程萌 黃娟 馬劍晴

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科，湖北 武漢 430000)

角膜皮樣瘤是較少見的兒童眼表腫瘤，大部分為單側(cè)單發(fā)，常位于顳側(cè)象限角膜緣處，呈黃白色球形狀物，不僅有礙美觀，而且可導(dǎo)致角膜散光并影響視覺發(fā)育[1-2]。治療方法以手術(shù)切除聯(lián)合異體板層角膜移植為主[3-4]，由于手術(shù)患兒以2～4歲年齡段居多，對圍手術(shù)期的護(hù)理要求較高，護(hù)理質(zhì)量是角膜移植預(yù)后的重要影響因素之一[5-7]。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)目前開展皮樣瘤切除聯(lián)合角膜移植手術(shù)的醫(yī)院較少，關(guān)于如何做好圍術(shù)期護(hù)理措施的研究報道和經(jīng)驗總結(jié)更少，因此，筆者總結(jié)了2019年7月-2021年3月，在我院眼科實施手術(shù)切除聯(lián)合板層角膜移植術(shù)的18例角膜皮樣瘤患兒的護(hù)理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2019年7月-2021年3月，我院眼科共接收18例(18眼)角膜皮樣瘤患兒，實施手術(shù)切除聯(lián)合板層角膜移植手術(shù)，其中8例合并有副耳等Golderhar綜合征表現(xiàn)。18例患兒中男11例、女7例；年齡10個月～7歲，平均年齡(3.5±1.7)歲;其中，瘤體直徑<5 mm者3例(占16.7%)，5～8 mm者15例(占83.3%)。

1.2手術(shù)方法 患兒仰臥位全身麻醉后，常規(guī)皮膚消毒鋪巾并暴露術(shù)眼，0.05%碘伏溶液沖洗結(jié)膜囊，沿皮樣瘤旁約0.5 mm剪開球結(jié)膜，分離周圍筋膜組織，完整暴露瘤體，選取與瘤體直徑相近尺寸的手動環(huán)鉆，于瘤體附近刻痕，用板層刀剝除瘤體，氣化深層角膜基質(zhì)，并逐漸加深切口至角膜植床透明。取供體角膜，去除角膜上皮、內(nèi)皮及后彈力膜，負(fù)壓環(huán)鉆輔助下制作角膜供體植片，植片直徑較植床大0.25 mm，依據(jù)植床深度修整植片厚度使其與植床吻合，10-0尼龍線間斷縫合植片固定于角膜與鞏膜，并使植片與植床緊密貼合，復(fù)位縫合球結(jié)膜固定于角膜緣。術(shù)畢，結(jié)膜囊涂典必殊眼膏，閉合眼瞼，并予紗布包蓋術(shù)眼。

1.3結(jié)果 術(shù)后隨訪4～9個月，18例(18眼)均治愈，隨訪期間植片透明，皮樣瘤無復(fù)發(fā)，無感染，無排斥反應(yīng)。其中17例按計劃拆線，上皮愈合良好；1例因縫線松脫后患兒感冒未及時拆線，導(dǎo)致角膜植片部分溶解，待感冒控制后全麻下拆除松動縫線，修剪創(chuàng)面后10-0尼龍線重新縫合加固植片，3周后角膜縫線全部拆除，植片愈合，上皮完整，植床植片連接處有輕度瘢痕。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前檢查 (1)全身檢查：包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等常規(guī)檢查，床邊護(hù)理注意觀察患兒有無咳嗽、發(fā)熱等上呼吸道感染癥狀以及面部癤癰等，排除相關(guān)手術(shù)禁忌。(2)專科檢查：包括裂隙燈顯微鏡、眼前節(jié)照相、眼前節(jié)OCT 測量瘤體浸潤深度等，對于無法配合檢查的患兒可給予水合氯醛合劑口服或灌腸，護(hù)理過程中應(yīng)注意患兒的實際攝入劑量，以確保有效攝入安全劑量的同時能夠熟睡配合完成檢查。(3)術(shù)眼淚道檢查：淚道沖洗，檢查有無淚道阻塞或淚囊炎，管床護(hù)士在沖洗淚道過程中，若發(fā)現(xiàn)膿性分泌物，需及時報告醫(yī)生暫停手術(shù)，先治療淚囊炎[8]，若僅有淚道阻塞或狹窄，需提醒醫(yī)生術(shù)后眼藥水的點眼頻次是否需要減量，從而預(yù)防藥物性角膜炎[9]。(4)床邊護(hù)理過程中的細(xì)節(jié)觀察：包括觀察患兒有無揉眼習(xí)慣，在無哭鬧狀態(tài)下有無倒睫及倒睫的嚴(yán)重程度，揉眼和倒睫均有可能引起角膜移植術(shù)后上皮持續(xù)損傷[10]，一旦發(fā)現(xiàn)，需告知醫(yī)生，以方便制定其后續(xù)的診療措施。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 (1)預(yù)防感冒和腹瀉：因小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不全，需提醒家長注意患兒保暖，忌食生冷食物。(2)清潔結(jié)膜囊：術(shù)眼點左氧氟沙星滴眼液 4 次/d，對于哭鬧不配合滴眼的年幼患兒，可選在其入睡時滴眼或增加滴眼頻次，或者加用左氧氟沙星眼膏。(3)術(shù)前6 h禁食水：告知家長禁食水的重要性，囑家長看護(hù)好患兒，避免接觸食物和水，可利用游戲及觀看動畫片等方法分散患兒注意力。(4)術(shù)前30 min沖洗結(jié)膜囊：不配合的患兒可在麻醉后進(jìn)行沖洗，避免其哭鬧導(dǎo)致咽喉部分泌物增多，影響氣管插管。

2.1.3心理護(hù)理 (1)住院介紹：管床護(hù)士熱情接待患兒入院，向患兒及家長做自我介紹并細(xì)致交代病區(qū)環(huán)境，疫情防控期間的安全注意事項，消除患兒對醫(yī)院陌生環(huán)境的恐懼感，增強(qiáng)患兒及家長的信任。(2)手術(shù)宣教：通過宣傳畫冊向患兒家長講解角膜皮樣瘤相關(guān)知識，宣傳角膜移植的必要性以及板層角膜移植排斥反應(yīng)率較低等科普知識，減輕家長顧慮。(3)麻醉宣教：由于角膜移植手術(shù)、術(shù)后縫線調(diào)整及拆線等，患兒需要經(jīng)歷3次甚至多次全麻手術(shù)，大部分家長會顧慮短期內(nèi)多次麻醉會對患兒造成身體損害，影響智力發(fā)育，管床護(hù)士可根據(jù)具體情況向家長解釋每次全麻手術(shù)的目的，同時科普醫(yī)學(xué)常識，告知家長麻醉不會影響智力發(fā)育，解除家長的顧慮。(4)在進(jìn)行靜脈采血、留置針靜脈穿刺等操作時，可采用玩具、零食等方式安撫患兒，增加其配合度。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1親情護(hù)理 患兒進(jìn)入手術(shù)室后會產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，加之將要與家長分離，更容易抵觸哭鬧。術(shù)前1 d巡回護(hù)士跟隨麻醉師共同對患兒進(jìn)行術(shù)前訪視，通過與患兒互動，增強(qiáng)其熟悉度和信任感，并向患兒家屬介紹手術(shù)流程及相關(guān)注意事項。接患兒入手術(shù)室后，允許1名家長陪同進(jìn)入等待室，并在等待室放置玩具、放映卡通片等分散患兒注意力，減輕焦慮心理。巡回護(hù)士進(jìn)等待室接患兒，由于有先前的認(rèn)識和互動，可增強(qiáng)其熟悉感，減輕恐懼心理，并在麻醉前全程陪同患兒，使患兒得到依靠感[11]。

2.2.2護(hù)理配合 巡回護(hù)士要熟悉患兒病情，提前準(zhǔn)備好其術(shù)中需要的器械、藥品等手術(shù)物品，術(shù)中注意為患兒保暖，手術(shù)室溫度維持24 ℃左右，濕度控制在40%～60%，并注意控制靜脈輸注液體量?；純盒g(shù)中尿床需及時更換干燥敷料，避免感冒。麻醉蘇醒過程中患兒由于術(shù)眼疼痛不適以及術(shù)眼包蓋紗布，易煩躁和揉抓術(shù)眼，需密切床邊護(hù)理并及時制止患兒揉抓術(shù)眼，必要時需要用軟性綁帶對其進(jìn)行制動。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1全麻后護(hù)理 (1)術(shù)后監(jiān)護(hù)：患兒術(shù)畢全麻清醒后送回眼科病房，通過床邊心電監(jiān)護(hù)儀密切觀察患兒生命體征變化，對未完全蘇醒的年幼患兒，需密切關(guān)注患兒的意識變化和蘇醒反應(yīng)。(2)安撫情緒：術(shù)后患兒由于術(shù)眼疼痛、長時間禁食水等不適感，容易哭鬧，指導(dǎo)家長對患兒進(jìn)行語言鼓勵、擁抱、撫摸等情感交流，安撫患兒情緒。(3)局部制動：對于蘇醒期躁動或哭鬧嚴(yán)重的患兒，必要時可通過手部捆綁軟性綁帶限制其揉眼，從而減少角膜植片縫線松動等并發(fā)癥[12]。

2.3.2眼部護(hù)理及病情觀察 管床護(hù)士在術(shù)后次日早晨揭開術(shù)眼紗布，予以局部清潔，方便醫(yī)生行相關(guān)眼科檢查，若發(fā)現(xiàn)揭開紗布后有異常分泌物或出血，需及時報告醫(yī)生。術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)用包括典必殊滴眼液4次/d，他克莫司滴眼液2次/d，易貝滴眼液4次/d。每次滴眼藥前嚴(yán)格做好手衛(wèi)生，用無菌棉簽輕輕拭去眼角分泌物，保持眼部清潔，術(shù)眼避免揉擦，避免進(jìn)水。對于哭鬧無法配合點眼藥水的患兒，可以告知醫(yī)生將眼藥水換成相同治療效果的眼膏，以增加藥物在眼表的停留作用時間。角膜植片上皮延遲愈合是術(shù)后早期常見并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)，患兒有上皮延遲愈合的趨勢，需雙眼包蓋限制其眼部活動，并鼓勵患兒盡量少哭，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)愈合，護(hù)理時需安撫患兒，減輕其雙眼包蓋不能視物后的焦慮情緒，同時要注意患兒有無偷偷撕開紗布偷看，一旦發(fā)現(xiàn)需及時制止。年幼患兒不配合裂隙燈顯微鏡檢查，出現(xiàn)并發(fā)癥不易被發(fā)現(xiàn)，床邊護(hù)理要多留意患兒有無異常的眼紅加重、不睜眼、流淚、眼表分泌物增多等表現(xiàn)[6]，發(fā)現(xiàn)異常要及時報告醫(yī)生處理。

2.3.3生活護(hù)理 保持病室清潔整齊，溫度18～22 ℃，濕度50%～60%，注意開窗通風(fēng)和手衛(wèi)生。叮囑家長看護(hù)好患兒，少活動，多休息，避免術(shù)眼受到撞擊。給予患兒富含優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素且易消化的飲食，保持大便通暢。

2.4出院護(hù)理

2.4.1用藥指導(dǎo) 通過示教視頻指導(dǎo)患兒家長學(xué)會點眼藥水的手法和注意事項，告知每種眼藥水的使用方法、頻次、間隔時長。特別要詳細(xì)交代局部使用激素類眼藥水的減量方法和停藥時間，耐心解釋使用激素類眼藥水的目的和密切監(jiān)測眼壓的必要性，并反復(fù)告知家長，若不遵醫(yī)囑及時減量或停藥，有可能導(dǎo)致激素性高眼壓及青光眼的發(fā)生[12]。

2.4.2護(hù)理指導(dǎo) 指導(dǎo)家長看護(hù)好患兒，嚴(yán)禁游泳，適量運動，嚴(yán)禁揉眼或擠壓術(shù)眼，避免摔倒、磕碰術(shù)眼，避免使用不清潔的毛巾或紙巾擦眼，洗臉、洗澡時避免臟水接觸術(shù)眼。

2.4.3術(shù)眼觀察及復(fù)診指導(dǎo) 首次復(fù)診時間為出院第7天，而后依據(jù)復(fù)診檢查情況每隔1～2周門診復(fù)查，直至角膜拆線。指導(dǎo)家長出院后要留意觀察患兒術(shù)眼有無異常情況，如出現(xiàn)疼痛、畏光、流淚、不睜眼等癥狀，或者在角膜植片附近觀察到線環(huán)暴露、角膜表面白色分泌物附著、結(jié)膜充血等體征，應(yīng)及時就醫(yī)。囑家長加強(qiáng)患兒護(hù)理，避免感冒，復(fù)診過程中一旦觀察到角膜縫線松動，需要及時全麻下行角膜拆線或者縫線調(diào)整；若患兒感冒，有可能無法實施麻醉，導(dǎo)致病情延誤。

2.4.4術(shù)后并發(fā)癥處理及護(hù)理 (1)縫線松動：是皮樣瘤板層角膜移植術(shù)后最常見并發(fā)癥，若不及時處理可誘發(fā)角膜上皮延遲愈合、植片溶解甚至角膜潰瘍[5]。縫線松動后，可觀察到暴露于角膜基質(zhì)外的縫線會有白色分泌物附著，或有明顯的線環(huán)脫出于角膜基質(zhì)外。一旦發(fā)現(xiàn)縫線松動，需盡快全麻并在手術(shù)顯微鏡下拆除松動縫線，同時仔細(xì)檢查切口和角膜上皮的愈合情況，若植片植床未完全愈合，可重新縫合加固植片，務(wù)必確保植片植床緊密貼合。護(hù)理上需盡量避免患兒揉眼，因為幼兒的角膜偏軟，阻止揉眼可以避免眼球變形，從而減輕縫線對角膜基質(zhì)的切割作用力，降低縫線松動的概率[13]。(2)植片排斥：相對較為少見，指導(dǎo)患兒家屬密切觀察患兒有無術(shù)眼眼紅加重、疼痛、流淚等異常表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，及時門診復(fù)診。通過裂隙燈顯微鏡可觀察到植片附近混合充血、植片水腫等排斥體征，需調(diào)整加強(qiáng)抗排斥藥物并增加隨訪頻率，確保排斥反應(yīng)受到控制，同時避免激素性青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生。(3)拆線時機(jī)：常規(guī)為術(shù)后1周拆除結(jié)膜縫線，2～4個月拆除全部角膜縫線，因為小兒的角膜愈合較成人快，所以拆線時間較成人早，延遲拆線有可能會增加角膜新生血管及縫線松動的概率。

3 小結(jié)

角膜皮樣瘤是一種先天性遺傳眼病，出生即存在，主要由內(nèi)胚層和外胚層組織構(gòu)成，內(nèi)含有纖維、脂肪組織、毛發(fā)、血管等組織[14]，其生長速度很慢甚至為靜止?fàn)顟B(tài)，大約有30%的皮樣瘤患者存在全身并發(fā)癥，其中常見的是Golderhar綜合征和皮膚色素痣綜合征。皮樣瘤對眼部的影響取決于其形狀、大小和位置，不僅影響外觀，常造成角膜散光及視覺發(fā)育異常，當(dāng)瘤體大且呈隆起狀，會引起眼部刺激癥狀、干眼及淺表性角膜炎。

手術(shù)切除是皮樣瘤的主要治療方式，但單純切除的術(shù)后效果并不理想，不僅容易復(fù)發(fā)，而且由于角膜基質(zhì)層和淺層鞏膜組織缺損，易形成角膜疤痕和假性胬肉，且角膜上皮愈合慢，術(shù)后散光大。手術(shù)切除聯(lián)合板層角膜移植術(shù)是目前治療角膜皮樣瘤的主流手術(shù)方式，其優(yōu)點在于：瘤體切除徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，角膜結(jié)構(gòu)完整，眼表恢復(fù)快，外觀改善效果良好。但涉及幼兒角膜移植，對患兒的護(hù)理要求較高，若護(hù)理不到位，有可能導(dǎo)致角膜植片溶解、角膜潰瘍、繼發(fā)性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以護(hù)理質(zhì)量是決定患兒預(yù)后的重要環(huán)節(jié)之一。由于幼兒的心理特點及生理解剖特點，加之對圍手術(shù)期環(huán)境的恐懼以及術(shù)后疼痛等因素，患兒易哭鬧、躁動，難以配合常規(guī)的檢查、治療，護(hù)理難度大，家長因小兒哭鬧而心疼，可能導(dǎo)致依從性降低，加劇護(hù)理難度。所以需要根據(jù)患兒的身心特點，提前做好護(hù)理方案[15-16]。同時，在圍手術(shù)期充分與患兒家長溝通并予以專業(yè)知識宣教，獲取家長的最大信任和配合，由于住院期間和出院后的很多護(hù)理工作要依靠家長協(xié)助完成，故住院期間要教會家長護(hù)理患兒的方法，包括如何有效點眼藥、如何觀察眼部病情變化等。出院后，管床護(hù)士要做好患兒的延續(xù)性護(hù)理，定期電話隨訪，了解患兒眼部情況，是否遵醫(yī)囑用藥及復(fù)診，特別是使用激素類眼藥水的患兒，注意提醒家長按照醫(yī)囑減少點藥頻次或及時停藥。另外，弱視治療對于角膜皮樣瘤術(shù)后的患者來說至關(guān)重要，因其大部分患者為學(xué)齡前兒童，若沒有得到及時治療，將影響其視力的發(fā)育[17]。護(hù)士在圍手術(shù)期宣教及術(shù)后電話隨訪過程中，需反復(fù)向患兒家長告知弱視早期治療的重要性，即使角膜拆完線后，仍需定期到醫(yī)院做檢查，一旦發(fā)現(xiàn)患兒存在弱視，應(yīng)積極配合治療，盡可能地將視力損失降到最低[7]。

綜上所述，手術(shù)切除聯(lián)合板層角膜移植術(shù)是目前角膜皮樣瘤的主要治療方式，圍手術(shù)期采取科學(xué)、全面、系統(tǒng)、深入的綜合護(hù)理，是提高患兒手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥、提高患兒遠(yuǎn)期預(yù)后及家屬滿意度的重要保證。