周婉君 殷艷 高婷 唐朝亮

(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，安徽 合肥 230001)

不孕癥是育齡夫婦較常發(fā)生的一種生殖健康不良事件，可能給患者及其家庭帶來極大的心理負(fù)擔(dān)，甚至還可能影響夫妻關(guān)系和家庭和諧。因此，不孕癥也逐漸成為一個(gè)重大的醫(yī)療和社會(huì)問題。不孕癥病因復(fù)雜，其中宮腔病變和輸卵管通暢程度受損是較常見的兩大病因。宮腔鏡檢查在上述兩類病變的診斷和治療方面具有無可替代的優(yōu)勢(shì)，因此，也是大部分不孕女性須接受甚至多次接受的檢查。育齡期女性長(zhǎng)期經(jīng)歷備孕帶來的身體和精神上的壓力，常常伴有焦慮抑郁的癥狀。圍術(shù)期焦慮抑郁狀態(tài)可能會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、睡眠質(zhì)量下降及術(shù)后痛覺過敏，最終可能對(duì)類似的有創(chuàng)檢查產(chǎn)生過分的焦慮和回避行為，進(jìn)一步減少了患者受孕的概率，形成惡性循環(huán)。筆者擬通過對(duì)不孕癥患者焦慮抑郁現(xiàn)狀及其可能的機(jī)制，以及宮腔鏡檢查的圍術(shù)期麻醉及護(hù)理措施(如術(shù)前心理健康宣教、術(shù)中規(guī)范化、個(gè)體化配合及術(shù)后延續(xù)性護(hù)理等措施)進(jìn)行綜述，以期為今后醫(yī)護(hù)人員對(duì)不孕癥患者行宮腔鏡檢查的麻醉及護(hù)理方案提供參考。

1 不孕癥女性的焦慮抑郁現(xiàn)狀及其可能的機(jī)制

不孕癥定義為一對(duì)夫婦在沒有使用任何避孕藥物的情況下，在有規(guī)律的性行為后的12個(gè)月內(nèi)不能懷孕。全球有1.86億人受到不孕不育的影響[1]，發(fā)展中國(guó)家的不孕癥發(fā)病率高于發(fā)達(dá)國(guó)家，部分國(guó)家甚至達(dá)到了30%，且全球范圍內(nèi)不孕癥患病率正呈逐年上升趨勢(shì)。目前，我國(guó)女性不孕癥患者數(shù)已超過5 000萬, 占育齡女性的15%[2]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，各種競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致工作和生活上的壓力增大，晚婚晚育及高齡生育已成為一種社會(huì)趨勢(shì)。而不孕女性由于長(zhǎng)期接受藥物和有創(chuàng)性檢查與治療，以及我國(guó)重視婚育與家族延續(xù)的傳統(tǒng)文化，對(duì)不孕女性的心理產(chǎn)生了嚴(yán)重的負(fù)面影響。Chiaffarino F等[3]對(duì)接受輔助生殖治療女性的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其焦慮情緒發(fā)生率為14.7%，抑郁情緒發(fā)生率為 17.9%。王蕾等[4]一項(xiàng)關(guān)于高齡不孕女性的研究中，焦慮及抑郁癥檢出率更高，分別達(dá)到了36.16% 和33.33%。由此可見，不孕癥女性易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，且隨著年齡的增長(zhǎng)和備孕時(shí)間的延長(zhǎng)，不孕患者負(fù)面情緒的發(fā)生率升高，而負(fù)面情緒又可能引起下丘腦-垂體-卵巢軸的相關(guān)激素調(diào)控功能失衡，導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良甚至停滯，繼發(fā)不孕，最終進(jìn)入了一個(gè)惡性循環(huán)狀態(tài)。

不孕癥患者通常表現(xiàn)出壓力和適應(yīng)障礙等癥狀，其中以焦慮和抑郁最為常見。焦慮癥通常是環(huán)境和遺傳等多因素的共同作用，其發(fā)病機(jī)制認(rèn)可度比較高的主要有神經(jīng)遞質(zhì)假說和神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂假說。據(jù)世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)[5-6]報(bào)告，到2030年，抑郁癥將成為全球疾病總負(fù)擔(dān)的第一位，全球?qū)⒂谐^2.64億抑郁癥患者。抑郁癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，遺傳、性格和環(huán)境等均對(duì)其發(fā)生產(chǎn)生影響，目前關(guān)注度比較高的主要有單胺類神經(jīng)遞質(zhì)減少、HPA軸功能失調(diào)、海馬神經(jīng)元營(yíng)養(yǎng)/再生障礙和炎癥免疫反應(yīng)等。不孕癥女性更多的是一種焦慮和抑郁共存的情緒障礙狀態(tài)，是以上諸多因素共同作用的結(jié)果。

2 不孕癥患者圍術(shù)期麻醉方案

術(shù)前焦慮抑郁可能會(huì)引起患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，產(chǎn)生術(shù)后痛覺過敏，延緩患者康復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙。而研究[7]表明，術(shù)前焦慮程度越高，術(shù)后早期相關(guān)癥狀越嚴(yán)重。

針對(duì)焦慮的不孕癥患者，圍術(shù)期麻醉用藥通常可選擇右美托咪定和苯二氮類。右美托咪定可通過作用于藍(lán)斑α2A受體，減少去甲腎上腺素的釋放，抑制交感神經(jīng)的活性，削弱應(yīng)激反應(yīng)，改善下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進(jìn)，從而減少應(yīng)激激素皮質(zhì)酮的分泌，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮的作用，并可改善遠(yuǎn)期的焦慮狀態(tài)[8]。陳金仙等[9]對(duì)擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者予以右美托咪定1 μg/kg和2 μg/kg行鼻內(nèi)噴霧，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二者均可顯著改善其焦慮狀況，且2 μg/kg的劑量作用更優(yōu)。苯二氮類藥物可與γ-氨基丁酸A型受體(GABAA)上的苯二氮結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，從而增強(qiáng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì) GABA 對(duì) GABAA 受體的作用，促進(jìn)氯離子通道的打開及傳導(dǎo)，導(dǎo)致細(xì)胞膜超極化，降低神經(jīng)元興奮性，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮等的作用[10]。目前，臨床上較常用的苯二氮類藥物有咪達(dá)唑侖和新型更為短效的瑞馬唑侖。預(yù)先給予咪達(dá)唑侖可預(yù)防應(yīng)激造成的基底外側(cè)杏仁核內(nèi)p-ERK2水平的升高，這可能是咪達(dá)唑侖的抗焦慮機(jī)制。安小虎等[11]研究表明，咪達(dá)唑侖有強(qiáng)化心理干預(yù)的效果，可顯著降低焦慮抑郁評(píng)分，有效改善不孕癥患者術(shù)前的心理健康狀況。

目前臨床上一些常用的麻醉藥物，如氯胺酮、丙泊酚、異氟烷、一氧化二氮、曲馬多和嗎啡等均被證明具有一定的抗抑郁效果。氯胺酮抗抑郁的機(jī)制十分復(fù)雜，包括大腦海馬內(nèi)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平的增加、抑郁癥相關(guān)神經(jīng)環(huán)路中α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體的激活和N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)的拮抗等。艾司氯胺酮是氯胺酮的S對(duì)映異構(gòu)體，同為NMDAR拮抗劑。Singh等[12]臨床研究顯示，靜脈輸注亞麻醉劑量的艾司氯胺酮40 min后，患者的抑郁癥狀顯著減輕，顯示出快速強(qiáng)大的抗抑郁作用。丙泊酚具有抑制NMDA受體的功能，這可能也是其抗抑郁的機(jī)制之一。Mickey等[13]對(duì)10例中重度抑郁癥患者的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲臨床研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚會(huì)觸發(fā)快速持久的抗抑郁作用，類似于電休克療法，且副作用更少。Zhang等[14]研究發(fā)現(xiàn)，異氟烷在慢性不可預(yù)見性動(dòng)物應(yīng)激模型中具有快速的抗抑郁樣作用，其中BDNF-TrkB信號(hào)通路的激活在異氟烷的抗抑郁作用中起著重要作用。曲馬多是中樞鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用與阻斷突觸前膜單胺類神經(jīng)遞質(zhì)再攝取及激活μ阿片受體有關(guān)，這與傳統(tǒng)抗抑郁藥通過抑制單胺類神經(jīng)遞質(zhì)重吸收的作用機(jī)制相似。GABA受體激動(dòng)劑可降低5-HT濃度，并可抑制嗎啡引起的DRN和NAc區(qū)的5-HT濃度的升高，提示嗎啡可能是通過阻斷GABA受體而增加5-HT的濃度及間接升高DRN區(qū)多巴胺的濃度，從而產(chǎn)生抗抑郁的作用[15]。

3 不孕癥患者圍術(shù)期護(hù)理措施

目前，對(duì)不孕癥女性門診宮腔鏡檢查患者主要采用手術(shù)室整體護(hù)理，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士根據(jù)患者的需求、心理和病情等，給手術(shù)患者提供最佳的護(hù)理，主要包括術(shù)前健康宣教、心理護(hù)理及同伴教育、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中相互配合及術(shù)后延續(xù)護(hù)理等措施。

3.1術(shù)前護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員術(shù)前采用聊天的方式與患者進(jìn)行溝通，了解病情、交代術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)，并讓患者加入醫(yī)患交流群接受同伴教育。交流群中除了包括主要負(fù)責(zé)對(duì)專業(yè)問題進(jìn)行解答的醫(yī)生護(hù)士外，還包括一些宮腔病變?cè)虿煌?，但目前已成功治療并受孕的患者，讓其作為組長(zhǎng)分享親身經(jīng)歷和傳授經(jīng)驗(yàn)等。同伴教育是指將具有相同背景和相似經(jīng)歷的個(gè)體聚集在一起，通過建立一定的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)為個(gè)體提供情感支持、評(píng)價(jià)支持和情緒支持的教育形式。由于醫(yī)護(hù)人員的短缺，缺乏充足的時(shí)間與患者進(jìn)行溝通和教育，而隨著網(wǎng)絡(luò)的日益發(fā)展，新興的同伴教育可能是有益的。郭利潔等[16]結(jié)合微信平臺(tái)將同伴教育應(yīng)用于需要輔助生殖女性的研究發(fā)現(xiàn)，同伴教育可改善不孕癥女性對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)方式，有助于患者更好地面對(duì)疾病。Kumakech等[17]研究也發(fā)現(xiàn)，在同伴教育的干預(yù)下，實(shí)驗(yàn)組患者社會(huì)精神方面的困擾減少，特別是抑郁、壓力、焦慮和憤怒的情緒顯著減少。組織患者和家屬共同參加術(shù)前科普小講堂，尤其要邀請(qǐng)配偶和比較關(guān)注患者生育問題的長(zhǎng)輩，科普一些關(guān)于不孕癥女性需要接受的檢查和治療的過程及家屬需要配合的地方，并讓家屬了解家庭心理支持的重要性，給患者更多的心理和社會(huì)支持，滿足患者希望得到更多人理解和關(guān)心的愿望。

對(duì)預(yù)約宮腔鏡檢查的不孕癥患者進(jìn)行心理測(cè)評(píng)，狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(state-trait anxiety inventory，STAI)[18]是術(shù)前焦慮評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，包括狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮，每個(gè)部分20道題，完成問卷需10～20 min。國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的主要是焦慮量表(self-rating anxiety scale，SAS)[19]和抑郁量表(self-rating depression scale，SDS)[20]評(píng)分，其分別有20個(gè)項(xiàng)目，按照癥狀出現(xiàn)頻度分級(jí)，得分越高表明焦慮或抑郁程度越高?；虿捎酶鼮楹?jiǎn)易的14項(xiàng)綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[21]，患者的配合度更高。對(duì)于其中評(píng)分較高的陽性患者需予以重點(diǎn)關(guān)注，加強(qiáng)術(shù)前心理疏導(dǎo)及術(shù)后延續(xù)性護(hù)理。

門診無痛宮腔鏡檢查的患者由于禁飲時(shí)間較長(zhǎng)，且排隊(duì)區(qū)域人員較多，可以適當(dāng)予以口香糖和棒棒糖。有研究[22]顯示，在圍術(shù)期咀嚼口香糖可減輕患者術(shù)前焦慮，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)以及改善術(shù)后腸梗阻等。另有研究[23]顯示，術(shù)前食用棒棒糖在一定程度上也可減輕患者術(shù)前的焦慮，術(shù)前給予單支棒棒糖不僅不會(huì)增加患者的殘余胃容積，還可減輕患者在等待手術(shù)期間因饑餓和低血糖所致的不適感，是一種較為安全的術(shù)前干預(yù)措施。

3.2術(shù)中護(hù)理 患者入室后采用綜合性保溫措施來減少低體溫帶來的應(yīng)激反應(yīng)，且利用柔和的光線和播放患者喜歡的輕音樂來減輕患者的焦慮及疼痛等負(fù)面情緒。研究[24]表明，紅光對(duì)褪黑素的抑制最弱，藍(lán)光對(duì)褪黑素的抑制最強(qiáng)。此外，強(qiáng)光可瞬時(shí)抑制褪黑素的合成，而弱光則需要持續(xù)一段時(shí)間。因此，柔和不含藍(lán)光的環(huán)境下可能會(huì)使患者褪黑素分泌增加，進(jìn)而更易入睡，甚至可能減少麻醉藥的用量。麻醉誘導(dǎo)時(shí)，麻醉醫(yī)生與患者進(jìn)行交談，引導(dǎo)患者想象使其感覺愉快和身心舒適的某特定事物，此時(shí)予以鎮(zhèn)靜藥(如丙泊酚等)使患者在睡眠后進(jìn)入良好的夢(mèng)境，從而最大限度地減少其身心傷害。吳靈潝?shù)萚25]對(duì)健康人群行丙泊酚麻醉的胃腸鏡檢查后發(fā)現(xiàn)，麻醉清醒后，75.8%的受試者訴有欣快感，54.2%訴有美夢(mèng)發(fā)生。術(shù)中根據(jù)外科醫(yī)生的具體操作，適當(dāng)追加麻醉藥來維持合適的麻醉深度，做好體溫保護(hù)，密切監(jiān)測(cè)出入量。術(shù)畢避免強(qiáng)烈刺激，轉(zhuǎn)入恢復(fù)室繼續(xù)給予一個(gè)溫暖、播放著輕音樂和光線柔和的環(huán)境讓患者平靜休息10 min后，再將其喚醒。當(dāng)患者意識(shí)和定向力恢復(fù)后，根據(jù)患者需求，可提供棒棒糖和口香糖或手機(jī)等。Darvall等[26]對(duì)全身麻醉后行腹腔鏡或乳腺手術(shù)的94例女性患者的研究表明，嚼口香糖治療術(shù)后惡心嘔吐并不遜于昂丹司瓊。

3.3術(shù)后護(hù)理 術(shù)后繼續(xù)采用延續(xù)性護(hù)理模式，尤其對(duì)于息肉切除和宮腔粘連分離等存在宮腔操作和治療的患者，在可能發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的1～2周進(jìn)行密切隨訪，主要可通過電話隨訪了解患者陰道出血、體溫、腹痛及服藥情況，通過微信平臺(tái)定期推送科普文章和視頻指導(dǎo)患者如何觀察和判斷術(shù)后并發(fā)癥，并講解宮腔鏡術(shù)后注意事項(xiàng)。張麗燕等[27]將延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用在不孕癥合并宮腔粘連患者的宮腔鏡檢查術(shù)后，取得良好的臨床效果，觀察組患者的疾病認(rèn)知率、心理健康率、月經(jīng)恢復(fù)正常率和對(duì)醫(yī)護(hù)滿意率均顯著高于對(duì)照組。

4 不孕癥患者圍術(shù)期管理展望

盡管早在1977年美國(guó)學(xué)者恩格爾[28]就提出以“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”逐漸取代單純生物醫(yī)學(xué)模式，但到目前為止，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)占統(tǒng)治地位的仍是生物醫(yī)學(xué)模式，實(shí)際工作中備受重視的是先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療設(shè)備，而忽視了患者首先是“人”。女性不孕癥患者由于長(zhǎng)期經(jīng)歷各種無創(chuàng)及有創(chuàng)的檢查和治療，輔助生育的失敗經(jīng)歷和長(zhǎng)期來自家庭及社會(huì)的壓力，常使其處于焦慮抑郁的狀態(tài)?；颊哂捎趯?duì)有創(chuàng)宮腔鏡檢查和宮腔操作的恐懼與擔(dān)憂，會(huì)對(duì)心理及內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生巨大影響。

雖然國(guó)內(nèi)外已有越來越多的學(xué)者開始關(guān)注不孕癥患者的心理狀態(tài)及術(shù)前焦慮抑郁情緒，但目前尚無統(tǒng)一完善的麻醉及護(hù)理方案?；凇耙匀藶楸尽钡睦砟睿F(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)以患者為中心, 充分理解患者，溝通引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者，選擇合適的麻醉藥物，采用手術(shù)室整體護(hù)理模式，開展無痛宮腔鏡檢查，在很大程度上可使患者得到更多的關(guān)心和愛護(hù)，增加患者對(duì)治療的依從性，也可充分體現(xiàn)當(dāng)代的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。

綜上所述，對(duì)不孕癥患者實(shí)施個(gè)體化的麻醉及手術(shù)室整體護(hù)理方案已顯示出了其獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值，但對(duì)該群體的心理護(hù)理尚處于起步階段。未來更早地識(shí)別焦慮抑郁的不孕癥患者，并在圍術(shù)期更早地給予藥物及心理干預(yù)，將成為手術(shù)室麻醉及護(hù)理工作的下一步研究目標(biāo)。