張義靜 孫麗 鄒蓉蓉

(東南大學附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210009)

吸入治療是呼吸系統(tǒng)疾病重要的治療手段，它具有用藥量少、起效迅速和全身不良反應少等優(yōu)點[1]。而吸入性糖皮質激素(inhaled corticosteroid, ICS)因其局部抗炎作用強和起效快等優(yōu)勢，成為控制氣道慢性炎癥的主要藥物，在臨床上得到廣泛、大劑量與長療程的應用[2]。但高劑量長期使用ICS的局部不良反應較為多見，常引起患者口腔酸堿度變化，導致口腔真菌感染等并發(fā)癥[1，3-4]。口腔真菌感染不僅影響患者生活質量和吸入治療的依從性，若治療不及時，病原菌甚至會進入下呼吸道而造成肺部真菌感染，從而延長住院時間，加重患者的痛苦和經濟負擔[5-7]。加強ICS患者的口腔管理，減少口腔真菌感染的發(fā)生，是呼吸科護理質量控制的重要環(huán)節(jié)。護理敏感質量指標是評價臨床護理活動和質量的一種量化測量工具，是護理質量管理的核心內容[8]，其主要包括結構指標、過程指標和結果指標3個方面[9]。近年來，護理敏感指標?？苹厔萑遮吤黠@，建立科學、靈敏和實用的護理敏感質量指標，是促進?？谱o理質量持續(xù)改進的關鍵[10]。我科自2016年開始構建專科護理敏感質量指標，2019年新增一項重要結局指標―ICS患者口腔真菌感染率，通過對該項指標數據的收集、分析和質量持續(xù)改進，制定并實施針對該類患者的口腔管理方案，在降低我科ICS患者口腔真菌感染率中取得了良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月-2020年12月在我院呼吸內科使用ICS的患者1 523例，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核(審批號：2019ZDSYLL112-P01)。納入標準：(1)符合呼吸內科相關疾病診斷標準[11]。(2)使用ICS患者。(3)意識清楚且語言交流無障礙，能配合完成漱口。(4)知情同意并自愿參加本研究者。排除標準：入院時口腔黏膜不完整或合并口腔真菌感染者；免疫力極其低下及靜脈或口服抗真菌藥物者。根據?？谱o理敏感指標質量持續(xù)改進措施實施時間，將2019年1-12月患者分為對照組(774例)，2020年1-12月患者分為觀察組(749例)，對照組采用清水漱口等常規(guī)口腔護理措施，觀察組患者采用質量持續(xù)改進后的口腔管理方案。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 患者接受健康教育和常規(guī)口腔護理方案，包括口腔評估和觀察、藥物知識指導與清水漱口等。

1.2.2觀察組 患者接受針對專科護理敏感質量指標的質量持續(xù)改進措施，方法如下。

1.2.2.1確定?？谱o理敏感質量指標 2018年6-12月通過大量文獻回顧[3-4,8-10,12-15]和2輪專家函詢，經過半年的調查、試點和評價，于2019年1月正式確定該項護理敏感指標，內容包括(1)指標名稱：ICS患者口腔真菌感染率(%)。(2)指標類型：結果指標。(3)對象選擇：所有使用ICS的住院患者。(4)計算公式：每月使用ICS患者中口腔真菌感染例次數/每月使用ICS患者總人數×100%；閾值：≤2%。(5)改善標準：比率下降。說明：口腔真菌感染患者例數是指在統(tǒng)計周期內所監(jiān)測患者發(fā)生口腔真菌感染例數的總和，以口腔潰瘍面或白斑局部分泌物真菌培養(yǎng)結果為確診依據。使用ICS患者總人數是指統(tǒng)計周期內原有使用ICS患者人數和新增使用ICS的人數。

1.2.2.2指標的培訓與實施 首先對全體護士進行培訓，內容包括指標的定義、閾值、計算公式及數據收集方法。收集指標分母數據：責任護士每日監(jiān)測使用ICS患者情況，并填寫《使用ICS患者日志》。收集指標分子數據：患者每日用藥前，責任護士查看患者口腔是否有白斑等異常情況，一旦發(fā)現有破潰和白斑等異常，遵醫(yī)囑采集局部分泌物進行真菌培養(yǎng)，確診后填寫“使用ICS患者口腔真菌感染病例登記表”，詳細填寫患者一般資料、診斷、治療、合并用藥以及口腔情況。責任組長和護士長每日檢查責任護士日志填寫是否準確，發(fā)現問題及時糾正并反饋。夜班護士每日00∶00統(tǒng)計全病區(qū)指標的分子和分母總數，護理質量小組組長每月匯總并計算使用ICS患者口腔真菌感染率。對超過閾值的情況召開護理質量改進討論會，分析原因并討論改進措施。

1.2.2.3指標的質量持續(xù)改進 (1)發(fā)現問題：2019年1-12月監(jiān)測數據顯示，使用ICS患者總人數774人，發(fā)生口腔真菌感染患者15例，全年口腔真菌感染率1.94%，其中有5個月份的感染率超過閾值范圍(≤2%)。2019年使用ICS患者口腔真菌感染情況，見表2。(2)原因分析：科室護理質量小組運用“PDCA循環(huán)原理”開展質量持續(xù)改進，分別對5次超過閾值的情況進行頭腦風暴，討論原因和整改措施，并對15例口腔真菌感染患者進行真因分析，總結發(fā)生口腔真菌感染的主要原因，如患者合并其他口腔真菌感染的高危因素、護士未能識別高?；颊摺⑽唇o予高?；颊邔念A防措施、協(xié)助患者漱口和測量口腔PH值等護理操作不規(guī)范及部分護士對漱口流程和口腔真菌感染預防措施不熟悉。(3)改進措施：針對以上原因，在循證的基礎上陸續(xù)制定和修訂相關流程，規(guī)范6項，并于2019年12月構建“吸入糖皮質激素患者口腔管理方案”，內容包括：1)患者評估：首次用藥前評估患者一般情況，包含性別、年齡、診斷、ICS名稱與口腔粘膜情況等。2)高危因素識別與預防：每日用藥前，責任護士查看患者口腔情況和測量口腔pH值，評估7項高危因素(使用廣譜抗生素、全身應用ICS、使用無創(chuàng)通氣、年齡>85歲、義齒、惡性腫瘤和糖尿病[3,14-17])，當患者口腔pH值≤6或合并以上2項高危因素時被列為高?；颊?，高?；颊哂枰?.5%碳酸氫鈉溶液漱口[14-15,18-19]。3)標準化流程：漱口流程[14,20]：協(xié)助患者含漱口液10～15 mL，頭后仰，漱口液在咽喉部停留約10 s，在口腔停留30 s，鼓動兩頰，讓漱口液與黏膜充分接觸后吐出，連續(xù)含漱3遍?？谇籶H值測量流程[20-21]：測量前協(xié)助患者清水漱口，將pH試紙片貼于患者舌面正中及舌下兩側根部5～10 s直至滲濕，口腔黏膜干燥者，測量前囑患者做咀嚼動作30 s以增加唾液的分泌，試紙取出后5 s內比色，最長不超過1 min。(4)改進措施的落實：為保證方案的準確實施，首先對全體護士進行培訓和考核，并基于方案建立“吸入糖皮質患者口腔真菌感染預防要點核查表”，責任護士每日按核查表準確進行風險評估并簽名。核查表的設計和應用，保證了評估、判斷和干預措施實施的準確性。同時，管理人員可通過核查表進一步追蹤方案落實情況并持續(xù)改進。吸入糖皮質患者口腔真菌感染預防要點核查表，見表3(掃二維碼可見)。

表2 2019年使用ICS患者口腔真菌感染情況

1.3觀察指標 觀察并比較2組患者口腔真菌感染率。感染率=感染例數/總例數×100%。

2 結果

2組患者口腔真菌感染率比較 見表4。

表4 2組患者口腔真菌感染率比較

3 討論

3.1護理敏感質量指標合理且易于實施，為?？谱o理質量管理和評價提供了客觀依據 護理敏感質量指標是一種數據化的護理質量管理評價模式，構建基于?？铺厣淖o理敏感指標，能及時發(fā)現影響患者結局的問題，有效的促進專科護理質量的改進[10]。指標數據應在實際中易獲得，且具有高度特異性，能定量評價護理服務過程和結局[22-23]。本研究構建的專科護理敏感質量指標―“吸入糖皮質激素患者口腔真菌感染率”屬于臨床結局指標，與患者健康息息相關。指標構建中對定義、計算公式、分子和分母的數據收集方法都做了明確界定，保障了護理敏感指標科學性、易測性和可操作性強等特點，易于在臨床推廣。并且指標數據可通過病歷系統(tǒng)進行溯源，為呼吸內科使用ICS患者口腔管理質量評價提供了客觀的依據。

3.2通過指標的監(jiān)測和質量改進，促進了臨床對使用ICS患者口腔的規(guī)范化管理 呼吸內科是院內感染的高發(fā)科室之一，除細菌感染外，真菌是導致住院患者發(fā)生院內感染的重要因素，其中ICS患者口腔真菌感染率較高[24-25]。但臨床上護士對該類患者口腔的觀察和護理不到位，往往在患者出現明顯的口腔真菌感染癥狀時才會給予干預。本研究以護理敏感質量指標監(jiān)測為導向，基于循證和真因分析構建針對此類患者的口腔管理方案，方案針對性強，以預防為主，有較強的指引性，引導護士每日對ICS患者進行評估與識別，及早發(fā)現口腔問題，并對高?；颊卟扇☆A見性干預措施，從而避免口腔并發(fā)癥對患者造成的傷害。方案執(zhí)行過程中涉及到測量口腔pH值和漱口2項操作，由于這2項操作比較簡單，大部分科室沒有制定標準化流程，而本研究在真因分析中發(fā)現，操作中一些細節(jié)問題會導致口腔pH值測量誤差，而漱口方式和時間的不準確也會影響干預措施的有效落實。因此，方案最后又對口腔pH值測量和漱口流程進行了標準化，以上各項措施均促進了臨床對該類患者口腔的規(guī)范化管理。

3.3基于護理敏感質量指標的口腔管理方案可有效降低患者口腔真菌感染率 表4結果顯示：觀察組口腔真菌感染率(0.27%)顯著低于對照組(1.94%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明基于護理敏感質量指標的口腔管理方案可有效降低患者口腔真菌感染率，減少住院時間，減輕患者經濟負擔。分析原因為：過程管理是護理質量管理的重要環(huán)節(jié)，本研究在對監(jiān)測指標數據的收集、分析、整改和反饋過程中，除了建立口腔管理方案外，還制定了針對方案中口腔真菌感染預防要點的核查表?？剖屹|量管理小組通過對核查表的追蹤，督促護士每日規(guī)范執(zhí)行方案。使質量管理工作從之前對結果的質控轉換為對過程的質控，通過對過程的管理來影響結果，從而預防負性結局的發(fā)生。

綜上所述，將“吸入糖皮質激素患者口腔真菌感染率”作為?？谱o理敏感質量指標，通過對指標的監(jiān)測和質量持續(xù)改進，可以提高護士口腔管理意識，及時發(fā)現口腔管理過程中的問題，促進口腔規(guī)范化管理，有效降低患者口腔真菌感染率，改善患者結局，提升護理質量管理水平，值得臨床推廣。本研究的不足之處在于數據只來源于單個科室，未進行多中心和大樣本的研究，可能存在區(qū)域性的影響，有待進一步對該方案進行多中心的推廣和效果觀察。