彭楊梅，段 雯，岳仁宋

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，四川 成都 610072)

甲狀腺結(jié)節(jié)(Thyroid nodules，TN)是由甲狀腺細胞在局部異常增生所引起的散在病變[1]，常見于橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎等疾病的進程中，可伴有甲狀腺功能異常，此病檢出率為19%～67%，而其中惡性結(jié)節(jié)占5%～15%[2]。中醫(yī)學(xué)并無TN病名的確切記載，可將其歸屬于“癭瘤”“癭病”“石癭”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采取外科手術(shù)、消融技術(shù)、促甲狀腺激素抑制劑及放射性碘治療等，但存在發(fā)生甲狀腺功能減退、亞臨床甲亢等不良反應(yīng)的風(fēng)險[1]。中醫(yī)治療TN有一定優(yōu)勢，具有不良反應(yīng)少、無創(chuàng)無痛、療效顯著等特點[3]。古今醫(yī)家普遍認為TN的病因病機為情志失調(diào)、飲食、水土失宜，導(dǎo)致氣郁、痰濁、血瘀三者膠結(jié)不解，壅滯頸前[4]。自宋代許叔微提出“癖囊”之說后，歷代醫(yī)家立足于機體氣血津液代謝障礙，不斷發(fā)展和完善窠囊理論，認為“窠囊”是由氣滯、痰凝、血瘀逐漸結(jié)聚而成，此理論與TN的病因病機高度契合。故本研究基于窠囊理論，認為窠囊之滯氣、凝痰、瘀血是TN的重要致病因素，并提出軟堅散結(jié)以破窠囊之盾，理氣調(diào)樞以疏窠囊之聚，化痰行滯以消窠囊之積，活血通絡(luò)以潰窠囊之癥，補虛調(diào)攝以益窠囊之損的治法。

1 基于“窠囊理論”認知TN

1.1 窠囊之致病關(guān)鍵乃氣滯、痰凝、血瘀

“窠囊”由氣滯、痰凝、血瘀逐漸結(jié)聚而成，具有隱匿、漸進、難治的特點，窠囊理論涵蓋了病因、病機、病位、病證等概念[5]。窠囊又稱為“癖囊”，最早見于宋代許叔微的論述：“濕 痰、痰飲成癖囊?！薄兜は姆āぬ碉嫛愤M一步豐富和發(fā)展了窠囊理論，提出瘀血也是窠囊的成因之一：“自郁成積，自積成痰，痰夾瘀血，遂成窠囊?！庇纱丝梢姡瑲鈾C不暢是窠囊產(chǎn)生的始動因素，而痰、瘀則是窠囊形成過程中的關(guān)鍵病理因素，《說文解字》有言：“結(jié)，締也。締，結(jié)不解也”，這是對病邪與機體膠結(jié)不解狀態(tài)的形象描述，氣滯、痰凝、血瘀三者膠結(jié)不解，乃生窠囊。外感六淫、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)或失治誤治，皆可導(dǎo)致氣的升降出入運行障礙，進一步引起津液、血液代謝障礙；痰本為人身之津液，隨氣運行，若氣郁生熱化火，則煎灼津液而成痰，或氣失溫和而過寒，亦凝滯津液為痰；《說文》曰：“瘀，積血也”，血液留而不行則為瘀。滯氣、凝痰、血瘀互結(jié)，膠結(jié)不解，則痼疾由生，遂成窠囊。

1.2 窠囊理論與TN病因病機

古今醫(yī)家普遍認為情志失調(diào)、飲食不節(jié)、水土失宜，導(dǎo)致氣郁、痰濁、血瘀三者膠結(jié)不解，壅滯頸前，這是TN的主要病因病機[4]。《諸病源候論》首先提出情志失調(diào)、水土失宜是癭病的病因：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”，亦言：“由飲沙水，沙隨氣入于脈、搏頸下而成之，初作與櫻桃相似，而當頸下也。皮寬不急垂捶捶然是也?！薄妒備洝诽岢鲶w質(zhì)差異亦是此病的發(fā)病因素，而且女性更易患病：“婦人多有之，緣憂慮有甚于男子也?！泵髑鍟r期，對癭病的病機認識突出痰凝、血瘀、火毒三者，《外科大成》曰：“夫癭瘤者，由五臟邪火濁氣，瘀血痰滯，各有所感而成?！薄堆C論》認為：“痰濁、氣滯、血瘀相互搏結(jié)于喉嚨形成腫塊，遂成本病?！碑斀裆鐣?，由于學(xué)習(xí)、工作、生活壓力的劇增，易致情志不遂、肝失調(diào)達，而肝主疏泄氣機，一旦怫郁，氣亦為之病，氣滯則津停為痰、血凝為瘀；若肝郁進一步乘脾，脾不布津，亦使津凝成痰，痰結(jié)成瘀，最終導(dǎo)致滯氣、凝痰、瘀血三者膠結(jié)不解，壅滯頸前，發(fā)為TN。由此可見TN的病因病機與“窠囊理論”高度契合，故可認為窠囊之滯氣、凝痰、瘀血是TN的重要致病因素。

2 基于窠囊理論治療TN

喻嘉言所著《寓意草》載：“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內(nèi)，生長則易，剝落則難。繇由其外窄中寬，任行驅(qū)導(dǎo)滌涌之藥，徒傷他臟，此實閉拒而不納耳。”《景岳全書·論證》云：“痛者聯(lián)于氣血，所以有知，氣血行則愈，故痛者易治；不痛者不通氣血，別結(jié)窠囊，藥食難及，故不痛者難治，此又治之有辨也。”指出了窠囊的形態(tài)特殊，邪氣內(nèi)結(jié)窠囊，一則根深蒂固，二則不通氣血，導(dǎo)致藥力難達病所，疾病痼著難祛，治療難度極大。《證治匯補》云：“痰挾痰血，結(jié)成窠囊者，宜逐瘀行氣”，提出祛瘀、行氣的治療大法，基于窠囊的成因可知凝痰亦是主要致病因素之一，尚需兼以化痰。故在TN的治療過程中，借助“窠囊”的治法，視病機偏頗而權(quán)衡行氣、祛瘀、化痰藥物使用比重，通過軟堅散結(jié)以破窠囊之盾，理氣調(diào)樞以疏窠囊之聚，化痰行滯以消窠囊之積，活血通絡(luò)以潰窠囊之癥，補虛調(diào)攝以益窠囊之損，隨機變法。

2.1 軟堅散結(jié)以破窠囊之盾

窠囊為痰瘀盤踞藏匿之地，如盔甲庇佑痰瘀之邪于內(nèi)，導(dǎo)致一般藥物難達病所，故窠囊不破，則內(nèi)結(jié)于甲狀腺之痰瘀難化，借軟堅散結(jié)之品以破窠囊在外之護盾，乃可療幽深之痼疾。臨床常投消瘰丸及化鐵丸二方，消瘰丸中玄參清熱解毒、散結(jié)消癰，浙貝母清熱化痰、散結(jié)，牡蠣咸寒軟堅散結(jié)，三者配伍有較強的潰堅之力?；F丸則由威靈仙、楮實子兩藥組成，威靈仙味辛、咸，性溫，性猛急，宣通十二經(jīng)絡(luò)，具有破積消癥之功；楮實子滋腎陰而利水濕，兩者配伍亦可軟堅散結(jié)。臨證時尚可配伍味咸軟堅之鱉甲，破癥散癭之夏枯草，清熱解毒、消腫散結(jié)之黃藥子、連翹、腫節(jié)風(fēng)、貓爪草諸藥，以增強散結(jié)之功，使窠囊從外而破，藥力直達甲狀腺，以進一步發(fā)揮理氣、化痰、祛瘀之功。

2.2 理氣調(diào)樞以疏窠囊之聚

窠囊之生，始于“郁”而成積，臟腑氣機失調(diào)為窠囊產(chǎn)生的先決條件，氣不化津、氣不行津，津凝為痰；氣不行血，血滯為瘀，是窠囊產(chǎn)生的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。甲狀腺位于人之身前膈上，處少陽之位，為肝經(jīng)與任脈循行所過，得陰血所養(yǎng)，其分泌的甲狀腺激素功能類似人體相火，故甲狀腺體陰而用陽，秉少陽風(fēng)木之性，喜調(diào)達而惡抑郁[6]。各種原因?qū)е律訇枠袡C不利，可使氣機郁滯，聚濕生痰，積血成瘀，痰瘀互結(jié)，遂成窠囊。故可認為少陽樞機不利是TN發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，治療當調(diào)暢少陽樞機，則痰瘀自無生成之虞[7]。臨證喜用小柴胡湯和解少陽，暢達氣機，以解窠囊之聚；或運用升降散升清降濁，調(diào)暢氣機[8]。若氣滯甚者，可合用越鞠丸以解諸郁，或加用香附、郁金、枳殼、青皮、合歡花、臘梅花等藥以助理氣開郁散結(jié)；若氣郁化火，而見煩熱多汗、急躁易怒、眼球突出、肢體顫動諸癥，可予丹梔逍遙散清肝瀉火，或投牛蒡子、梔子、薄荷、牡丹皮等味以清氣降火，再兼清熱解毒之半枝蓮、白花蛇舌草等味，共同發(fā)揮清肅郁遏之氣以調(diào)達樞機的作用。

2.3 化痰行滯以消窠囊之積

“痰”為窠囊內(nèi)生的初始病理產(chǎn)物也是致病的關(guān)鍵因素，王旭教授亦認為痰邪是導(dǎo)致TN發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)[9]?！毒霸廊珪酚性疲骸盁崽祫t清之，濕痰則燥之，風(fēng)痰則散之，郁痰則開之，頑痰則軟之?！敝赋鎏抵袆e及各自的治療原則，臨證時需仔細甄別，視TN致病之痰的性質(zhì)精準施治，以助消痰散結(jié)。如郁痰多由肝氣郁結(jié)所致，常見咽中如有物阻，咯吐不出、咽之不下，病情隨情緒波動而變化等癥，予半夏厚樸湯以行氣散結(jié)、降逆化痰，酌加陳皮、枳實等以助行氣化痰，亦可加入桔梗以宣肺、調(diào)暢氣機。濕痰多因食飲不節(jié)、克伐脾胃，導(dǎo)致脾胃運化失司而生，可予五苓散健脾運濕，《馮氏錦囊秘錄》載蒼術(shù)“消痰結(jié)窠囊”“消濕痰留飲，或挾瘀血成窠囊”，《本草蒙筌》認為白術(shù)“消痰結(jié)窠囊”，故佐以麩炒蒼術(shù)、麩炒白術(shù)健脾燥濕以助消痰散結(jié)。氣郁過甚，或痰濁久滯，蘊結(jié)化熱，煎熬津液更生痰濁，可投溫膽湯以清熱化痰。風(fēng)痰可由風(fēng)熱毒邪侵襲甲狀腺所致，可予普濟消毒飲清熱解毒、疏散外邪、消腫散結(jié)。寒痰由氣失溫和而過寒，凝結(jié)津液所成，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“病痰飲者，當以溫藥和之?！惫食Ｓ桕柡蜏珳鼗?，取旭日出則堅冰消之意，可發(fā)揮溫陽補血、化痰通絡(luò)之功。

2.4 活血通絡(luò)以潰窠囊之癥

丹溪提出“痰夾瘀血，遂成窠囊”的觀點，明確指出瘀血是窠囊成因之一，《證治匯補》則提出“痰挾痰血，結(jié)成窠囊者，宜逐瘀行氣”的治則，故活血祛瘀是窠囊的重要治法。然窠囊之瘀，與凝痰敗濁，混雜絡(luò)中，膠痼難解，根基之深，非莪術(shù)、土鱉蟲等破血逐瘀之品不能獲效。病久如深，久病如絡(luò)，對于甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級大于或等于4類的患者——即惡性程度較高的患者[10]，需活血通絡(luò)。葉天士創(chuàng)立蟲蟻通絡(luò)法，認為蟲類藥物具有“飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉混氣血之邪”的功效。吳鞠通在《溫病條辨》中載：“且以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破?！盵11]故臨床常用全蝎、蜈蚣、僵蠶三味血肉有情之品，借其蠕動之性，攻沖走竄，搜刮窠囊之中痼結(jié)之痰瘀。因三者的主要化學(xué)成分如蛋白質(zhì)、氨基酸等物質(zhì)不耐高溫煎煮[12-14]，且價格昂貴，為了提升治療效果，節(jié)約藥材，常囑患者將上藥打粉沖服入藥。

2.5 補虛調(diào)攝以益窠囊之損

《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛?！毖芯堪l(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)的患者易患TN，而氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)也是TN的易患體質(zhì)[15]。氣郁日久化火，耗氣傷陰，陰損及陽，最終可能出現(xiàn)陰陽兩虛之態(tài)，且痰瘀日久，阻礙氣血化生，進一步耗傷人體的氣血津液。臨證時視其虛損所在，或加黃芪、黨參、麩炒白術(shù)、山藥、制黃精等藥物扶助脾氣，杜絕生痰之源，六君子湯、舉元煎為常用成方之一；或投當歸、酒白芍、首烏藤諸藥滋養(yǎng)陰血、斂陰柔肝，恢復(fù)肝疏泄之機；或以熟地黃、玄參、麥冬、枸杞子、女貞子之品滋水涵木；或配伍杜仲、淫羊藿、巴戟天諸味溫補脾腎、益火補土、溫化痰結(jié)。視氣血陰陽虛損隨癥加減，使邪祛而正不傷，陰陽氣血調(diào)和而邪無生成之虞。還需囑咐患者調(diào)暢情志，正確認識疾病，保持心情舒暢，注意飲食，適當運動，起居有常以促進疾病向愈。

3 治療目標

TN根深蒂固，疾病痼著難祛，治療難度大，治療時間長，不應(yīng)以消散結(jié)節(jié)為根本目的，一味使用散結(jié)之品，恐耗傷正氣，且部分散結(jié)藥物如黃藥子會損害肝功能，得不償失[16]。醫(yī)者應(yīng)以調(diào)整患者易生結(jié)節(jié)的體質(zhì)，同時疏通已結(jié)聚之氣、血、痰、瘀，達到減輕患者臨床癥狀、體征，防止疾病進一步惡化的目的。臨床可將TN的形態(tài)改變，如由不規(guī)則變?yōu)橐?guī)則，從邊界不清變成邊界清晰，作為客觀療效判定標準，結(jié)節(jié)可有不同程度縮小，但不應(yīng)作為臨床療效的唯一標準。

4 驗案舉隅

患者廖某，女，40歲，2021年1月2日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3余月?，F(xiàn)病史：患者3余月前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，遂于某人民醫(yī)院再次復(fù)查甲狀腺彩超，仍提示甲狀腺結(jié)節(jié)，未行治療?？滔拢侯i部偶有不適感，情緒急躁，口干口苦，月經(jīng)正常，lmp：2020年12月6日，經(jīng)前乳房稍脹痛，食欲不佳，納少，眠淺易醒，醒后可入睡，大便不成形，小便調(diào)，舌淡胖，苔薄白微膩，脈弦。輔助檢查：甲功、癌胚抗原、降鈣素未見異常；甲狀腺彩超示：甲狀腺左側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)伴多發(fā)鈣化，大小約6 mm×4 mm×4 mm，邊界欠清晰，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)可見多個斑片狀強回聲，未見血流信號；TI-RADS 4a類，甲狀腺右側(cè)葉囊實性結(jié)節(jié)，大小約3 mm，邊界較清晰，形態(tài)較規(guī)則，未見明顯血流信號；TI-RADS 3類，未見頸部淋巴結(jié)腫大。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)；中醫(yī)診斷：癭病，證屬氣郁痰阻證；治宜疏肝解郁、行氣化痰，處方：醋北柴胡15 g，法半夏15 g，酒黃芩15 g，黨參15 g，大棗10 g，蜜甘草10 g，炒芥子20 g，浙貝母10 g，白花蛇舌草20 g，威靈仙15 g，炒楮實子30 g，土鱉蟲10 g，薏苡仁60 g，麩炒白術(shù)30 g，茯苓30 g。7劑，水煎服，2日1劑。囑患者自加生姜10 g，調(diào)節(jié)情緒，定期隨訪復(fù)查甲狀腺彩超。

2021年1月19日二診?；颊咴V服藥后癥狀減輕，咽中異物感偶作，仍覺口干，納可，眠淺易醒，醒后可入睡，二便調(diào)，lmp：2021年1月6日，舌淡胖，苔薄白微膩，脈弦。守前方調(diào)整法半夏劑量為30 g，易茯苓為茯神木，共7劑，煎服法、調(diào)護同前，續(xù)服。

2021年2月2日三診?；颊咚幒笾T癥大減，偶有煩躁易怒，口干口苦，納可，仍眠淺易醒，醒后可入睡，二便調(diào)，白帶量多，色白質(zhì)清晰，無異味，舌淡胖，苔白膩，脈弦細。原方加大法半夏劑量至60 g(另包先煎半小時)，加白芷30 g，囑患者自加黃小米1把，繼服10劑，余同前。

2021年2月23日四診?；颊咧T癥大減，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈弦滑。原方加大黨參劑量至30 g，威靈仙劑量至30 g，減法半夏為40 g，去白芷，加炒僵蠶10 g、麻黃10 g，增加活血通絡(luò)、行氣散結(jié)之功，加減治療2月余，2021-05-14復(fù)查甲狀腺彩超提示結(jié)節(jié)大小及形態(tài)未見明顯改變，但患者臨床癥狀完全消失，予前方加用麩炒青皮10 g，繼服3月余，期間無特殊不適，2021-08-25復(fù)查甲狀腺彩超：甲狀腺左側(cè)葉下份稍低回聲結(jié)節(jié)(鈣化消失)，大小約7 mm×4 mm，邊界欠清晰，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)可見斑片狀強回聲，未見血流信號，TI-RADS 4a類，甲狀腺右側(cè)葉下份混合回聲結(jié)節(jié)，大小約3 mm×2 mm，邊界清，形態(tài)規(guī)則(邊界、形態(tài)改善)，內(nèi)可見少許點狀血流信號，TI-RADS 3類?；颊咴陆?jīng)期間出現(xiàn)腰腹部冷痛，月經(jīng)量少，夾有少量血塊，心慌、汗出、畏寒，納一般，睡眠較前好轉(zhuǎn)，大便偶干結(jié)，小便調(diào)。舌淡紅，苔白稍膩，脈數(shù)。調(diào)整處方為：人參片10 g，茯神木30 g，浙貝母15 g，威靈仙30 g，炒楮實子30 g，麩炒白術(shù)30 g炒僵蠶10 g，鹽澤瀉15 g，豬苓15 g，桂枝15 g，醋鱉甲15 g，蜈蚣1條，全蝎5 g，夏枯全草30 g，生甘草10 g，制黃精20 g?；颊叻幒蟛欢ㄆ陔S診4個月，臨床癥狀逐漸消失，后復(fù)查甲狀腺彩超示：甲狀腺結(jié)節(jié)縮小，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，TI-RADS3類。

按：本案患者系中年女性，因情志不遂，肝氣郁結(jié)，津液輸布失常，水濕聚而成痰；日久氣郁化火，煉液為痰，痰夾血瘀，壅滯頸前，引起頸部不適；氣郁化火，上擾心神，故情緒急躁，眠淺易醒，醒后可入睡；火熱傷陰，津液不能上承以濡養(yǎng)口唇，見口干口苦；乳房為肝經(jīng)所屬，肝氣郁結(jié)，不通則痛，故經(jīng)前乳房脹痛；肝氣橫逆乘脾，脾失建運，故食欲不佳，納少，大便不成形；舌淡胖，苔薄白微膩，脈弦皆為肝郁脾虛，氣郁痰阻之征象。治以疏肝解郁、行氣化痰，予小柴胡湯疏利少陽氣機，化鐵丸軟堅散結(jié)，炒芥子、浙貝母化痰散結(jié)，以破窠囊之外盾，白花蛇舌草清熱解毒、散結(jié)消癰，薏苡仁、麩炒白術(shù)、茯苓健脾利濕以化痰，土鱉蟲破血逐瘀。后期則加入鹽澤瀉、豬苓、桂枝利濕，蜈蚣、全蝎、夏枯全草等藥物增強破血逐瘀、通絡(luò)散結(jié)之功，制黃精補脾氣，全方共同發(fā)揮軟堅散結(jié)以破窠囊之盾，理氣調(diào)樞以疏窠囊之聚，化痰行滯以消窠囊之積，活血通絡(luò)以潰窠囊之癥，補虛調(diào)攝以益窠囊之損的功效，以解窠囊內(nèi)結(jié)之痰瘀，用藥切中病機，故能取效。

5 結(jié)語

TN致病具備“窠囊”隱匿性、漸進性、難治性的特點，臨床可通過軟堅散結(jié)以破窠囊之盾，理氣調(diào)樞以疏窠囊之聚，化痰行滯以消窠囊之積，活血通絡(luò)以潰窠囊之癥，補虛調(diào)攝以益窠囊之損，祛邪兼以扶正，從而調(diào)整患者體質(zhì)，減輕臨床癥狀，防止疾病進一步惡化，甚至扭轉(zhuǎn)結(jié)節(jié)的惡性程度。