斑的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與疾病導(dǎo)致聲帶黏膜增厚影響發(fā)聲有關(guān)，主要為聲音嘶啞，少部分表現(xiàn)為咽喉異物感，偶有咳嗽咳痰，有些患者可無癥狀，僅在體檢或篩查時發(fā)現(xiàn)。聲帶白斑通過電子喉鏡或者動態(tài)喉鏡都能夠確診，根據(jù)形態(tài)學(xué)可以分為Ⅰ型(扁平型)、Ⅱ型 (隆起型)、Ⅲ型(粗糙型)，按照其病理表現(xiàn)可分為單純鱗狀上皮增生、輕度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生、原位癌(CIS)，且形態(tài)學(xué)分型與病理表現(xiàn)分級有很大的相關(guān)性，其中Ⅱ型和Ⅲ型不規(guī)則、不均勻的白斑高于黏膜表面，且與癌變相關(guān)。病變的形態(tài)學(xué)類型可能使風(fēng)險分層，并為聲帶白斑提供治療指導(dǎo)。目前聲帶白斑的治療方式包括保守治療、手術(shù)治療(如CO2激光治療、傳統(tǒng)器械切除術(shù)和光血管溶解性激光治療等)，還有一些其他的治療方法。本文根據(jù)形態(tài)學(xué)分型列舉一些治療方式并論述其特點，為聲帶白斑的治療提供研究材料。

1 保守治療方式

Ⅰ型也稱為早期白斑，以保守治療作為首選。同時，Ⅲ型白斑是立即手術(shù)切除的指征。根據(jù)專家共識建議，喉黏膜表面光滑平坦、局部水腫、增厚、病程較短的喉白斑，大多數(shù)屬于良性增生或低級別不典型增生，可進(jìn)行保守治療。活檢證實為輕中度不典型增生者，可選擇先保守治療1～2個月，無效者選擇手術(shù)，有效者繼續(xù)治療且密切隨訪。重度異型增生及原位癌者盡早接受手術(shù)治療，如若復(fù)發(fā)，建議盡早活檢，癌變者擴(kuò)大切除范圍。

研究表明，至少1/3的患者病理結(jié)果顯示為單純性白斑或無異型增生。在一些輕微小范圍的聲帶白斑病變中，如果也使用激光手術(shù)等治療方式很容易造成一些不必要的損傷，從而導(dǎo)致過度治療。因此有專家表明Ⅰ型白斑首選保守治療。常規(guī)的保守治療包括抑制病因、戒除煙酒、避免不良刺激，進(jìn)行聲帶休息與適度鍛煉。合并胃食管反流的患者同時進(jìn)行抑酸治療，可以逆轉(zhuǎn)和修復(fù)輕度聲帶白斑病變。

在中醫(yī)學(xué)中，《外科啟玄》中把聲帶白斑歸屬于“喉疳”范疇，并倡議命名其為“干性喉疳”，并且認(rèn)為聲帶白斑是痰瘀互結(jié)、痰瘀挾風(fēng)、痰濕瘀毒的表現(xiàn)。多因肺脾失調(diào)，內(nèi)生痰濁，痰凝血瘀，結(jié)聚于喉，在聲帶上表現(xiàn)為白斑，從而影響聲門開合，導(dǎo)致聲音嘶啞，咽部、聲帶充血。所以治療原則就是化痰散瘀，根據(jù)有無陰虛氣虛，再予補(bǔ)陰、益氣。中醫(yī)學(xué)專家楊淑榮教授、葛儀方教授、李云英教授等都運(yùn)用中醫(yī)學(xué)和中草藥對聲帶白斑進(jìn)行治療，效果十分可觀[2-3]。中醫(yī)治療的優(yōu)點是副作用小，機(jī)體的耐受性好，能夠整體調(diào)理人體，講究辨證論治，具有一定的針對性。不足的是對于聲帶白斑的治愈能力有限，只可在一定程度上緩解病情，延長癌變的時間，很難根治聲帶白斑。部分聲帶白斑合并咽喉反流，可用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行抑酸治療。研究發(fā)現(xiàn)，聲帶適度鍛煉對聲帶白斑也有一定治療作用，如安靜娟教授將聲帶白斑患者分為研究組和對照組，對照組給予常規(guī)西藥治療,研究組不僅給予常規(guī)西藥結(jié)合利咽開音方治療,并用計算機(jī)進(jìn)行嗓音客觀分析。結(jié)果顯示,治療后研究組治療有效率高于對照組。證明了采取利咽開音方治療聲帶白斑,改善嗓音方面效果值得研究[4]。此外穿心蓮內(nèi)酯治療聲帶白斑和溶菌酶腸溶片也有顯著的療效。所以在臨床上，保守治療在輕度聲帶白斑治療中具有重要的地位，有效避免了聲帶白斑的過度治療。在保守治療后，聲帶白斑患者的黏膜韌性和聲帶振動功能可以恢復(fù)，且對聲帶無任何損害，但是由于缺乏及時評價和顯著的治療效果，保守治療在臨床實踐中尚未被廣泛應(yīng)用。

2 手術(shù)治療方式

近年來，NBI(narrow band imaging)內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)預(yù)測白斑病理分型越來越受到關(guān)注， 通過聲帶白斑IPCL與其病理進(jìn)行相關(guān)性研究，結(jié)果表明，Ni分型Ⅰ～Ⅲ型被認(rèn)為是“良性白斑”，Ⅰ～Ⅲ型與病理的一致性為61.0%，其中Ⅰ型為100.0%，Ⅱ型47.1%，Ⅲ型30.0%。而Ⅳ～Ⅵ 型病理報告均與“惡性白斑”的預(yù)測一致。Ⅳ～Ⅵ 型預(yù)測病理的準(zhǔn)確率為100%，且Ⅲ～Ⅵ 都建議手術(shù)治療。對于一些已經(jīng)異型增生的病變或者在NBI檢查中見異常血管影的病變，則需積極手術(shù)治療且密切隨診，目的是徹底去除病灶，最大限度改善或恢復(fù)嗓音功能。冷器械切除是外科治療的主要方式，但是術(shù)后會留下瘢痕，若瘢痕面積過大，攣縮后會造成功能障礙。激光治療出現(xiàn)后，憑借其術(shù)后瘢痕小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點逐漸得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，應(yīng)用越來越廣泛。以下著重討論激光治療方法。

2.1 CO2激光手術(shù)治療 近年來CO2激光技術(shù)逐漸在國內(nèi)外普遍開來，在耳鼻喉頭頸外科已經(jīng)應(yīng)用非常廣泛，在國內(nèi)也得到較好開展，主要應(yīng)用于良性腫瘤和良性病變、癌前病變、早期咽喉癌等的治療。CO2激光是傳統(tǒng)的喉部主力激光治療方式,是在冷器械切除術(shù)上增加了“凝固刀”這一優(yōu)勢，減少了術(shù)區(qū)出血，從而很大程度上減輕了患者的痛苦。CO2激光治療技術(shù)使用波長為10 600nm的激光器吸取病變組織或周圍的水分，以產(chǎn)生光熱來發(fā)揮作用的治療原理，其優(yōu)點包括極高的切割精確度、更好的解剖保存、更清晰的視野范圍、優(yōu)越的止血能力，且CO2激光不易造成深部組織的損失，術(shù)后嗓音質(zhì)量高，還能夠促進(jìn)纖維再生，愈合快，住院周期短，費(fèi)用合理。有學(xué)者對術(shù)區(qū)愈合方面進(jìn)行了研究，CO2激光與傳統(tǒng)冷器械手術(shù)并無太大差異，因此打消了人們對“熱灼傷”影響術(shù)區(qū)邊緣愈合的顧慮。Zhang等對CO2激光與傳統(tǒng)冷器械在良性病變和聲帶白斑治療上的效果，結(jié)果表明，在良性病變的治療中，兩者無明顯差異，但對于聲帶白斑，CO2激光手術(shù)比冷器械手術(shù)更能改善聲帶的形態(tài)及嗓音質(zhì)量[5]。Minni等人使用CO2激光切除治療了輕度和中度聲帶癌前病變，也觀察到接受治療的患者有較高的治愈率[6]。但是CO2激光不足之處是不適用于不穩(wěn)定患者或涉及聲門下區(qū)的病變、多個大塊病變和位于聲帶自由邊緣的病變。CO2激光手術(shù)后的瘢痕會使黏膜波減少或缺乏,影響術(shù)后嗓音質(zhì)量恢復(fù)，因此光血管溶解性激光治療逐漸進(jìn)入人們的視野。

2.2 光血管溶解性激光治療 近年來，光血管溶解性激光已被應(yīng)用于聲帶白斑，與CO2激光相比，血管溶解激光術(shù)對正常聲帶組織的熱損失較小，術(shù)后瘢痕較少。使用PDL[波長為585nm(脈沖染料激光)]或KTP[波長為585nm(磷酸氧鈦鉀)]激光的光血管溶解性激光手術(shù)被臨床廣泛應(yīng)用，波長為514nm的氬激光近幾年也被投入使用。光血管溶解性激光不僅可以保留固有層，同時在幾乎不損傷周圍正常組織的情況下完全切除病變。PDL的原理是利用氧血紅蛋白凝血上皮下微血管系統(tǒng)并導(dǎo)致光血管溶解，通過使鏈接蛋白變性，把固有層和上皮細(xì)胞分離，從而剝離白色斑塊。Jae-Yol Lim等人也通過回顧性的對比CO2激光手術(shù)與光血管溶解性激光證實了光血管溶解性激光術(shù)后嗓音恢復(fù)效果更佳，以及術(shù)后語音障礙指數(shù)明顯降低[7]。但是PDL也有不足之處，會保留上皮組織覆蓋，影響能量傳送到聲帶的預(yù)估，這會無法預(yù)估手術(shù)深度，并且由于其脈沖寬度極短，往往會導(dǎo)致血管壁破裂，使術(shù)區(qū)大量滲血，術(shù)中出血會模糊手術(shù)視野，限制治療精確度，且配合PDL激光的纖維對喉鏡損失較大，耗材嚴(yán)重。于是學(xué)者們研究了KTP激光器的使用，發(fā)現(xiàn)這個波長更容易被氧合血紅蛋白吸收，并且在很大程度上減少了充血[8]。Jerome R Lechien等通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，KTP激光手術(shù)對多種喉部疾病都有明顯的效果，KTP激光可以很好地用于手術(shù)室顯微喉鏡手術(shù)中，尤其是對于需要反復(fù)治療的病變非常劃算[9]。Shira L Koss等對比分析了接受了門診KTP或PDL治療的白斑患者，通過隨訪觀察疾病控制率和疾病消退百分比，證實KTP或PDL治療可有效控制疾病，使發(fā)病率降至最低并保持語音質(zhì)量，且需要每6個月重復(fù)門診治療的患者從早期手術(shù)干預(yù)中獲益。在目前的聲帶白斑治療方式中，KTP激光的使用增加了，而CO2激光的使用隨著時間的推移而減少。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，波長為514nm的氬激光也逐漸進(jìn)入臨床。Hess等通過臨床和實驗室研究，表明氬激光，即藍(lán)色半導(dǎo)體激光更能有效切割組織，且設(shè)備相比于以上幾種都更便攜[10]。Lin RJ等讓24只Sprague-Dawley大鼠隨機(jī)接受BL或KTP激光治療，并對指示瘢痕形成的上皮下炎癥和蛋白質(zhì)沉積/纖維化的存在進(jìn)行評分，結(jié)果表明在大鼠聲帶組織中，BL激光治療后的疤痕程度明顯低于KTP[11]。這樣看來，藍(lán)色激光治療值得引起臨床醫(yī)生的注意，但是目前藍(lán)色激光作為一種新興的技術(shù)，有待進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究與統(tǒng)計，但專家們認(rèn)為445nm藍(lán)色激光器在耳鼻咽喉頭頸外科非常有前景，應(yīng)用將十分廣泛，能很好的替代KTP激光器[8]。

關(guān)于術(shù)后的聲音休息后的血管治療也有專家研究，數(shù)據(jù)表明，與7d的聲音休息相比，3d的聲音休息后進(jìn)行聲音治療可能會導(dǎo)致聲帶的傷口愈合更好。在聲帶傷口愈合的早期階段，適當(dāng)?shù)臋C(jī)械刺激可以促進(jìn)良好的功能恢復(fù)。

3 替代療法

當(dāng)患者不能或者不愿手術(shù)治療時，可采用替代療法，如放射治療。關(guān)于放射治療的療效的數(shù)據(jù)是有限的。Rigual NR在26例喉部不典型增生患者中應(yīng)用光動力療法，其中24例顯示完全緩解[12]。在Franco的一項為期5年的前瞻性研究中，將12例患者接受585nm波長的光動力治療和局部20%氨基乙酰丙酸，結(jié)果顯示惡性轉(zhuǎn)化率只有30%[13]。此外，作者注意到在放射治療后接受切除術(shù)的患者止血效果更好。但是放射治療對周圍正常組織有致癌作用，后續(xù)嗓音質(zhì)量恢復(fù)較差，并且不能控制病變復(fù)發(fā)，一旦接受放射治療后，疾病再復(fù)發(fā)，手術(shù)就成了唯一的治療方式。放射治療的費(fèi)用較高、治療時間延長，且副作用也比較明顯，如口干、發(fā)音困難等，所以放療通常不被推薦用于喉部癌前病變的治療。此外，也有研究表明葉酸缺乏可能被認(rèn)為是癌前病變的誘發(fā)因素，因此膳食補(bǔ)充葉酸可能預(yù)防和減少癌癥的發(fā)生。

4 未來展望

保守治療能夠有效避免治療過度，但是只更適于單純性和輕度增生的聲帶白斑病變，缺乏及時評價和顯著的治療效果，因此在臨床上并未被廣泛應(yīng)用。手術(shù)治療中CO2激光切除仍然為目前臨床中最常用的手術(shù)方法，但光血管溶解激光消融術(shù)較CO2激光切除術(shù)更具精確性，還能保留更多的正常聲帶結(jié)構(gòu)，術(shù)后嗓音恢復(fù)效果更好。在光血管溶解激光消融術(shù)中，無論是治療精確度和術(shù)后恢復(fù)方面KTP激光表現(xiàn)均優(yōu)于PDL激光，有望被更廣泛的應(yīng)用。藍(lán)色激光是聲帶白斑新興的治療方法，尚未廣泛應(yīng)用于臨床，有待于進(jìn)一步探究。此外，預(yù)防聲帶病變的發(fā)生仍是重中之重，這需要人們對早期聲帶白斑的癥狀重視起來并及時去往醫(yī)院治療，防止其進(jìn)一步的惡化。