劉秋霞 孫鴻燕 余思萍 鄒林帆 艾中平

(1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學護理學院，四川 瀘州 646000；3.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院疼痛科，四川 瀘州 646000)

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”是指醫(yī)療機構(gòu)利用本機構(gòu)注冊的護士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，為適合在家庭條件下進行醫(yī)療護理的患者提供的居家護理服務(wù)[1]。其服務(wù)可通過互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約服務(wù)、遠程服務(wù)、移動互聯(lián)服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約社區(qū)共享服務(wù)等方式得以實現(xiàn)[2]。本文在查閱“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”、居家護理、上門護理文獻與相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，對國內(nèi)外“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”現(xiàn)狀及國內(nèi)常見模式進行整理分析，旨在為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的進一步研究提供參考。

1 國外“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”發(fā)展現(xiàn)狀

國外目前尚未有“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”概念，但以“互聯(lián)網(wǎng)+”為媒介的上門護理服務(wù)屢見不鮮[3]。國外護士上門護理服務(wù)已有多年歷史，雖然服務(wù)形式與我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式有所差別，但是對我國開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”仍有較大的借鑒意義。

1.1美國探訪護士服務(wù) 美國探訪護士服務(wù)是一類非營利性的居家上門護理服務(wù)，起源于1893年成立的“護士定居點”(nurses,settlement),又稱為“亨利街避護所”?！昂嗬直茏o所”是莉蓮·瓦爾德女士，根據(jù)當時紐約考察經(jīng)歷，將護理與社會救助結(jié)合形成的一種專業(yè)家庭護理模式[4]。隨著探訪護士隊伍壯大，亨利街定居點將附近其他定居點納入探訪護士服務(wù)中心，建立護士團體與急救站[5]，隨后探訪護士制度與美國保險制度(metropolitan life insurance company)結(jié)合[6]。探訪護士服務(wù)機構(gòu)人員包括護士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、社工、護理員，服務(wù)內(nèi)容涵蓋基礎(chǔ)護理服務(wù)、康復(fù)護理、生活護理等[7]；此外，美國探訪護士服務(wù)還推行“護士家庭合作計劃”“艾滋病特殊需求計劃”，建立善終病房(haven hospice specialty care unit)、臨終關(guān)懷公寓(the shirley goodman and himanbrown hospice residence)。

1.2醫(yī)療機構(gòu)駐家護理服務(wù) 20世紀中期，美國出現(xiàn)流動護士(float nurse)、兼職護士(part-time nurse)，護士能夠自由選擇執(zhí)業(yè)時間與地點，可受聘于一個或多個醫(yī)療機構(gòu)；他們也可隸屬于第三方職業(yè)中介機構(gòu)“護士公司”(nurse agency)，在護士平臺注冊，成為“優(yōu)步護士(uber nurse)”[8]。“優(yōu)步護士”是通過“互聯(lián)網(wǎng)+”的方式接受預(yù)約，提供上門護理服務(wù)[9]。20世紀末期，以患者為中心的家庭醫(yī)療模式在美國日漸興起，眾多醫(yī)療集團開始為患者提供駐家護理服務(wù)[10]。如伯爵夫人醫(yī)療集團為手術(shù)后患者提供術(shù)后康復(fù)服務(wù)[11]；馬什菲爾德醫(yī)療集團可為充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等患者提供駐家式醫(yī)療服務(wù)和后續(xù)醫(yī)療方案[12]，并利用結(jié)果評估信息庫進行質(zhì)量管理[13]。澳大利亞的居家護理制度比較成熟[14]，形成以患者為中心，醫(yī)院、社區(qū)診所和家庭醫(yī)生相互銜接的醫(yī)療體系[15]。澳大利亞各類醫(yī)療機構(gòu)設(shè)有“hospital at home”的部門，專門為居家患者提供居家護理及康復(fù)服務(wù)。

1.3家庭照護公司的上門護理服務(wù) 隨著全球信息技術(shù)與家庭健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，一些家庭照護服務(wù)公司引入眼簾。在美國，家庭照護公司(home care agency)首先需獲得政府衛(wèi)生部門Medicare的認證、審核后方可營業(yè)[16]。受聘于護士公司的護士在平臺上注明其資質(zhì)、技能、服務(wù)的時間及地點；患者及其照護者可在平臺上注明他們所需的服務(wù)類型、希望接受服務(wù)的時間及其他信息，實行“一鍵呼叫”[17]。Medicare要求上門護士需具備5年及以上工作經(jīng)驗、擁有?？谱o理資質(zhì)。上門護理團隊成員由護理顧問、訪問護士及護理專家組成；護理顧問首先評估患者的護理需求并制定護理計劃，訪問護士上門實施護理服務(wù)，最后護理專家在24 h內(nèi)通過電話咨詢，定期進行隨訪[18]。在澳大利亞，政府聯(lián)邦家庭支持計劃可為患者提供初級家庭照護服務(wù)(home support service)，家庭照護公司可提供不同等級的家庭護理套餐[19]。此外，澳大利亞有家庭護理服務(wù)評估和管理專職機構(gòu)，負責患者的評估、服務(wù)管理和審查工作。在印度，患者可通過“portea medica”公司互聯(lián)網(wǎng)平臺進行實時追蹤定位，為患者匹配距離合適的醫(yī)務(wù)人員，預(yù)約產(chǎn)后護理、慢病管理及醫(yī)療設(shè)備租賃等服務(wù)[20-21]?！皃ortea medica”公司根據(jù)診療數(shù)據(jù)對健康趨勢進行預(yù)測性分析，形成醫(yī)療護理防治措施[22]。

1.4日本介護服務(wù) 日本嚴重的人口老齡化使得上門護理需求旺盛，帶動了日本護理政策及產(chǎn)業(yè)的發(fā)展[23]，實行介護制度及上門護理服務(wù)[24]。日本提供上門護理服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)有近6 000家，通常由機構(gòu)派出護士為患者提供上門檢查、出院后復(fù)查等服務(wù)，以及機構(gòu)委托藥店上門提供用藥指導(dǎo)的形式[25]。日本介護服務(wù)包括居家服務(wù)、設(shè)施服務(wù)、地區(qū)綜合型護理服務(wù)，同時可通過介護保險或者醫(yī)療保險進行報銷使用。對于病情穩(wěn)定、需要居家康復(fù)訓(xùn)練的患者，可由理學、作業(yè)療法士、語言聽覺士等專業(yè)康復(fù)師提供居家康復(fù)服務(wù)，包括日常生活動作訓(xùn)練、肌肉力量鍛煉、關(guān)節(jié)活動范圍、吞咽功能和言語能力的訓(xùn)練等；對于行動不便的患者，醫(yī)療機構(gòu)會派出醫(yī)護人員定期進行居家療養(yǎng)指導(dǎo)[26]。

2 我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”發(fā)展現(xiàn)狀

自20世紀90年代末開始，上門護理服務(wù)逐漸在我國發(fā)展起來，服務(wù)內(nèi)容從早期的基礎(chǔ)護理逐漸過渡到?？谱o理，成為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的初步雛形[27]。總體來看，我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”尚處于初步探索階段，但發(fā)展十分迅速，云平臺、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備等逐漸改變著人們的行為習慣和就醫(yī)方式。在此，本文選取我國目前“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”實踐中具有代表性的模式進行介紹。

2.1武漢市中心醫(yī)院(H+I模式) “H+I模式”是一種實體醫(yī)院醫(yī)療資源線上服務(wù)的模式；武漢市中心醫(yī)院就是“H+I模式”的典型代表，主要形式為線上預(yù)診、線下確診、線下治療、線上復(fù)診[28]。2018年9月，武漢市中心醫(yī)院正式啟動“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理服務(wù)”項目的建設(shè)。2019年3月，武漢市中心醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)合作，搭建了一個聯(lián)合2家醫(yī)聯(lián)體單位、連接醫(yī)院護士和本院患者的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”平臺，構(gòu)建了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭合作型護理服務(wù)模式?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”平臺依托醫(yī)院微信公眾號，以患者院內(nèi)就診數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，為高齡或行動不便且病情穩(wěn)定的患者提供延續(xù)護理服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括傷口護理、造口護理、外周中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)維護等；在醫(yī)聯(lián)體框架下，以?？谱o士為核心，定期對社區(qū)護士進行培訓(xùn)指導(dǎo)及質(zhì)量監(jiān)督。同時，為降低醫(yī)療風險，患者在網(wǎng)上預(yù)約服務(wù)時需勾選相關(guān)注意事項與知情同意書方能下單。截至2020年2月，武漢市中心醫(yī)院共有90余名護士入駐該平臺，共開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”104例，每天接單2～3次，平均每單在280元左右，健康宣教指導(dǎo)服務(wù)免費提供。該模式是以醫(yī)院為主導(dǎo)的院外延伸護理，在滿足激增的康復(fù)與護理需求，促使優(yōu)質(zhì)護理資源下沉，提高基層服務(wù)能力和水平方面發(fā)揮了積極作用，為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

2.2“秦淮網(wǎng)約護理”(H與I融合模式) “H與I融合模式”，是一種以政府主導(dǎo)區(qū)域化推進、醫(yī)聯(lián)體共同線上融合服務(wù)的模式。該模式通過第三方互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺線上預(yù)約，線下服務(wù)依靠實體醫(yī)院硬件平臺和醫(yī)療服務(wù)。居民通過互聯(lián)網(wǎng)平臺即可實現(xiàn)預(yù)約“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，也可以與醫(yī)務(wù)人員進行溝通，在網(wǎng)上進行專家會診。該模式的典型代表是銀川互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康珠海平臺、健康武漢平臺等。2019年8月9日，由江蘇省南京市秦淮區(qū)搭建互聯(lián)網(wǎng)護理服務(wù)平臺系統(tǒng)—“秦淮網(wǎng)約護理”正式上線，這是全國首家衛(wèi)健委主導(dǎo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”[29]?！扒鼗淳W(wǎng)約護理”平臺將南京市秦淮區(qū)試點醫(yī)院資源進行整合，包括南京紅十字醫(yī)院等15所公立醫(yī)療機構(gòu)以及南京建國醫(yī)院等4所民營醫(yī)療機構(gòu)。平臺首批推出留置/更換導(dǎo)尿管、霧化吸入、灌腸等服務(wù)項目。為保證護士人身安全和患者的合法權(quán)益，護士服務(wù)時需佩戴的移動視頻終端全程定位、全程留痕，后臺同步監(jiān)控。以政府為主導(dǎo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式在推進區(qū)域服務(wù)協(xié)同方面的優(yōu)勢比較突出、服務(wù)人群的覆蓋比較廣，但對區(qū)域的信息共享的要求較高；同時，該模式在運行模式、收費機制、管理制度、風險防控等環(huán)節(jié)更具有合理性和安全保障。

2.3U護(I+H模式) “I+H”模式是一種集聚護理資源的平臺服務(wù)模式，是由互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)發(fā)起的集聚各地護士資源的服務(wù)模式。護士在互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)平臺進行注冊，為各地患者提供上門護理服務(wù)。該模式典型為金牌護士、醫(yī)護到家、U護等。2015年10月，廣東省家庭醫(yī)生協(xié)會開發(fā)了一款開放式護理平臺——“U護”，這是國內(nèi)首款居家護理APP平臺[30]。該平臺不僅可使醫(yī)生、護士及護工利用碎片化空閑時間為居民提供居家護理服務(wù)，還為醫(yī)療機構(gòu)提供計時護理服務(wù)?；颊咄ㄟ^下載“U護”APP，在完善簽約式家庭醫(yī)生服務(wù)手續(xù)后根據(jù)服務(wù)需求“叫單”，在線執(zhí)業(yè)護士根據(jù)自己的專業(yè)特長、距離遠近及業(yè)余時間安排進行“搶單”?！癠護”平臺線上開設(shè)護士預(yù)約、家庭醫(yī)生及善終關(guān)懷內(nèi)容模塊，線下醫(yī)院為實體醫(yī)療機構(gòu)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及養(yǎng)老院為主。此前，社會上以市場主導(dǎo)的上門護理服務(wù)平臺為主，投入運營的平臺服務(wù)業(yè)務(wù)遍布全國；但根據(jù)我國法律法規(guī)要求，此類上門護理服務(wù)性質(zhì)屬于護理人員個人市場化行為，在服務(wù)方式、服務(wù)內(nèi)容、安全防護等方面存在較大漏洞。在此背景下，2019年2月《國家衛(wèi)健委關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案》[1]中提出規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”主體資質(zhì)、從業(yè)護士要求、過程管理、風險防控、價格支付等均作了詳細規(guī)定。同時，國家鼓勵社會資本進入護理服務(wù)領(lǐng)域，市場化“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”企業(yè)平臺陸續(xù)注冊成立線下護理站，豐富“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”形式，補充“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”力量。

2.4河南省濟源二院模式(醫(yī)院自建模式) 醫(yī)院自建模式是以醫(yī)療機構(gòu)為主體，利用常規(guī)通信軟件或醫(yī)護院內(nèi)宣教，使護士以就近選擇服務(wù)方式得以實現(xiàn)。2018年9月，濟源市第二人民醫(yī)院的微信公眾號嵌入“護士到家”模塊[31]。濟源市各醫(yī)療機構(gòu)的護士可在平臺上進行實名認證、資格認證，在通過培訓(xùn)考核合格后，就為醫(yī)院就診、出院患者提供延續(xù)護理及上門服務(wù)。截至2019年12月，濟源市第二人民醫(yī)院“護士到家”服務(wù)運行14個月，接收了1 459單，全國各地25家醫(yī)療機構(gòu)派人前來交流學習，已入駐150名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)并具備居家護理能力的護士。這種模式優(yōu)點在于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”平臺由醫(yī)院主導(dǎo)建設(shè)，使得“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”推動力度較大，患者注冊比例較高、下單數(shù)量較大；難點在于對醫(yī)院信息技術(shù)的要求較高，同時缺乏完整的院內(nèi)就診數(shù)據(jù)作為依據(jù)，風險評估過程消耗的人力成本較大。

2.54種“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式的特點比較 將我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式進行對比分析發(fā)現(xiàn)，上述4種模式只要可概括為醫(yī)院主導(dǎo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式、政府主導(dǎo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式及市場主導(dǎo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式。醫(yī)院或政府為主導(dǎo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”通常只接受在實體醫(yī)院就診過或轄區(qū)內(nèi)的患者，并采取更完善事前、事中及事后的風險管理措施，加之擁有轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)，安全性較高；但對于企業(yè)(市場)為主導(dǎo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式，目前在風險防控的監(jiān)管機制尚處于空白，更加依賴企業(yè)自身的努力。在從業(yè)護士準入方面，4種模式均遴選符合5年以上工作經(jīng)驗、護師及以上職稱護士，對于從事?？谱o理技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)?？崎T診的護士則有更高的要求。醫(yī)院或政府主導(dǎo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式由醫(yī)院自選、衛(wèi)健委遴選，市場為主導(dǎo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”則以招募為主。在價格支付方面，由醫(yī)療機構(gòu)提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，通常執(zhí)行醫(yī)保局、市衛(wèi)健委制定的收費規(guī)定，實行政府定價管理；而某些以市場為主導(dǎo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”線下的非公立醫(yī)療機構(gòu)則實行市場調(diào)節(jié)管理。在運行方面，4種“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式都采取了常規(guī)通信軟件或開發(fā)移動健康應(yīng)用程序形式。

3 我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”面臨的現(xiàn)實挑戰(zhàn)

3.1老年人不熟悉互聯(lián)網(wǎng)的使用 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”是以“互聯(lián)網(wǎng)+”為媒介，通過線上預(yù)約護理服務(wù)，需要使用移動通信設(shè)備進行操作。數(shù)據(jù)[32]顯示，老年人對于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的需求很大，但他們通常不太熟悉智能手機及移動APP的操作，在一定程度上為其帶來不便。

3.2管理體制的缺乏 護理安全一直是“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”最受到關(guān)注的問題之一，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”應(yīng)在保證患者安全的前提下實施。由于我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”尚處于探索階段，目前還沒有政策對護士執(zhí)業(yè)范圍、服務(wù)內(nèi)容等進行規(guī)范界定。此外，還缺乏規(guī)范的行業(yè)標準，有效的監(jiān)督機制、健全的質(zhì)量控制體系以保障居家護理服務(wù)質(zhì)量[33]。這些都是“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)。

3.3醫(yī)療保險制度不健全 與國外醫(yī)療成熟的醫(yī)療保險相比，我國目前還沒有相關(guān)的政策將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”費用納入醫(yī)療保險，實行市場調(diào)節(jié)價。在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式下，患者需要額外支付護理服務(wù)費用。研究[34]顯示，護士上門護理服務(wù)費用為120～260元，與現(xiàn)行醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格差別較大，如果完全由患者自費，無疑會增加患者經(jīng)濟負擔，降低患者使用“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的積極性。

4 建議與展望

如果“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”能夠盡快納入醫(yī)療保障覆蓋范圍，加快法律法規(guī)的完善，保障護患權(quán)利，放開護士執(zhí)業(yè)地點的限制，那么4種“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式將有不同的發(fā)展前景。與家庭病床、長期照護制度所涉及的居家護理相比，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”在內(nèi)容與形式方面有所差異，但對于服務(wù)主體、從業(yè)護士和服務(wù)項目上要求更高。其中，政府主導(dǎo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式需要考慮地區(qū)的護理需求、信息化差異及護理資源共享協(xié)同等問題；醫(yī)院主導(dǎo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式以?？谱o理特色為主，對于護士的資格要求將更為嚴苛，對于服務(wù)質(zhì)量的把控更為嚴格，但是目前開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的大型醫(yī)院可能存在護理人力資源不足問題。因此，建議開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的醫(yī)院借助其醫(yī)聯(lián)體單位或與基層醫(yī)療機構(gòu)合作等方式使優(yōu)質(zhì)護理資源下沉，服務(wù)更多患者。而醫(yī)院自建模式在發(fā)揮信息化服務(wù)運營能力還需加強，同時應(yīng)注意減少組織協(xié)調(diào)的復(fù)雜性。與此同時，上述“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式主要適用于城市地區(qū)。對于農(nóng)村地區(qū)的失能、半失能、老弱患者而言，如需享受到“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，則當?shù)卣蛘哚t(yī)療機構(gòu)應(yīng)立足實施環(huán)境，更加注重發(fā)展護理標準化語言系統(tǒng)和醫(yī)療信息化系統(tǒng)，培訓(xùn)當?shù)刈o理人員，加強“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的宣傳與推廣。

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的開展對改善患者就診體驗、優(yōu)化護理資源配置、提高護理人員社會地位、豐富護理專業(yè)內(nèi)涵起到巨大推動作用。上門護理服務(wù)是居家護理的重要環(huán)節(jié)，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可促進護理服務(wù)供需雙方有效銜接，為專業(yè)護理服務(wù)進入家庭開辟新路徑。目前，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”還處于探索階段，不可避免存在諸多問題。但在國家大力鼓勵護理服務(wù)業(yè)、養(yǎng)老護理服務(wù)的環(huán)境下，我國正積極發(fā)展智慧護理、遠程醫(yī)療，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”很有可能成為我國護理領(lǐng)域變革的重要突破口，幫助創(chuàng)建一個更加現(xiàn)代化、快捷化、高效化、智能智慧的醫(yī)療護理新時代。