劉增霞 崔淼 王若男 周秀玲

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117)

高仿真模擬情景教學(xué)是借助于高仿真模擬人，再生臨床場(chǎng)景，讓學(xué)生模擬護(hù)士的角色，對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理，從而使學(xué)生各項(xiàng)綜合能力得到訓(xùn)練的一種教學(xué)方法[1]。雖然我國(guó)高仿真模擬教育起步較晚，但發(fā)展卻很快，目前已在我國(guó)護(hù)理教育中得到廣泛應(yīng)用[2]。但其在教學(xué)中還存在缺乏創(chuàng)新性、評(píng)價(jià)體系單一等諸多問題[3-4]。如何高效利用高仿真模擬教學(xué)資源、優(yōu)化課程設(shè)計(jì)，有效促進(jìn)學(xué)生操作技能和臨床思維能力的培養(yǎng)，已成為高仿真模擬教學(xué)改革必需思考的問題。隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，翻轉(zhuǎn)課堂這一教學(xué)模式也在護(hù)理教育領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。翻轉(zhuǎn)課堂將傳統(tǒng)“先教后學(xué)”的教學(xué)形態(tài)調(diào)整為“先學(xué)后教”，提高了教學(xué)的針對(duì)性，可使預(yù)習(xí)更具吸引力、更加有效，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和發(fā)展高階能力[5-6]。項(xiàng)目教學(xué)法遵循構(gòu)思(conceive)-設(shè)計(jì)(design)-實(shí)現(xiàn)(implement)-運(yùn)作(operate)(簡(jiǎn)稱CDIO)的教學(xué)理念，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，以完成項(xiàng)目任務(wù)為驅(qū)動(dòng)的教學(xué)方法[7]。與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，項(xiàng)目教學(xué)法注重項(xiàng)目的實(shí)踐性，更加體現(xiàn)“以學(xué)生為中心”的原則[8]。將翻轉(zhuǎn)課堂和項(xiàng)目教學(xué)法相結(jié)合，可以更好地提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，這與高仿真模擬教學(xué)的目標(biāo)是一致的。高仿真模擬教學(xué)的效果受多種因素的影響，科學(xué)合理的教學(xué)設(shè)計(jì)是提高教學(xué)效果的關(guān)鍵因素[9]。本文探討將基于翻轉(zhuǎn)課堂的項(xiàng)目教學(xué)法運(yùn)用于護(hù)理專業(yè)高仿真模擬教學(xué)中，旨在為高仿真模擬教學(xué)改革提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2021年3-7月我校2018級(jí)護(hù)理本科生2個(gè)班共84人為研究對(duì)象，其中男10人，女74人，年齡21～24歲，平均年齡(22.01±0.79)歲。已完成解剖學(xué)、生理學(xué)、健康評(píng)估、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、兒科護(hù)理學(xué)等課程的學(xué)習(xí)。

1.2方法

1.2.1教學(xué)內(nèi)容 本研究將基于翻轉(zhuǎn)課堂的項(xiàng)目教學(xué)法應(yīng)用于課程“護(hù)理高仿真情景技能學(xué)”的教學(xué)中，上課時(shí)間為第6學(xué)期，即在護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前開展。以姜小鷹主編的《護(hù)理學(xué)綜合實(shí)驗(yàn)》為主教材，同時(shí)輔助使用自編材料“高仿真模擬教學(xué)案例集”，教學(xué)案例依據(jù)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科及急危重癥護(hù)理教學(xué)重點(diǎn)，打破課程界限，根據(jù)高仿真教學(xué)目標(biāo)將臨床真實(shí)案例進(jìn)行改編。本課程共設(shè)8個(gè)臨床案例，包括慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、心肌梗死、急性上消化道出血、糖尿病酮癥酸中毒、急性全身性過敏反應(yīng)、產(chǎn)后出血及新生兒黃疸。每個(gè)案例4個(gè)學(xué)時(shí)，共32學(xué)時(shí)，教學(xué)案例在編寫時(shí)遵循項(xiàng)目式教學(xué)法的基本原則，具體要求如下。(1)以問題為核心驅(qū)動(dòng)學(xué)習(xí)：教學(xué)案例以臨床真實(shí)案例為基礎(chǔ)，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行改編，案例設(shè)計(jì)以解決實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn)。(2)強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心：案例的編寫從學(xué)生的角度出發(fā)，在教學(xué)目標(biāo)、實(shí)施及評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)，充分體現(xiàn)以學(xué)生為中心的理念。(3)學(xué)習(xí)在真實(shí)情景中開展：教師根據(jù)臨床真實(shí)情境將教學(xué)案例分為3～4個(gè)場(chǎng)景，使學(xué)生充分體會(huì)到任務(wù)的真實(shí)性。例如急性心肌梗死病例設(shè)置3個(gè)場(chǎng)景。場(chǎng)景1：患者，男，63歲，突發(fā)胸痛、胸悶，伴大汗、黑曚、頭暈，以“急性冠脈綜合征”收治入院。入院后立即監(jiān)測(cè)生命體征、完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，完善相關(guān)檢查，對(duì)癥支持治療。場(chǎng)景2：護(hù)士巡視病房發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)室顫，立即采取搶救措施。場(chǎng)景3：患者病情穩(wěn)定，出院前進(jìn)行健康指導(dǎo)。通過處理3個(gè)不同急性心肌梗死真實(shí)病例，讓學(xué)生熟練掌握相應(yīng)技能。

1.2.2教學(xué)準(zhǔn)備

1.2.2.1教師分工與培訓(xùn) 本課程教學(xué)團(tuán)隊(duì)由4名教師組成，其中學(xué)校教師2名，有多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，并定期到臨床實(shí)踐，此外還聘請(qǐng)了附屬醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士2名。團(tuán)隊(duì)教師共同制定方案，并進(jìn)行集體備課，分配各自的職責(zé)和任務(wù)。保證教學(xué)的順利實(shí)施。

1.2.2.2線上教學(xué)資源的準(zhǔn)備與應(yīng)用 教師事先錄制微視頻講解相關(guān)的疾病知識(shí)，演示常見的護(hù)理、操作技術(shù)，將錄制的視頻、高仿真教學(xué)方案、相關(guān)的圖片和資料通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)、學(xué)習(xí)通等方式預(yù)先發(fā)給學(xué)生。

1.2.2.3教學(xué)設(shè)備與環(huán)境準(zhǔn)備 課前教師根據(jù)教學(xué)案例準(zhǔn)備模擬病房和高仿真模擬人，盡量與臨床真實(shí)場(chǎng)景接近。計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)可以控制模擬人的病情并將現(xiàn)場(chǎng)聲音和畫面動(dòng)態(tài)直播到教室，以方便其他學(xué)生觀摩學(xué)習(xí)和評(píng)價(jià)。

1.2.3教學(xué)實(shí)施 將每班學(xué)生進(jìn)行分組，15個(gè)人為1組，每個(gè)組再分為3個(gè)亞組，每亞組5人。根據(jù)項(xiàng)目管理的啟動(dòng)、計(jì)劃、實(shí)踐探索、實(shí)施、評(píng)價(jià)5步流程，進(jìn)行高仿真模擬教學(xué)的5項(xiàng)任務(wù)驅(qū)動(dòng)，見圖1。

圖1 高仿真模擬教學(xué)中項(xiàng)目教學(xué)法的實(shí)施流程

1.2.3.1項(xiàng)目布置 上課前提前1周左右在學(xué)習(xí)通發(fā)布臨床案例(以急性心肌梗死病例為例)和學(xué)習(xí)任務(wù)單，并給出相應(yīng)的參考學(xué)習(xí)資源(教材、案例、視頻)。學(xué)生以小組為單位結(jié)合課程平臺(tái)和學(xué)習(xí)通對(duì)臨床案例進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和討論；對(duì)高仿真模擬教學(xué)需要涉及的理論知識(shí)(急性心肌梗死相關(guān)的課程資源)和操作技能(心電監(jiān)護(hù)、電除顫、靜脈輸液、皮內(nèi)注射、肌內(nèi)注射、皮下注射、心肺復(fù)蘇)進(jìn)行個(gè)性化學(xué)習(xí)，小組內(nèi)的互助互教、互相質(zhì)疑討論，項(xiàng)目?jī)?nèi)護(hù)理子項(xiàng)目細(xì)分與分工完全由學(xué)生自主進(jìn)行。

1.2.3.2項(xiàng)目計(jì)劃 學(xué)生根據(jù)臨床案例開始時(shí)的場(chǎng)景分析患者可能出現(xiàn)的病情變化，討論心肌梗死患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如心律失常(室顫)、心源性休克、心力衰竭等，并按照護(hù)理程序討論針對(duì)這些并發(fā)癥的護(hù)理評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。在準(zhǔn)備過程遇到問題時(shí)，可隨時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與教師進(jìn)行討論和交流，教師可借助平臺(tái)討論區(qū)與學(xué)生進(jìn)行討論和答疑，并總結(jié)存在的問題。

1.2.3.3實(shí)踐探索 學(xué)生根據(jù)對(duì)案例的分析和制定的項(xiàng)目計(jì)劃，提前進(jìn)行相關(guān)知識(shí)和技能操作的學(xué)習(xí)和模擬探索，做好角色分工和團(tuán)隊(duì)配合，在實(shí)踐探索中，發(fā)現(xiàn)在實(shí)施過程中存在的細(xì)節(jié)問題，進(jìn)一步明確團(tuán)隊(duì)合作、任務(wù)分工等具體的問題，根據(jù)案例可能出現(xiàn)的不同結(jié)局而探索制定不同的措施。

1.2.3.4項(xiàng)目實(shí)施 以縱向?yàn)闀r(shí)間軸，根據(jù)教學(xué)案例展示臨床情景，在實(shí)施過程中患者的病情按預(yù)先設(shè)定的案例逐步發(fā)展，通過模擬患者生理表現(xiàn)和語言、家屬的語言和動(dòng)作等提供相關(guān)的線索，小組成員按照提前的設(shè)定進(jìn)行角色分配(醫(yī)生2名、護(hù)士2名、家屬1名)，當(dāng)患者突然發(fā)生室顫時(shí)，醫(yī)生和護(hù)士共同合作、迅速進(jìn)行搶救，協(xié)同啟動(dòng)急救應(yīng)急系統(tǒng)，首先判斷患者是否出現(xiàn)心搏呼吸驟停，并快速實(shí)施胸外按壓、電除顫、人工呼吸或球囊面罩通氣、吸氧、氣管插管或氣管切開、簡(jiǎn)易呼吸囊或使用人工呼吸機(jī)、快速正確給藥、心電監(jiān)護(hù)等操作?；颊吒鶕?jù)學(xué)生的采取的措施是否恰當(dāng)而出現(xiàn)不同的結(jié)果。如果措施恰當(dāng)有效，則患者病情好轉(zhuǎn)；如出現(xiàn)錯(cuò)誤判斷或采取無效措施，則病情進(jìn)一步惡化，直至死亡。

1.2.3.5項(xiàng)目評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)方式采用教師評(píng)價(jià)、小組互評(píng)、自我評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式。教師可根據(jù)課前預(yù)習(xí)情況、高仿真模擬教學(xué)中的整體表現(xiàn)等方面來綜合評(píng)價(jià)學(xué)生，小組互評(píng)是每個(gè)亞組分別對(duì)其他2個(gè)亞組的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，自我評(píng)價(jià)是每位同學(xué)對(duì)自我表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。在這個(gè)過程中，通過引導(dǎo)性反饋，引導(dǎo)學(xué)生表達(dá)自己在模擬教學(xué)中的感受，如(1)你對(duì)這次模擬教學(xué)的整體感覺如何?談?wù)勀愕母惺堋?2)你覺得自己哪些方面做得比較好？哪些方面還需要改進(jìn)？(3)在這次模擬練習(xí)中，有哪些收獲？

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1高仿真模擬教學(xué)過程評(píng)價(jià) 課程結(jié)束后，采用模擬教學(xué)設(shè)計(jì)量表和模擬教學(xué)實(shí)踐量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，這2個(gè)量表由美國(guó)護(hù)理聯(lián)盟專家Jeffries等[10]編制，本研究采用王愛玲等[11]翻譯的中文版量表：(1)模擬教學(xué)設(shè)計(jì)量表：共有20個(gè)條目，分為目標(biāo)和信息、支持、解決問題、反饋及模擬真實(shí)性5個(gè)維度，量表采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法，從非常反對(duì)到非常同意，相應(yīng)得分為1～5分，得分越高，對(duì)模擬教學(xué)設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià)越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91。(2)模擬教學(xué)實(shí)踐量表，共有16個(gè)條目，分為自主學(xué)習(xí)、合作、學(xué)習(xí)方式和高期望4個(gè)維度，量表也是采用5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目評(píng)分為1～5分，得分越高，對(duì)模擬教學(xué)實(shí)踐評(píng)價(jià)越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88。

1.3.2高仿真模擬教學(xué)效果評(píng)價(jià) 在課程開始前和結(jié)束后對(duì)參與課程的學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用中文版評(píng)判性思維能力測(cè)量表，該量表由彭美慈等[12]修訂，包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟7個(gè)維度，每個(gè)條目采用1～6評(píng)分，量表總分為70～420分，得分越高說明評(píng)判性思維能力越強(qiáng)。在課程開始前和結(jié)束后分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1學(xué)生對(duì)高仿真模擬教學(xué)過程的評(píng)價(jià) 學(xué)生對(duì)高仿真模擬教學(xué)過程的評(píng)價(jià)較高。模擬教學(xué)設(shè)計(jì)量表各個(gè)維度均分>3分，實(shí)踐量表各個(gè)維度均分>4分，見表1。

表1 學(xué)生對(duì)高仿真模擬教學(xué)過程的評(píng)價(jià)(n=84)

2.2護(hù)理本科生對(duì)高仿真模擬教學(xué)效果的評(píng)價(jià) 高仿真模擬教學(xué)后，學(xué)生在評(píng)判性思維總分及尋找真相、開放思想、系統(tǒng)化能力、求知欲、認(rèn)知成熟度得分均顯著高于課前的得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，課程前后學(xué)生在分析能力、自信心得分沒有明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 模擬教學(xué)前后學(xué)生評(píng)判性思維得分比較

2.3護(hù)理本科生在高仿真模擬教學(xué)中的收獲與反思 學(xué)生在項(xiàng)目評(píng)價(jià)中的反饋如下,學(xué)生A：“這樣的教學(xué)模式能讓我身臨其境，置身于臨床真實(shí)情景中，能更好地將理論與臨床案例相結(jié)合，更好地理解自己的角色?！睂W(xué)生B：“模擬人的外貌體征和真實(shí)人還是有差別，影響臨床判斷和操作?！睂W(xué)生C：“課前的準(zhǔn)備很重要，準(zhǔn)備不充分在課上臨場(chǎng)發(fā)揮時(shí)會(huì)更加慌亂，線上資源可以讓我們?cè)谡n前做更加充分的準(zhǔn)備。課上出現(xiàn)緊急的病情變化時(shí)會(huì)不知所措，能暴露出學(xué)習(xí)中的不足之處?！睂W(xué)生D：“通過多個(gè)案例的練習(xí)，使我逐漸克服了自身的緊張，為到臨床面對(duì)真正的患者打下了基礎(chǔ)。這樣的方式可以為我們提供反復(fù)練習(xí)的機(jī)會(huì)，可以讓我有機(jī)會(huì)總結(jié)在操作中犯下的錯(cuò)誤，避免在以后的臨床工作中出現(xiàn)。”學(xué)生E：“以小組為單位通過項(xiàng)目的計(jì)劃、探索、實(shí)施和評(píng)價(jià)，使我們能更好地進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作，并及時(shí)地進(jìn)行總結(jié)和反思?！?/p>

3 討論

3.1基于翻轉(zhuǎn)課堂的項(xiàng)目教學(xué)法能進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理高仿真模擬教學(xué)過程 研究[13]證實(shí)，影響高仿真模擬教學(xué)效果的關(guān)鍵因素是科學(xué)合理的教學(xué)設(shè)計(jì)。本研究中，模擬教學(xué)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)得分較高的2個(gè)維度是“目標(biāo)與信息”和“解決問題”，本研究將翻轉(zhuǎn)課堂與高仿真有機(jī)結(jié)合，使學(xué)生在課前能夠獲得足夠的信息資源，并能夠以小組討論的方式提前對(duì)案例進(jìn)行討論分析，熟悉教學(xué)內(nèi)容，拓展模擬教學(xué)的時(shí)空范疇。項(xiàng)目教學(xué)法鼓勵(lì)學(xué)生分析案例，自主發(fā)現(xiàn)問題并尋求解決問題的方法，設(shè)定每一步的目標(biāo)和任務(wù)，通過項(xiàng)目式體驗(yàn)提高了學(xué)生解決問題的能力，充分體現(xiàn)以學(xué)生為中心的教學(xué)理念。得分較低的維度是仿真性，進(jìn)一步向?qū)W生了解發(fā)現(xiàn)，影響仿真性的主要因素是高仿真模擬人的外貌體征與真實(shí)患者有一定的區(qū)別，在臨床真實(shí)情境中，主要是醫(yī)護(hù)合作而非護(hù)理人員單獨(dú)進(jìn)行各項(xiàng)操作。因此，提高護(hù)理高仿真模擬教學(xué)的真實(shí)性是以后需要進(jìn)一步改進(jìn)的問題。在模擬教學(xué)實(shí)踐評(píng)價(jià)中，各維度得分均在4分以上。基于翻轉(zhuǎn)課堂的項(xiàng)目教學(xué)法運(yùn)用于高仿真模擬教學(xué)中，以小組合作的形式，增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的責(zé)任感和使命感，在遇到困難時(shí)能共同探討，出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)能及時(shí)糾正，可充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)新性。通過模擬教學(xué)可以讓學(xué)生置身于臨床情境中，模擬真實(shí)的病房情景和臨床案例，有助于學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)前提早感受臨床情景，培養(yǎng)學(xué)生在搶救中的應(yīng)變能力和采取急救措施的能力[14]。以學(xué)生為主體的學(xué)習(xí)方式，可以充分發(fā)揮每位學(xué)生的特長(zhǎng)，在不同角色中將查閱資料、分析病例、技術(shù)操作、病情觀察及健康宣教等方面的能力得到全面提高，既提高了學(xué)生的專業(yè)水平，又鍛煉了學(xué)生的綜合素質(zhì)。

3.2基于翻轉(zhuǎn)課堂的項(xiàng)目教學(xué)法能進(jìn)一步提高護(hù)理高仿真模擬教學(xué)的效果 評(píng)判性思維能力是高質(zhì)量護(hù)理工作的必備能力[15]。本研究顯示，高仿真模擬教學(xué)后學(xué)生的評(píng)判性思維得分有明顯的提高。與傳統(tǒng)的授課方式相比，高仿真模擬教學(xué)改變了學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)的狀態(tài)。本研究中，課前通過翻轉(zhuǎn)課堂的形式，借助課程資源與互聯(lián)網(wǎng)建立虛擬課堂，教師通過線上討論的形式與學(xué)生進(jìn)行溝通和交流，擺脫了時(shí)空的限制，有利于在教師和學(xué)生間的交流和互動(dòng)。學(xué)生經(jīng)過課前的自主學(xué)習(xí)后，可以為進(jìn)入模擬課堂做好更加充分的準(zhǔn)備，能更好地進(jìn)入角色，完成知識(shí)的內(nèi)化。模擬教學(xué)中通過再現(xiàn)臨床真實(shí)情景，將護(hù)理知識(shí)、護(hù)理技術(shù)與疾病案例相結(jié)合，讓理論知識(shí)以形象生動(dòng)的方式展現(xiàn)出來。項(xiàng)目教學(xué)法的融入，使高仿真模擬教學(xué)的真實(shí)性更加明顯，任務(wù)更加清晰，更能夠體現(xiàn)出“以項(xiàng)目為主線、教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體”的特點(diǎn)[16]。經(jīng)過幾輪的學(xué)習(xí)和實(shí)踐后，學(xué)生從面對(duì)案例不知如何下手，到逐漸能夠根據(jù)臨床情景迅速做出評(píng)估、分析、判斷和護(hù)理，有助于培養(yǎng)護(hù)生在真實(shí)的情景下綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析及處理臨床問題的能力；縮短了課堂教學(xué)與臨床實(shí)際工作的距離，訓(xùn)練了學(xué)生的臨床思維能力，讓學(xué)生面對(duì)臨床工作更加有信心。

綜上所述，隨著高仿真綜合模擬教學(xué)在護(hù)理教育中的廣泛應(yīng)用，探索新的模擬教學(xué)模式以有效提高學(xué)生操作技能和臨床思維能力、高效達(dá)成高仿真模擬教學(xué)目標(biāo)，已成為高仿真模擬教學(xué)改革中亟需解決的難題。本研究將翻轉(zhuǎn)課堂和項(xiàng)目教學(xué)法應(yīng)用于高仿真模擬教學(xué)中，有效地拓寬了課程教學(xué)的時(shí)空范疇，有助于培養(yǎng)學(xué)生分析問題及解決問題的能力，引發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)。這種新型的教學(xué)模式還面臨著諸多挑戰(zhàn)，如課堂的整體設(shè)計(jì)、教學(xué)資源、技術(shù)支持等均會(huì)對(duì)該模式教學(xué)效果產(chǎn)生影響，如何更好地提高教學(xué)效果，還需在以后的教學(xué)實(shí)踐中進(jìn)一步完善。