張蕊馨 謝暉 蔡維維

(蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，安徽 蚌埠 233000)

醫(yī)療服務(wù)具有挑戰(zhàn)性和復(fù)雜性，經(jīng)常會(huì)伴隨著醫(yī)療不良事件的發(fā)生[1]。研究[2]顯示，醫(yī)療不良事件發(fā)生率約為10.4%～46.8%。美國每年因醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者死亡的案例約有40萬～44萬人，已成為患者死亡的第3大原因[3]。2000年Wu[4]將在非預(yù)期的醫(yī)療差錯(cuò)或患者相關(guān)損傷中經(jīng)歷身心創(chuàng)傷的醫(yī)務(wù)人員稱為第二受害者(second victim)，其中護(hù)士是第二受害者高危人群[5]。國外第二受害者研究起步較早，對(duì)第二受害者現(xiàn)象、復(fù)蘇規(guī)律、管理干預(yù)的研究相對(duì)成熟[6-8]。與國外相比，國內(nèi)對(duì)第二受害者的研究尚處于探索階段，缺乏對(duì)護(hù)士第二受害者的關(guān)注。因此，本研究對(duì)護(hù)士第二受害者經(jīng)驗(yàn)與支持現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行調(diào)查，以期為護(hù)士第二受害者的干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)，推動(dòng)國內(nèi)第二受害者研究的發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2020年7-9月，采用便利抽樣法抽取安徽省蚌埠市3所三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)理人員為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：近3年本人經(jīng)歷過醫(yī)療不良事件；具有護(hù)士職業(yè)資格證；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士。根據(jù)樣本量可取變量數(shù)的5～10倍，本研究納入的變量數(shù)為29個(gè)，計(jì)算樣本量約為145～290名。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料問卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括護(hù)士的年齡、性別、學(xué)歷、婚姻狀況、職稱、職務(wù)、科室及用工形式等。

1.2.1.2醫(yī)療不良事件問卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括職業(yè)生涯經(jīng)歷不良事件的次數(shù)；最近1次經(jīng)歷不良事件的類型、性質(zhì)、患者傷害程度、發(fā)生時(shí)間、責(zé)任程度，是否經(jīng)歷了科室層級(jí)和護(hù)理部層級(jí)的分析討論或匯報(bào)；醫(yī)院是否開展有關(guān)醫(yī)療不良事件的培訓(xùn)與講座等。本問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.757。

1.2.1.3第二受害者經(jīng)驗(yàn)與支持量表(second victim experience and support tool,SVEST) 該量表由Burlison等[9]研制，用于測(cè)量第二受害者痛苦及支持質(zhì)量，適用于臨床護(hù)理人員。本研究采用陳貴儒等[10]漢化修訂的量表，包含7個(gè)因子(心理痛苦，生理痛苦，同事支持，上級(jí)支持，機(jī)構(gòu)支持，非工作相關(guān)支持，職業(yè)自我效能)、2個(gè)結(jié)局變量(離職傾向，缺勤)，共計(jì)29個(gè)條目，量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.892。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目分值為1～5分，1分為非常不同意，5分為非常同意。總分范圍為29～145分，SVEST評(píng)分越高，表明第二受害者心理生理痛苦、職業(yè)自我效能、離職傾向和缺勤的水平越高，得到的支持資源越不足，第二受害者相關(guān)的負(fù)面工作結(jié)局越嚴(yán)重。本研究出于計(jì)算方便的目的，將“心理痛苦”“生理痛苦”合并為“心理生理痛苦”；將“同事支持”“上級(jí)支持”“機(jī)構(gòu)支持”“非工作相關(guān)支持”合并為“相關(guān)支持”。從心理生理痛苦、相關(guān)支持、職業(yè)自我效能、離職及缺勤5個(gè)維度進(jìn)行分析。

1.2.2資料收集方法 選擇符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)30名研究對(duì)象(非本次研究對(duì)象)進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，確定調(diào)查內(nèi)容和流程適宜，研究對(duì)象完成調(diào)查的時(shí)間為203～767 s。問卷調(diào)試完成后，與各醫(yī)院護(hù)理部聯(lián)系，研究者將網(wǎng)絡(luò)電子問卷(問卷星)鏈接發(fā)給護(hù)理部負(fù)責(zé)人，由護(hù)理部通過院內(nèi)微信群向各臨床科室護(hù)士發(fā)放，護(hù)士點(diǎn)擊鏈接填寫問卷。問卷使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，2周內(nèi)完成并提交，共收回網(wǎng)絡(luò)問卷236份，剔除無效問卷10份(3份答題時(shí)間<200 s、5份選擇單一選項(xiàng)及2份答題選項(xiàng)完全一致)，獲得有效問卷226份，有效回收率為95.76%。

2 結(jié)果

2.1第二受害者經(jīng)驗(yàn)及支持水平得分 226名護(hù)士第二受害者經(jīng)驗(yàn)及支持總分為(2.89±0.37)分，各維度得分，見表1。

表1 第二受害者經(jīng)驗(yàn)及支持得分(n=226)

2.2第二受害者一般資料及不良事件特征資料單因素分析 共226例納入分析，其中男性15人(6.64%)，女性211人(93.36%)。文化程度、科室分布在各因變量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不良事件次數(shù)、事件類別(治療性、服務(wù)性、意外性、器械性、其他)、不良事件性質(zhì)、經(jīng)歷科室或護(hù)理部分析討論、不良事件培訓(xùn)(相關(guān)術(shù)語培訓(xùn)、有效預(yù)防培訓(xùn)、其他)在各因變量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素分析，見表2。

表2 第二受害者一般資料及不良事件特征資料單因素分析(n=226)

2.3第二受害者經(jīng)驗(yàn)及支持的多元線性回歸分析 分別以心理生理痛苦、職業(yè)自我效能、離職傾向、缺勤得分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量,進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量的賦值，見表3。多元線性回歸結(jié)果，見表4-表7。相關(guān)支持維度單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素僅1個(gè)(開展心理學(xué)培訓(xùn))，因此未進(jìn)行多元線性回歸分析。

表3 自變量賦值表

表4 第二受害者心理生理痛苦的多元線性回歸分析結(jié)果(n=226)

表5 第二受害者職業(yè)自我效能的多元線性回歸分析結(jié)果(n=226)

表6 第二受害者離職傾向的多元線性回歸分析結(jié)果(n=226)

表7 第二受害者缺勤的多元線性回歸分析結(jié)果(n=226)

3 討論

3.1護(hù)士第二受害者經(jīng)驗(yàn)及支持水平有待提升 本研究結(jié)果顯示：醫(yī)療不良事件中護(hù)士第二受害者心理痛苦、生理痛苦、職業(yè)自我效能的水平均較高，提示護(hù)士在經(jīng)歷不良事件后，可能會(huì)產(chǎn)生悲傷內(nèi)疚、喪失信心、抑郁焦慮等感受[11]。護(hù)士經(jīng)歷不良事件后，所得到的組織支持及非工作相關(guān)支持處于中下水平，由此而導(dǎo)致離職傾向和缺勤水平升高。因此，組織機(jī)構(gòu)應(yīng)支持這些受影響的醫(yī)務(wù)人員，將不良事件報(bào)告變成一種開放、透明的文化，確保其成為一項(xiàng)學(xué)習(xí)活動(dòng)，而不是恥辱、羞愧的行為[5]。此外，還應(yīng)保障第二受害者的權(quán)利，包括治療權(quán)、尊重權(quán)、理解權(quán)、同情權(quán)、支持性護(hù)理和透明度，以及加強(qiáng)實(shí)踐的機(jī)會(huì)[8]，真正為醫(yī)療不良事件中的第二受害者構(gòu)建支持性體系。

3.2護(hù)士第二受害者經(jīng)驗(yàn)及支持水平受多種因素影響

3.2.1心理生理痛苦的影響因素 本研究結(jié)果顯示：月收入5 000～8 000元和每天加班時(shí)間>2 h的護(hù)士心理生理痛苦水平較高，高于陳貴儒等[10]研究結(jié)果；且在多元線性回歸中，每天加班時(shí)間是第二受害者心理生理痛苦的獨(dú)立影響因素。這可能與護(hù)理工作具有高負(fù)荷、高運(yùn)轉(zhuǎn)的特點(diǎn)有關(guān)，研究[12]發(fā)現(xiàn)，加班時(shí)間是影響護(hù)士心理負(fù)荷的重要因素，若每天加班時(shí)間較長，會(huì)使護(hù)士的身體、精神等方面均遭受巨大壓力，從而導(dǎo)致相關(guān)負(fù)面情緒不能及時(shí)得到有效調(diào)節(jié)，產(chǎn)生情緒耗竭[13]。因此，一方面，管理者應(yīng)當(dāng)靈活排班，減少不必要的護(hù)理流程；靈活安排業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考試等時(shí)間，給予護(hù)士充分、合理的休息時(shí)間來調(diào)適身心壓力。另一方面，也需要積極引導(dǎo)護(hù)士，從自我發(fā)展、職業(yè)獲益感等角度正確看待加班問題，調(diào)整認(rèn)知偏差，以減輕心理生理痛苦。

3.2.2相關(guān)支持的影響因素 本研究顯示：護(hù)士第二受害者所在醫(yī)院是否開展過心理學(xué)培訓(xùn)對(duì)相關(guān)支持的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，開展過心理學(xué)培訓(xùn)的護(hù)士相關(guān)支持水平高于未開展過的護(hù)士。究其原因，可能是團(tuán)體心理學(xué)培訓(xùn)可以通過引導(dǎo)護(hù)士轉(zhuǎn)移注意力，使其自我價(jià)值感增強(qiáng)，積極地面對(duì)工作中的問題[14]。目前，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)及護(hù)理管理者缺乏對(duì)護(hù)士第二受害者的關(guān)注和重視，尚未形成正式的組織支持，且來源于同事、家人或朋友的支持也嚴(yán)重不足。多項(xiàng)研究[15-17]表明，支持是第二受害者恢復(fù)的關(guān)鍵，為第二受害者提供組織支持及營造支持性氛圍，可減輕其心理、身體、職業(yè)困擾，使其恢復(fù)活力。因此，在臨床護(hù)理管理中，管理者應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)士的組織支持，將任務(wù)型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格轉(zhuǎn)化為關(guān)系型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格，鼓勵(lì)同事之間多溝通交流，增強(qiáng)臨床護(hù)士組織情感歸屬和組織支持感。同時(shí)，在醫(yī)院內(nèi)開展護(hù)士第二受害者相關(guān)心理學(xué)培訓(xùn)，進(jìn)行第二受害者教育，制定第二受害者支持計(jì)劃。

3.2.3職業(yè)自我效能的影響因素 本研究顯示：年齡“>26～30歲”、未婚、職稱為護(hù)士或護(hù)師、無職務(wù)、用工形式為人事代理，工作年限<1年，患者受傷害程度四級(jí)及未開展過心理學(xué)相關(guān)培訓(xùn)均是職業(yè)自我效能的影響因素。其中，年齡是獨(dú)立影響因素。從年齡上看，“>26～30歲”的護(hù)士面臨著結(jié)婚生子的家庭壓力，并已開始進(jìn)入職業(yè)倦怠期，當(dāng)工作不能體現(xiàn)價(jià)值、滿足所需時(shí), 其積極性就呈緩勢(shì)狀態(tài)，若再經(jīng)歷醫(yī)療不良事件，可能會(huì)導(dǎo)致其遭受工作和家庭的雙重壓力，使其職業(yè)自我效能水平升高。從婚姻狀況上看，未婚護(hù)士的職業(yè)自我效能高于已婚護(hù)士，可能與已婚護(hù)士能從家庭方面得到相關(guān)支持來緩解負(fù)面情緒有關(guān)。因此，醫(yī)院可針對(duì)不同婚姻狀態(tài)，開展不同的教育，以提高職業(yè)自我效能。此外，人事代理和合同聘用的職業(yè)自我效能高于正式在編，可能與聘任制護(hù)士與組織的關(guān)系不牢固，歸屬感相對(duì)較弱，收入和其他福利待遇也相對(duì)較低有關(guān)。

3.2.4離職傾向與缺勤的影響因素 本研究顯示：月收入5 000～8 000元、每天加班時(shí)間≥3 h、安全性事件及開展心理學(xué)相關(guān)培訓(xùn)是離職傾向的影響因素，其中每天加班時(shí)間和開展心理學(xué)相關(guān)培訓(xùn)是獨(dú)立影響因素。而非溝通性事件、對(duì)患者造成二級(jí)傷害、開展心理學(xué)培訓(xùn)、無有效應(yīng)對(duì)培訓(xùn)及無機(jī)構(gòu)支持介紹是缺勤的影響因素，其中無有效應(yīng)對(duì)培訓(xùn)和未開展心理學(xué)相關(guān)培訓(xùn)是獨(dú)立影響因素。護(hù)理工作中的安全性事件包括患者噎食、自殘等，經(jīng)歷此類事件的護(hù)士可能會(huì)出現(xiàn)一系列類似于創(chuàng)傷后應(yīng)激壓力癥候群的表現(xiàn)[18]，給醫(yī)護(hù)人員身心健康、職業(yè)安全感和認(rèn)同感帶來負(fù)面影響，這種負(fù)性體驗(yàn)會(huì)持續(xù)幾個(gè)月到幾年, 有的護(hù)士甚至無法完全解脫[19]，從而導(dǎo)致其離職意愿增強(qiáng)，甚至辭職。因此，政策制定者可要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院內(nèi)部成立第二受害者支持小組，并通過及時(shí)識(shí)別、匯報(bào)和實(shí)施適當(dāng)?shù)臋C(jī)構(gòu)支持項(xiàng)目來減少第二個(gè)受害者的心理痛苦，重視護(hù)士的內(nèi)在情感，培訓(xùn)其有效應(yīng)對(duì)醫(yī)療不良事件的能力[20]，降低護(hù)士第二受害者的缺勤率和離職傾向。一方面，醫(yī)院可制定定期考核獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高其自我價(jià)值和職業(yè)價(jià)值，培養(yǎng)工作獲得感和成就感；另一方面，在關(guān)注離職傾向和缺勤的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院人力配比情況、住院患者數(shù)量和危重程度等合理配置和調(diào)配護(hù)理人力資源，積極營造支持性護(hù)理工作環(huán)境。

綜上所述，醫(yī)療不良事件發(fā)生后，護(hù)士第二受害者得到的相關(guān)支持水平較低，身心均承受較大痛苦。認(rèn)識(shí)第二受害者現(xiàn)象，并提供強(qiáng)有力的組織支持，對(duì)減輕事后影響及在意外錯(cuò)誤發(fā)生后幫助醫(yī)務(wù)人員恢復(fù)至關(guān)重要。我國醫(yī)院管理者和政策制定者應(yīng)滿足護(hù)士第二受害者的需求，構(gòu)建符合我國國情的支持體系，以提高護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)健康發(fā)展。由于本研究?jī)H調(diào)查了安徽省蚌埠市3所三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)士，樣本選擇有一定局限性，且多元回歸分析的解釋度偏低,可能與本研究只針對(duì)某一個(gè)城市部分護(hù)士進(jìn)行調(diào)查有關(guān)。未來需擴(kuò)大調(diào)查范圍,獲取更大的樣本量,并納入更多影響因素,以獲得更有說服力的數(shù)據(jù)。