蔣芳幸，粟勝勇，張 熙，潘珊娜，林欣穎，林媛媛，許銥楊

(1.廣西中醫(yī)藥大學 研究生院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 針灸科，廣西 南寧 530023)

抑郁失眠共病是一種主要表現(xiàn)為持續(xù)的情緒低落、無法獲得正常睡眠的精神疾病，病因復雜[1-2]，具有雙向關系，研究顯示，約41%的失眠患者伴有抑郁，約90%的抑郁癥患者存在失眠[3-4]。目前，西醫(yī)以抗抑郁藥及助眠藥物治療為主，但存在藥物副作用大、潛在藥物依賴及停藥反彈等不足[5-6]。針灸療效確切，副作用少，依賴性低[7]。現(xiàn)將近年來針灸治療抑郁失眠共病的機制及臨床研究進展綜述如下，以期為臨床應用針灸治療該病提供思路。

1 中醫(yī)學對抑郁失眠共病的認識

中醫(yī)學并無“抑郁失眠共病”病名的描述，結合其臨床癥狀，可歸屬于 “郁證”“不寐”等范疇。《張氏醫(yī)通》言：“平人不得臥，多起于勞也思慮，喜怒驚恐”，《景岳全書》言：“神安則寐，神不安則不寐”，《儒口事親》言：“思氣所至，為不眠”等，均論述了情志活動與失眠的關系，強調失眠發(fā)病中情志疾病的重要地位?？梢姡趥鹘y(tǒng)中醫(yī)學認為抑郁即與失眠密切相關。

現(xiàn)代中醫(yī)學研究認為，兩者共病的病理基礎在于衛(wèi)氣失常致神機不和，情志不舒[8-9]。中醫(yī)體質學研究發(fā)現(xiàn)，病患體質中以氣郁質為主[10]。有研究基于一氣周流與六經辨證原理提出肝木疏泄不暢，心血不足，神明失養(yǎng)無以宣發(fā)陽氣，而致陽郁神頹[11-12]。

2 針灸治療抑郁失眠共病的作用機制

目前，針灸治療抑郁失眠共病的作用機制尚未完全明確，研究顯示，其作用機制多與神經遞質失衡、神經可塑性損傷、神經內分泌免疫系統(tǒng)失衡[13-14]相關。

2.1 調節(jié)神經遞質

血清素(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等神經遞質失調是抑郁失眠癥狀的病理生理學基礎。韓興軍等[15]研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療抑郁大鼠后海馬與尾殼核區(qū)神經遞質DA的含量均有不同程度的上調，情緒及失眠障礙得到改善。鄒天雨等[16]采用電針干預抑郁癥大鼠模型，取百會、神庭穴加用電針，結果顯示，大鼠腦內5-HT、NE、DA水平顯著增高，可促進大鼠抑郁改善及產生睡眠誘導。

2.2 恢復神經可塑性

研究表明，激活神經營養(yǎng)因子及信號通路，恢復神經可塑性，可抗抑郁及改善睡眠障礙[17]。孫培養(yǎng)等[18]采用“通督調神”針法治療腦卒中后抑郁模型大鼠，結果表明，針刺可修復海馬神經元、神經突觸的損害，提高BDNF水平，發(fā)揮治療失眠及情緒低落等癥狀。姜會梨[19]對抑郁癥模型大鼠進行針刺，激活神經元中TLR4信號通路和NLRP3基礎結構體，改善了抑郁大鼠的抑郁及失眠狀態(tài)。

2.3 調整神經內分泌免疫網絡

抑郁失眠共病存在下丘腦-垂體-腺軸(HPA、HPT、HPG軸)及免疫障礙。喬瑞瑞等[20]針刺HPA軸突活動亢進模型大鼠的百會、神門、太沖穴發(fā)現(xiàn)，大鼠的免疫因子水平下降，抑郁行為得到改善。奚晗清等[21]予治療組 “通督調神”針法，明顯降低了HPA軸相關激素水平，調節(jié)了免疫功能，緩解了失眠及抑郁情緒。

3 近年來針灸治療抑郁失眠共病臨床研究進展

3.1 單純針刺治療

曹菲[22]針刺五志穴(魄戶、神堂、魂門、意舍、志室)加常規(guī)穴位觀察抑郁失眠改善效果顯示，在匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、中醫(yī)證候積分量表、生活質量指標量表評分及療效評定上，針刺五志穴加常規(guī)穴位均優(yōu)于常規(guī)針刺。徐暢[23]采用針刺百會、安眠、四神聰、三陰交、神門、內關等主穴，心膽氣虛者加心俞、膽俞，心脾兩虛者加心俞、脾俞，肝郁不舒加行間、少府，陰虛內熱者加太溪、腎俞，痰火內盛者加豐隆、內庭，辨證加減取穴治療失眠合并抑郁焦慮，與口服西藥比較，治療組的總有效率達93.33%，對照組則為75%(P<0.01)。郇傲[24]以“鎮(zhèn)靜安神”法針刺四神聰、神門、三陰交、太沖穴，楊利華[25]取百會、精神情感區(qū)、神門、太沖及三陰交穴，劉勇等[26]基于針刺調氣理論對足太陽膀胱經絡微針淺刺，均顯著改善了抑郁失眠癥狀。

3.2 特殊針刺治療

臍環(huán)穴是壯醫(yī)的特定經穴，具有補氣調血以補諸虛的功效。黎玉宣等[27]先取臍環(huán)6穴向足部方向斜刺、臍環(huán)12穴朝頭部方向斜刺，再配合直刺涌泉穴，明顯改善了患者睡眠質量及抑郁癥狀中不安的表現(xiàn)。

“督脈十三針”為督脈的百會、風府、大椎、陶道、身柱、神道、至陽、筋縮、脊中、懸樞、命門、腰陽關、長強等13個穴位，趙元辰[28]通過針刺“督脈十三針”延長了患者夜間睡眠時間，減輕了情緒壓抑、煩躁易怒癥狀。

陜西頭針是以大腦皮層功能定位理論為基礎，選擇頭皮組織的特定部位和區(qū)域，以飛針直刺法操作，疏通經絡，改善神經傳導功能的針法。董聯(lián)合等[29]采用陜西頭針中的伏像頭、伏臟上焦，以及思維、信號、記憶等穴位，飛針直刺顱骨骨膜，行重壓、振顫法，與常規(guī)針刺對照，結果顯示，治療組總有效率為95.8%，優(yōu)于對照組的91.7%。

“龍虎交戰(zhàn)”是一種強刺激針法，最早見于《針灸大成》。屈亞哲[30]在針灸失眠常規(guī)處方基礎上，運用肝俞穴“龍虎交戰(zhàn)”針法治療肝郁氣滯型失眠的抑郁癥狀，結果表明，該針法可疏肝解郁，交通陰陽，陽入于陰則睡眠得安，療效倍增。

孫氏腹針是根據腹腦學說及中醫(yī)理論對腹部穴位進行針刺的一種療法，其通過調節(jié)、促進腦腸肽的合成、分泌和利用治療疾病。李冠男等[31]予對照組(常規(guī)針刺)治療，治療組在此基礎上加用孫氏腹針(腹一區(qū)、腹八區(qū))治療，結果顯示，治療組療效優(yōu)于對照組。

3.3 整合針灸治療

整合針灸是以針刺為主結合其他外治技術的針灸療法，可增強療效的持久性。何江山[32]采用整合針灸方案治療抑郁癥患者軀體性癥狀，結果優(yōu)于口服西藥帕羅西汀，且安全持久，方案為：針刺：四關穴、百會、印堂；腹針：引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關元深刺)、滑肉門雙(中刺)；艾灸：四花穴，直接灸，2壯/穴；皮內針：雙側肝俞、心俞。黎慶連等[33]根據符文彬教授經驗，運用“一針二灸三鞏固”模式治療抑郁癥，針刺八脈交會穴疏肝調神，精灸背俞穴與腹部穴位前后相配，最后用皮內針埋針、耳針等加以鞏固，調整臟腑陰陽，療效顯著。

3.4 電針療法

電針療法是一種使用恒定的低強度直流電，調節(jié)大腦皮層的神經元活動的非侵入性技術。陳麗萍等[34]采用電針聯(lián)合重復經顱磁刺激治療腦卒中后抑郁伴失眠，結果顯示，該方法可顯著改善抑郁情緒、睡眠質量，且療效增強。王媛[35]觀察了治療組取太沖、合谷、神門、三陰交、安眠雙側、百會、印堂穴，針刺得氣后連接電針(百會、印堂及雙側合谷和太沖)，對照組予常規(guī)疏肝調神法針刺(不加電針)的療效，結果顯示，治療組痊愈率、顯效率、有效率均優(yōu)于對照組。

3.5 針藥結合

中藥具有副作用小、依賴性低、療效持久等優(yōu)勢。李相君等[36]應用龍骨牡蠣湯聯(lián)合針灸治療缺血性腦卒中后抑郁失眠，龍骨牡蠣湯方中含有柴胡、黨參、煅龍骨、煅牡蠣、黃芪、茯神、當歸等多種調氣活血藥物，針灸取太溪穴，以鎮(zhèn)靜凝神、疏通氣機，兩者聯(lián)合可發(fā)揮雙重效用。張光友等[37]在傳統(tǒng)腦梗塞治療的基礎上，予針刺、中藥(益心醒腦湯)治療抑郁失眠，益心醒腦湯以柴胡、香附、酒白芍、丹參、紅花、炒白術、石菖蒲、遠志等寧心安神藥物組成，針刺取百會、四神聰、三陰交、神門、豐隆穴，肝郁明顯者加太沖、合谷，瘀血明顯者加血海，痰熱明顯者加內庭，心脾兩虛加足三里、脾俞，結果顯示，針藥結合組療效顯著，且持久性強。

3.6 針刺結合其他療法

3.6.1 針刺結合耳穴按壓 耳穴是耳部表面與臟腑相互聯(lián)系的特定區(qū)域，刺激相應的耳部點可改善局部穴位的興奮性，調整臟腑經絡。溫靜[38]運用溫針灸取穴神庭、百會、內關、足三里、印堂、三陰交、神門，耳穴壓豆取皮質下、神門、脾、心、內分泌，與單純溫針灸比較，結果顯示，溫針灸結合耳穴壓豆治療效果倍增。李茜茜等[39]予對照組單純針刺(取四神聰、雙側內關及雙側三陰交穴)，治療組加耳穴壓豆(取神門、皮質下、心、脾、內分泌)，以多導睡眠圖(PSG)、PSQI、SDS及HAMD量表對患者的睡眠質量及抑郁狀況進行評估，結果顯示，治療組總有效率為82.5%，明顯優(yōu)于對照組。

3.6.2 針刺結合心理療法 嚴重的抑郁失眠可產生自殺等不健康心理，因而心理健康治療也極為重要。丁望良[40]采用針灸配合心理治療抑郁相關失眠，且在治療時強調“治神”，與口服西藥比較，結果顯示，針灸與心理治療相結合可有效改善患者的治療依從性，提高其睡眠質量、減輕抑郁癥狀。李玲等[41]采用針灸與心理咨詢相結合的方法治療抑郁型失眠，心理疏導包括聽取患者病情訴說、醫(yī)患言語溝通等，與單純針刺比較，結果顯示，針灸結合心理治療組總有效率為90.24%，明顯高于對照組的82.93%。

4 結語

抑郁失眠共病狀態(tài)是臨床的治療難點，失眠癥狀可作為抑郁癥療效評估的獨立因子，而抑郁癥狀的緩解亦可改善失眠，兩者的協(xié)同治療極為重要。因此，采用單純針刺、特殊針刺、整合針灸、電針、針藥結合及針刺結合其他療法等，刺激神經系統(tǒng)中大腦皮層的興奮和抑制，使其相互協(xié)調，在各種神經遞質間實現(xiàn)平衡[42]，可顯著改善抑郁失眠癥狀。

針灸治療抑郁失眠共病具有充分的理論依據和明確的臨床療效，為該病的針灸治療提供了可靠基礎，但其仍存在以下問題：一是抑郁與失眠的評分量表種類繁多，多數(shù)研究中的量表選擇并未統(tǒng)一，療效評價無法相互比對；二是療效評價多為量表形式，以主觀評價為主，客觀評價指標不足；三是目前的臨床觀察研究中隨訪時間較短，長期隨訪缺乏，遠期療效難以評價，缺乏說服力；四是缺乏針灸治療抑郁失眠共病狀態(tài)的機制探討。因此，開展更加嚴謹?shù)尼樉闹委熞钟羰吖膊∨R床或機制研究是今后的重要方向。