魏 樂(lè) 國(guó)鳳琴 魏玉鎖 趙曉明

石家莊真仁中醫(yī)鉤活術(shù)總醫(yī)院，河北石家莊 050000

[關(guān)鍵字]2 型糖尿病；中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)；作用機(jī)制；綜述；研究進(jìn)展

糖尿病是以血液內(nèi)葡萄糖（血糖）水平不斷升高為特征的慢性代謝性疾病，長(zhǎng)期控制不佳會(huì)引起心血管、神經(jīng)、泌尿等多系統(tǒng)多器官受損，其中2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）發(fā)病率最高[1-2]。我國(guó)近年來(lái)T2DM 發(fā)病率成倍增長(zhǎng)，患病例數(shù)居全球首位，嚴(yán)重威脅國(guó)民的生命健康[3]。目前治療T2DM 主要通過(guò)長(zhǎng)期使用降糖藥物控制血糖水平[4]，包括口服降糖藥及注射胰島素治療，持續(xù)使用對(duì)肝腎功能負(fù)擔(dān)較重，控制不佳還需通過(guò)手術(shù)治療[5]。中醫(yī)藥治療T2DM 逐漸得到國(guó)內(nèi)外關(guān)注，中醫(yī)療法在降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、協(xié)同降糖、改善癥狀和體征、提高生活質(zhì)量、治療并發(fā)癥等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[6]。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)作為綠色療法，主要以中醫(yī)外治法為主，操作方便，患者依從性好，可協(xié)同其他治療增強(qiáng)效果，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)協(xié)作組整理編寫(xiě)《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊(cè)（2013 普及版）》[7]將中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行規(guī)范整理，包括針刺類(lèi)、推拿類(lèi)、刮痧類(lèi)、拔罐類(lèi)、灸類(lèi)、敷熨熏浴類(lèi)、中醫(yī)微創(chuàng)類(lèi)、氣功類(lèi)技術(shù)等?，F(xiàn)將近年來(lái)相關(guān)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)治療T2DM 的研究進(jìn)展綜述如下。

1 T2DM 的發(fā)病機(jī)制

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為T(mén)2DM 屬“消渴”“消癉”等范疇，最早在《素問(wèn)·奇病論》記載：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！敝赋鲲嬍巢还?jié)致內(nèi)熱中滿是消渴的發(fā)病初因，隨著疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸，逐漸累及氣血津液和不同臟腑，病機(jī)隨之變化。

1.1.1 痰濕燥熱《靈樞·本臟》言“脾脆善病消癉”，蓋脾胃乃后天之本，根本受損則百恙生焉。郭利平[8]認(rèn)為，現(xiàn)代人喜食肥甘，運(yùn)動(dòng)減少，易致胃受納過(guò)盛，脾失健運(yùn)，中滿壅滯，痰濕內(nèi)生，故T2DM 早期核心病機(jī)是痰濕燥熱，脾虛胃熱，至晚期后轉(zhuǎn)為氣陰兩虛。

1.1.2 三焦伏邪《中藏經(jīng)》記載：“三焦通，則內(nèi)外上下左右皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，宣上導(dǎo)下，”可見(jiàn)三焦為氣及津液運(yùn)行的通道。T2DM 早期脾胃運(yùn)化受損，產(chǎn)生痰濕、濁毒等伏邪，伏邪阻滯三焦，氣機(jī)受阻，氣津通道不暢，日久則產(chǎn)生瘀、熱等新的病證，出現(xiàn)更為復(fù)雜的病變，可見(jiàn)三焦伏邪是T2DM病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的重要因素之一[9]。

1.1.3 濁毒論《金匱要略心典》曰：“毒者，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂，”濁毒影響脾胃是T2DM 的發(fā)病及轉(zhuǎn)歸的重要病理基礎(chǔ)[10]，濁邪久聚，蘊(yùn)結(jié)日久化熱，而成為濁毒，濁邪困脾是發(fā)病基礎(chǔ)，濁毒入血是后期致病之標(biāo)，而濁毒致病的演變規(guī)律與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究下的機(jī)體腸道菌群失衡而變生T2DM 的發(fā)病機(jī)制具有一致性。

1.1.4 陰虛燥熱T2DM 后期的主要病機(jī)為陰虛燥熱[11]，尤其是中后期階段，日久陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛，產(chǎn)生“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”的病理基礎(chǔ)，并生濕、痰、濁、瘀等實(shí)邪等病理產(chǎn)物，其中痰濕是主要危險(xiǎn)因素，瘀血較少出現(xiàn)。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

T2DM 發(fā)病與遺傳因素、生活方式、負(fù)面情緒、體力活動(dòng)不足等密切相關(guān)，具體原因和發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)確切統(tǒng)一的研究結(jié)果，普遍認(rèn)為胰島素抵抗伴胰島β 細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少是本病的主要病理基礎(chǔ)[12]。胰島素抵抗造成的原因主要是多余游離脂肪酸在機(jī)體內(nèi)超過(guò)脂肪組織儲(chǔ)存閾值產(chǎn)生脂毒性，并且互為因果，導(dǎo)致胰島細(xì)胞損害[13]。胰島β細(xì)胞功能減退的原因是細(xì)胞死亡和胰島β 細(xì)胞去分化與代謝過(guò)負(fù)荷、重要轉(zhuǎn)錄因子受損、氧化環(huán)境、糖毒性有關(guān)[14]。胰腺分泌功能受自主神經(jīng)調(diào)控，從神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行研究可以發(fā)現(xiàn)胸椎異?？蓳p害胰腺交感神經(jīng)節(jié)前纖維，其對(duì)應(yīng)的節(jié)后纖維活動(dòng)會(huì)因此增強(qiáng)，胰島功能異常，導(dǎo)致胰高血糖素分泌增加，胰島素分泌受抑制，為T(mén)2DM 的發(fā)病機(jī)制研究和臨床控制血糖提供了新的思路[15]。

2 中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)治療T2DM

2.1 針刺類(lèi)技術(shù)

針刺類(lèi)技術(shù)作為傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)在治療T2DM方面已有十分理想的臨床效果，選穴集中在足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈、足太陰脾經(jīng)，以足三里、脾俞、三陰交、腎俞、足三里、胃脘下俞等腧穴為主，選取背俞穴、任脈募穴、經(jīng)外奇穴等特定穴較多，使用腧穴組合中以四肢-背俞穴及俞-募配穴為核心組合[16]。張倩[17]通過(guò)針刺治療氣陰兩虛型T2DM 顯示針刺可以有效改善血糖和血脂指標(biāo)水平，提示針刺治療T2DM 須辨證施治，根據(jù)病機(jī)不同選擇針刺穴位。針刺治療時(shí)針刺深度的不同也會(huì)影響臨床療效，人體穴位深處具有大量的末梢神經(jīng)，比淺層的周?chē)つw更為豐富，對(duì)穴位深刺激可更強(qiáng)地引起大腦皮層反應(yīng)，增強(qiáng)胰島素敏感程度，并且針對(duì)T2DM 的治療深刺相對(duì)于淺刺可更加有效地刺激穴位，發(fā)揮益氣養(yǎng)陰、滋陰潤(rùn)燥和祛瘀通絡(luò)的效果，在降低T2DM 患者空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白水平方面療效更強(qiáng)[18]。平衡針灸注重特定穴位的選取和運(yùn)針手法[19]，證明前臂降糖穴進(jìn)行上下提插的運(yùn)針?lè)椒赏ㄟ^(guò)外周神經(jīng)對(duì)中樞神經(jīng)的調(diào)控作用，促進(jìn)胰島功能的修復(fù)，有效控制患者血糖并且改善口渴、多尿等癥狀。針刺的刺激量是影響療效的因素之一，電針可通過(guò)電流強(qiáng)度精準(zhǔn)控制針刺的刺激量，持續(xù)時(shí)間可控，在一定程度上彌補(bǔ)針灸醫(yī)師在運(yùn)針手法方面的不足。通過(guò)對(duì)糖尿病胃輕癱大鼠采用不同刺激量的電針進(jìn)行干預(yù)實(shí)驗(yàn)可表明電針可通過(guò)上調(diào)饑餓素含量有效促進(jìn)糖尿病胃輕癱大鼠胃腸運(yùn)動(dòng)，改善胃排空遲緩癥狀，且大刺激量療效更佳，為針刺降糖機(jī)制提供研究基礎(chǔ)[20]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“陰病治陽(yáng)”，臟腑之氣輸注于背腰部，腰背段的背俞穴處于脊神經(jīng)的功能帶內(nèi)，深層有對(duì)應(yīng)節(jié)段的交感神經(jīng)，針刺腰背段背俞穴如胃脘下俞、胰俞等可直接影響支配胰腺的胸椎交感神經(jīng)，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)胰腺功能，促進(jìn)胰島素分泌[21]。金奉奎等[22]對(duì)T2DM 大鼠的足三里、三陰交、脾俞及胃脘下俞進(jìn)行電針治療，證明電針可通過(guò)降低血清炎癥因子水平從而達(dá)到降低空腹血糖和胰島素抵抗的目的。耳針療法取穴依托耳與臟腑和經(jīng)絡(luò)的密切關(guān)系進(jìn)行治療，對(duì)耳穴的內(nèi)分泌、胰、脾、三焦等進(jìn)行耳針治療可通過(guò)耳-迷走神經(jīng)-內(nèi)臟反射實(shí)現(xiàn)改善胰腺內(nèi)分泌功能，從而達(dá)到降低血糖的作用[23]。

2.2 推拿類(lèi)技術(shù)

推拿類(lèi)技術(shù)相對(duì)于其他療法具有治療過(guò)程輕柔和緩、不良反應(yīng)少、易被患者接受等優(yōu)勢(shì)，在治療及配合治療T2DM 方面應(yīng)用同樣較為廣泛，選穴以下肢部、腰背部和腹部為主，歸經(jīng)側(cè)重足太陽(yáng)膀胱經(jīng)取穴，腧穴組合與針刺選穴規(guī)律基本一致[24]。四肢及背部的腧穴推拿手法較為單一，以點(diǎn)按法和揉法為主，在治療T2DM 尤其是降低空腹血糖方面有較好的臨床效果[25]，作用機(jī)制與針刺類(lèi)似，無(wú)創(chuàng)無(wú)痛且無(wú)副作用。腹部推拿在治療T2DM 中應(yīng)用較多，其中摩腹法、運(yùn)腹法、推腹法、點(diǎn)腹法、拿腹法、振腹法可通過(guò)調(diào)節(jié)骨骼肌胰島素抵抗改善胰島素分泌功能達(dá)到降低血糖的目的，并且推拿手法的力度以中、高刺激量治療效果更佳，但影響推拿類(lèi)技術(shù)臨床療效的因素很多，如患者耐受力、配合程度、醫(yī)師手法的熟練度和疾病性質(zhì)會(huì)明顯影響推拿的療效[26]。相對(duì)其他常規(guī)推拿手法而言，振腹推拿是近年治療T2DM 的新方向，基于調(diào)整腸道菌群紊亂影響內(nèi)分泌系統(tǒng)的機(jī)制，以神闕穴為主進(jìn)行振腹，可以促進(jìn)T2DM 大鼠胰島素分泌，改善脂代謝紊亂緩解胰島素抵抗和糖耐量異常，降低血糖，維持血糖穩(wěn)定[27]。但振腹手法難度較大，對(duì)醫(yī)師體能和技能要求較高，對(duì)臨床療效和臨床推廣有一定影響。

2.3 灸類(lèi)技術(shù)

灸類(lèi)技術(shù)以溫陽(yáng)為特點(diǎn)，有溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、逐寒祛濕、消腫散結(jié)的功效，并且作用范圍大，操作簡(jiǎn)便，主要用于T2DM 中后期及配合其他方法治療。神闕穴涂抹藥膏后進(jìn)行臍灸治療同時(shí)與腹針治療聯(lián)用，可起到溫腎健脾、益氣養(yǎng)肝的作用，有效改善糖尿病前期患者的血糖及血清總膽固醇水平[28]?！肚Ы鹨矸健吩啤跋恃屎砀桑奈赶掠崛ā?，通過(guò)對(duì)關(guān)元、足三里和胰俞穴使用艾條進(jìn)行懸灸[29]，達(dá)到固護(hù)人體先天和后天之本，同瀉病邪，達(dá)到治療T2DM 的效果，機(jī)制在于血脂代謝紊亂，促使影響胰島β 細(xì)胞的細(xì)胞因子含量下降，增加胰島素受體數(shù)量，增強(qiáng)胰島功能，改善胰島素抵抗情況。臨床上灸類(lèi)技術(shù)往往配合針刺類(lèi)技術(shù)一同使用，可提高治療T2DM 的臨床效果。溫針灸可通過(guò)針灸針將艾灸的溫?zé)嶙饔孟騼?nèi)更加滲透，同時(shí)艾灸可增強(qiáng)針刺的刺激作用，溫針灸關(guān)元穴可有效刺激腹部深層和內(nèi)臟神經(jīng)，通過(guò)神經(jīng)-體液-內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)機(jī)制網(wǎng)絡(luò)改善胰島β 細(xì)胞分泌功能，達(dá)到降低血糖的目的[30]。

2.4 中醫(yī)微創(chuàng)類(lèi)技術(shù)

中醫(yī)微創(chuàng)類(lèi)技術(shù)是根據(jù)中醫(yī)皮部、經(jīng)筋、經(jīng)絡(luò)、五體及臟腑相關(guān)理論，采用特殊針具進(jìn)行治療的中醫(yī)技術(shù)，治療特點(diǎn)是以最小的解剖和生理干預(yù)獲得最好治療效果，主要適用于局部組織增生肥厚或特異性炎癥產(chǎn)生的局部粘連病變，但在臨床中發(fā)現(xiàn)通過(guò)對(duì)局部組織粘連的松解，可治療一些脊柱相關(guān)性內(nèi)科疾病。中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)在治療T2DM 方面主要以脊柱源性論治，通過(guò)對(duì)胸椎節(jié)段的交感神經(jīng)-迷走神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)改善胰島功能[31-32]。針刀技術(shù)在治療軟組織粘連造成的疾病方面應(yīng)用廣泛，研究發(fā)現(xiàn)，采用針刀銳性松解胸椎T7～9節(jié)段軟組織可調(diào)整對(duì)應(yīng)的深層胰腺自主神經(jīng)，阻止胰島的衰退性變化，并且促進(jìn)胰島自我修復(fù)，促進(jìn)胰島素分泌，降低血糖水平，控制T2DM 發(fā)展[33]。長(zhǎng)圓針技術(shù)利用針具的特點(diǎn)對(duì)胸椎6～10 椎兩側(cè)及棘突進(jìn)行解結(jié)針?lè)ǖ拟g性分離，解除軟組織攣縮粘連，恢復(fù)脊柱的生物力學(xué)平衡和自主神經(jīng)的正常興奮與抑制，達(dá)到治療T2DM 的目的。鉤活術(shù)（鉤針）技術(shù)[34]是一項(xiàng)新型中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)，治療T2DM 選用胸段新（魏氏）夾脊穴，新（魏氏）夾脊穴是在華佗夾脊穴的基礎(chǔ)上結(jié)合解剖學(xué)優(yōu)化創(chuàng)新的穴位，位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)功能帶區(qū)，為對(duì)應(yīng)椎體下關(guān)節(jié)突的體表投影，解剖位置更接近脊神經(jīng)根，鉤治胸段新夾脊穴對(duì)胰腺交感神經(jīng)的干預(yù)更明顯，鉤活術(shù)所用專用針具是鉤鍉針，結(jié)構(gòu)為弧形彎針，針頭由鉤頭、鉤刃、鉤板和鉤弧組成，可對(duì)軟組織進(jìn)行銳性與鈍性的組合式分離，對(duì)粘連組織的松解力度更大更徹底，有效糾正胸椎生物力學(xué)，改善胰腺的交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維環(huán)境，促進(jìn)胰島素分泌，達(dá)到降低T2DM 患者血糖的目的[35]。

2.5 其他

中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)中除上述技術(shù)外的其他類(lèi)技術(shù)在治療T2DM 方面應(yīng)用較少。氣功類(lèi)技術(shù)是中醫(yī)傳統(tǒng)的健身方法，其中八段錦可用于治療氣陰兩虛型T2DM[36]，研究表明其可改善胰島素抵抗和提高胰島素分泌，確切改善糖脂代謝，控制血糖水平。八段錦屬于自身療法，不受時(shí)間和地點(diǎn)的限制，有獨(dú)特的便利性，然而治療周期較長(zhǎng)，患者的依從性及掌握程度對(duì)療效的影響程度較大。陳莉等[37]采用耳穴壓豆配合五音療法對(duì)T2DM 患者進(jìn)行治療干預(yù)，證明該療法可通過(guò)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)有利于降低血糖，并且有效預(yù)防長(zhǎng)期服藥造成的抑郁情緒。刮痧類(lèi)技術(shù)中黃銅砭刮痧結(jié)合“五井”磨痧排毒可通過(guò)激活血紅素加氧酶-1 產(chǎn)生膽紅素、調(diào)控白細(xì)胞介素等作用提高控制血糖的效果[38]。

3 小結(jié)

中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)即中醫(yī)外治法，內(nèi)涵豐富，覆蓋面廣，特異性較強(qiáng)，治療T2DM 方法多樣，在控制血糖，降低胰島素抵抗等方面療效確切，但部分技術(shù)臨床操作難度較大，患者依從性較差，治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇適宜的中醫(yī)技術(shù)，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其血糖值變化，以中醫(yī)辨證理論作為指導(dǎo)，因人施技，以期達(dá)到標(biāo)本兼治效果。

大部分技術(shù)治療范圍較局限，但隨著近年來(lái)對(duì)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，用于治療T2DM 的技術(shù)也在不斷豐富，并且隨著研究的深入，其作用機(jī)制更加明確，但中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)中很多技術(shù)在治療T2DM 方面僅有早年的研究，缺乏進(jìn)一步的臨床和實(shí)驗(yàn)室研究，并且治療方法有待進(jìn)一步挖掘，這需要大量規(guī)范的臨床研究，以期達(dá)到更優(yōu)更高效的治療目的。此外，中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)治療T2DM 的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制尚未得到全面清晰的解釋，需進(jìn)一步探究。筆者認(rèn)為，中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)治療T2DM 具有綠色安全的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，擁有更廣闊的研究和應(yīng)用前景。