于勇剛，楊改琴，李婷婷，曾凱環(huán)

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院 針灸科，陜西 西安 710003)

多發(fā)性神經(jīng)病(Polyneuropathy)又稱(chēng)多發(fā)性神經(jīng)炎，臨床也稱(chēng)之為末梢神經(jīng)炎、周?chē)窠?jīng)炎、多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病，是肢體遠(yuǎn)端受累為主的多發(fā)性神經(jīng)損害[1]。其臨床表現(xiàn)為四肢末梢呈手套-襪套樣感覺(jué)減退或缺失，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性輕度癱瘓，自主神經(jīng)功能障礙等。研究表明，多發(fā)性神經(jīng)病總體患病率約為1%，其在老年人群中上升至7%，且有跡象表明女性比男性更易受影響[2]。因多發(fā)性神經(jīng)病致病原因不明，且個(gè)體差異大，西醫(yī)以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、緩解疼痛等藥物對(duì)癥治療為主，但療效不佳，副作用較多。中醫(yī)則從整體觀出發(fā)，辨證論治，為患者贏得了更好的生活質(zhì)量，引起國(guó)內(nèi)外醫(yī)家廣泛重視。因此，筆者對(duì)近五年中醫(yī)藥治療多發(fā)性神經(jīng)病的臨床文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行綜述，以期為今后臨床治療該病提供參考。

1 中醫(yī)病名研究

根據(jù)多發(fā)性神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)，本病可歸屬于中醫(yī)“痹證”“不仁”“痿證”范疇。《癥因脈治·卷三》曰：“痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移，手足偏廢，故名曰痹。”《傷寒明理論·不仁》曰：“傷寒不仁，何以明之。仁，柔也。不仁，謂不柔和也，癢不知也，痛不知也……是謂不仁也?！薄蹲C治要訣·雜病》曰：“痿者，手足痿軟而無(wú)力，百節(jié)緩縱而不收也。”本病初起可見(jiàn)患肢指(趾)端感覺(jué)異常，如針刺、蟻?zhàn)?、觸痛及感覺(jué)過(guò)度等刺激癥狀，隨著病程的進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性深淺感覺(jué)減退、肌無(wú)力，四肢腱反射減弱或消失，后期則肌肉攣縮明顯，可出現(xiàn)畸形。

2 病因病機(jī)分析

2.1 中醫(yī)學(xué)

《儒門(mén)事親》曰：“風(fēng)寒之邪，結(jié)搏皮膚之間，藏于經(jīng)絡(luò)之內(nèi)，留而不去……麻痹不仁?！薄端貑?wèn)·血?dú)庑沃酒份d：“形數(shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁。”《丹溪心法》曰：“或四肢麻痹不仁，皆痰飲所致?！薄读钑晕遽t(yī)案》曰：“麻木痹，血不榮筋，加以風(fēng)濕阻絡(luò)，陽(yáng)明虛不能束筋骨以利機(jī)關(guān)，手指麻木不仁?！敝嗅t(yī)學(xué)從整體辨證原則出發(fā)，認(rèn)為本病多由于素體陽(yáng)虛、外邪入侵、情志失調(diào)及藥食不當(dāng)?shù)纫蛩厮隆Ｕ龤馓澨?，外邪乘虛而入，留注?jīng)絡(luò)，使氣血閉阻脈絡(luò)；或陰損及陽(yáng)，陽(yáng)衰不能溫煦，氣虛不能帥血，寒凝血瘀，脈絡(luò)不暢；或痰濁瘀血，留于經(jīng)隧，機(jī)體營(yíng)衛(wèi)氣運(yùn)行不利，發(fā)為本病?，F(xiàn)代醫(yī)家金杰教授認(rèn)為，本病病位在肌膚、經(jīng)絡(luò)，發(fā)病過(guò)程多與肝、脾、腎等臟腑功能相關(guān)，病機(jī)核心為氣血不足為本，濕熱為標(biāo)[3]。嚴(yán)世蕓認(rèn)為，本病病因病機(jī)為氣虛為本、風(fēng)痰瘀阻為標(biāo)[4]。柴可夫提出，脾胃損傷為本病病機(jī)關(guān)鍵，脾胃受損，生化乏源，機(jī)體失于溫養(yǎng)，易感寒邪；又脾胃主四肢，脾胃損傷、運(yùn)化失職則水濕痰濁內(nèi)生，日久流于肢體末端，而致末梢神經(jīng)病變[5]。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)多發(fā)性神經(jīng)病的病因及發(fā)病機(jī)理尚無(wú)明確定論。目前，臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起本病的病因主要包括中毒、感染、自身免疫疾病、變態(tài)反應(yīng)、代謝及營(yíng)養(yǎng)障礙等。其病理改變主要是周?chē)窠?jīng)軸突變性、神經(jīng)元變性、節(jié)段性脫髓鞘病變，自遠(yuǎn)端逐漸向近端發(fā)展為逆死性神經(jīng)病[6]。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)再生在海馬齒狀回的心室-室下區(qū)和顆粒下區(qū)終生存在，周?chē)窠?jīng)修復(fù)過(guò)程依賴(lài)于神經(jīng)損傷所處的再生微環(huán)境，可概括為神經(jīng)再生通道的建立、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子調(diào)節(jié)、免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、激素調(diào)節(jié)等5個(gè)方面[7-8]。蔣玲麗等[9]發(fā)現(xiàn)，周?chē)窠?jīng)損傷(Peripheral nerve injuries，PNI)再生主要經(jīng)歷神經(jīng)斷端華勒變性、修復(fù)雪旺細(xì)胞形成和“神經(jīng)橋”形成3個(gè)重要過(guò)程，miRNA在神經(jīng)修復(fù)過(guò)程中起關(guān)鍵調(diào)控作用，微環(huán)境中的雪旺細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞等細(xì)胞，通過(guò)miRNA加速PNI功能修復(fù)。

3 臨床治療方法

本病治療以補(bǔ)氣活血、祛瘀通絡(luò)為主，但由于本病與外邪、痰瘀有關(guān)，多屬因虛而致實(shí)。因而在治療上應(yīng)注意區(qū)分標(biāo)本虛實(shí)、新久緩急，需辨證施治。治療方法也當(dāng)參悟古今、靈活多變，視病情適當(dāng)應(yīng)用中藥、針灸及其他外治法等，亦可中醫(yī)藥配合治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。

3.1 中藥內(nèi)治法

3.1.1 經(jīng)方治療 黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，具有益氣養(yǎng)血溫經(jīng)、和營(yíng)散寒通痹之功，為治療“血痹”的代表方劑[10-11]。許晶晶等[12]運(yùn)用黃芪桂枝五物湯治療2型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯加快，療效突出。呂志華[13]、馮育均等[14]選取當(dāng)歸四逆湯加味治療多發(fā)性神經(jīng)炎，與常規(guī)西藥組治療比較發(fā)現(xiàn)，經(jīng)方組更能改善四肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。蘇子艦等[15]研究發(fā)現(xiàn)，除上述經(jīng)方外，補(bǔ)陽(yáng)還五湯、陽(yáng)和湯、桃紅四物湯在治療化學(xué)藥致周?chē)窠?jīng)病變的過(guò)程中也療效顯著。張放放[16]梳理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，四逆散可通過(guò)調(diào)節(jié)臟腑功能治療末梢神經(jīng)炎，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療方面效果滿(mǎn)意?？梢?jiàn)，經(jīng)法理論在診治神經(jīng)科疑難病中依然發(fā)揮著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，前景較好，值得深入研究。

3.1.2 自擬方治療 現(xiàn)代醫(yī)家以古代經(jīng)方為基礎(chǔ)，依據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)擬出湯藥方劑，應(yīng)用于臨床治療，收效甚好。吳鳳娟等[17]采用益氣化瘀通絡(luò)湯(黃連、人參、姜半夏、枸杞子、草果仁、黃芪、金銀花、川芎、丹參、當(dāng)歸、豨薟草、桑枝、桂枝、連翹、甘草。淤血者，加三七、紅花；陽(yáng)虛者，加附子)治療糖尿病末梢神經(jīng)炎，其腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度顯著提升。林裕術(shù)等[18]根據(jù)自身臨床體會(huì)，自擬益氣通絡(luò)活血湯(丹參、雞血藤、生黃芪、延胡索、白芍、玄參、木瓜、路路通、懷牛膝、沙參、赤芍、水蛭、當(dāng)歸、桃仁、紅花，依癥加減)，輔以常規(guī)西藥治療糖尿病周?chē)窠?jīng)炎，臨床療效滿(mǎn)意。李欣[19]應(yīng)用養(yǎng)陰益氣除痹湯(白芍、熟地黃、黃芪、生地黃、何首烏、當(dāng)歸、鹿銜草、龜甲、炙甘草、牛膝、鎖陽(yáng)、木瓜、知母、蜈蚣、全蝎)治療由糖尿病引起的周?chē)窠?jīng)炎患者，治療總有效率達(dá)97.01%。由此可知，現(xiàn)代醫(yī)家治療本病，多予以黃芪、丹參、當(dāng)歸、白芍、紅花等中藥方，以益氣活血、祛瘀止痛、增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，提高了臨床效果，最大限度減少了復(fù)發(fā)率，維護(hù)了患者身體健康。

3.2 中藥外治法

中藥除內(nèi)服外，還包括中藥熏洗、敷貼、足浴等多種外治療法。清代吳師機(jī)《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者，法爾。”相較于中藥口服，中藥外治法可使藥物直接作用于局部，有效避免口服藥物首過(guò)消除及口服藥物導(dǎo)致部分患者胃腸道不適等缺點(diǎn)。

羅溢昌等[20]在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，給予患者加味金黃膏外敷和中藥熏洗(當(dāng)歸、紅花、澤蘭、苦參、皂角刺、生半夏、天南星、白芷、干姜、艾葉等)治療惡性腫瘤化療后末梢神經(jīng)炎，療程30 d，結(jié)果患者疼痛緩解，血清腫瘤壞死因子-α及白細(xì)胞介素-1β水平顯著下降。郭寒等[21]給予椒礬膏外用治療奧沙利鉑誘導(dǎo)末梢神經(jīng)炎，療效滿(mǎn)意，不僅肢體感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙改善，而且神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度及患肢甲襞微循環(huán)加快。李海金等[22]采用溫經(jīng)通絡(luò)方中藥熏洗治療化療致末梢神經(jīng)炎58例發(fā)現(xiàn)，中藥熏洗能有效改善四肢末梢血液循環(huán)，促進(jìn)末梢神經(jīng)功能修復(fù)，防治化療相關(guān)性周?chē)窠?jīng)病變?？梢?jiàn)，經(jīng)皮給藥，直達(dá)病所，能更快發(fā)揮藥物的通絡(luò)止痛、活血化瘀作用，提高臨床療效，擴(kuò)寬中醫(yī)診療思路。

3.3 針灸療法

針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪的作用，近年大量臨床報(bào)道顯示，針灸療法不僅能明顯改善神經(jīng)系統(tǒng)疾病的近期癥狀，而且可有效控制復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。針灸療法包括普通針刺、艾灸、按摩、穴位注射等多種療法，可針對(duì)該病的治病因素，多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點(diǎn)發(fā)揮治療作用，且針灸療法具有簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)安全、防治結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，更為廣大患者接受，可有效提高臨床療效，提升患者生存質(zhì)量。

3.3.1 針刺療法 《素問(wèn)·痿論》提出了“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的治療法則，倪光夏教授據(jù)此提出醒神通陽(yáng)針刺法[23]。取醒神方(百會(huì)、四神聰、風(fēng)府、風(fēng)池等)、通陽(yáng)方(曲池、合谷、足三里、夾脊穴等)治療痿證，依病情辨證加減，療效滿(mǎn)意。何冠蘅等[24]采用雙靶點(diǎn)取穴(督脈取穴配合外周循經(jīng)取穴)電針治療創(chuàng)傷性四肢周?chē)窠?jīng)損傷，電針時(shí)上肢神經(jīng)損傷患者的線(xiàn)路輸出連接于大椎穴與身柱穴，下肢接于中樞穴和懸樞穴。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙靶點(diǎn)取穴方案能更好地解決脊髓神經(jīng)元凋亡，促進(jìn)周?chē)窠?jīng)損傷的修復(fù)。封宇等[25]在東垣針?lè)ɑA(chǔ)上創(chuàng)制“引經(jīng)導(dǎo)氣”針刺法治療多發(fā)性神經(jīng)病，該療法可改善患者的感覺(jué)障礙，增強(qiáng)肌力，加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度，臨床療效顯著。黃琰慎[26]在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，對(duì)收治的糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者，分別施加瀉胃補(bǔ)脾針?lè)?lián)合毫火針和常規(guī)針刺法干預(yù)發(fā)現(xiàn)，兩種針刺方式均能改善患者臨床癥狀，降低多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善血糖生化指標(biāo)，且前者療法在總體臨床療效上更顯優(yōu)勢(shì)。綜上，針刺對(duì)多發(fā)性神經(jīng)病患者四肢末梢感覺(jué)功能恢復(fù)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高、肌力增強(qiáng)均療效顯著，且副作用小，有利于疾病康復(fù)，盡顯針刺治療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

3.3.2 灸法 賀菊芳等[27]研究發(fā)現(xiàn)，艾灸合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、曲池可有效減輕奧沙利鉑化療所致外周神經(jīng)毒性分級(jí)，認(rèn)為艾灸可提高機(jī)體白細(xì)胞代謝活動(dòng)，提升NK細(xì)胞殺傷能力，增強(qiáng)機(jī)體抗病毒能力。蘭花蘭等[28]在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，艾灸豐隆和足三里發(fā)現(xiàn)，艾灸能有效改善糖尿病周?chē)窠?jīng)病變肢體疼痛，促進(jìn)足部受損神經(jīng)功能恢復(fù)。艾灸是中醫(yī)特色治療方法之一，其產(chǎn)生的熱效應(yīng)對(duì)局部血液循環(huán)、炎癥滲出吸收及局部水腫減輕均有促進(jìn)作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.3.3 按摩療法 李玉梅等[29]、王伶俐[30]對(duì)晚期肺癌化療伴末梢神經(jīng)炎患者應(yīng)用按摩療法發(fā)現(xiàn)，穴位按摩能有效減輕患肢末梢麻木及刺痛癥狀，結(jié)合健康教育，療效更加明顯。林靜等[31]在綜合治療的基礎(chǔ)上，予以雙下肢經(jīng)絡(luò)拍打干預(yù)奧沙利鉑化療致末梢神經(jīng)炎60例，臨床療效顯著。按摩通過(guò)經(jīng)絡(luò)、穴位作用于人體，促進(jìn)血液及組織間的代謝，引起部分細(xì)胞蛋白質(zhì)分解，促使大腦產(chǎn)生神經(jīng)介質(zhì)，達(dá)到改善血循環(huán)、消炎止痛、緩解麻木的目的，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，增加患者痊愈機(jī)會(huì)。

3.4 綜合療法

3.4.1 中醫(yī)藥結(jié)合療法 楊志新等[32]運(yùn)用放血加艾灸聯(lián)合方法治療化療后末梢神經(jīng)損傷，放血穴位：氣端、十宣；雷火灸穴位：解溪(雙側(cè))、陽(yáng)溪(雙側(cè))，較甲鈷胺組臨床效果明顯。于淼廣[33]將60例多發(fā)性神經(jīng)病患者隨機(jī)分為兩組，采用不同治法，對(duì)照組予B族維生素，治療組予針刺(取穴：手足陽(yáng)明經(jīng)穴和局部腧穴為主)配合四藤通絡(luò)湯外洗。療程結(jié)束后，治療組全血黏度改善，神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度加快，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。喬雪蕾[34]將60例化療致周?chē)窠?jīng)病變患者隨機(jī)分為中藥組和西藥組，中藥組予中藥內(nèi)服聯(lián)合外洗，西藥組常規(guī)西藥口服治療，28 d后評(píng)價(jià)兩組臨床療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中藥組較西藥組能有效降低外周神經(jīng)毒性分級(jí)，減輕臨床癥狀及體征，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。王欣欣等[35]運(yùn)用“中藥內(nèi)服+皮膚針叩刺+背部走罐”治法治療2型糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)現(xiàn)，相較于“靜脈注射硫辛酸+口服甲鈷胺”對(duì)照組，中醫(yī)綜合方案能顯著改善患者麻、痛、涼、痿癥狀及體征，提高患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度。中醫(yī)藥治法包括中藥內(nèi)服、中藥熏洗、針刺、艾灸等多種方案，通過(guò)中醫(yī)藥聯(lián)合使用，能有效緩解臨床癥狀，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)，改善生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)未病先防的作用。

3.4.2 中西醫(yī)結(jié)合療法 王曉苗[36]將62例氣虛血瘀型多發(fā)性神經(jīng)炎患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組口服甲鈷胺片，試驗(yàn)組口服甲鈷胺片+雪蓮?fù)}丸，14 d療程結(jié)束后發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療更能有效改善患者疼痛、麻木等臨床癥狀。潘燕等[37]在控制血糖和治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，予患者口服維生素B1、維生素B12、蛭辛膠囊及聯(lián)合針灸治療糖尿病多發(fā)性神經(jīng)炎，相較于口服西藥組，該療法可使各項(xiàng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著增快，療效顯著。劉鑫[38]運(yùn)用針刺推拿+心理疏導(dǎo)+康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合西藥治療40例多發(fā)性末梢周?chē)窠?jīng)炎患者，連續(xù)治療15 d，判定療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，總有效率達(dá)97.50%，療效滿(mǎn)意。研究發(fā)現(xiàn)，中藥可以修復(fù)周?chē)窠?jīng)損傷，改善肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)減退或異常癥狀，降低該病復(fù)發(fā)率；西藥具有保護(hù)作用，起效快但副作用強(qiáng)。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療可揚(yáng)長(zhǎng)避短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有效改善多發(fā)性神經(jīng)病的臨床癥狀，降低不良反應(yīng)率，促進(jìn)疾病康復(fù)。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

多發(fā)性神經(jīng)病是一種慢性疾病，西醫(yī)目前尚無(wú)較好治療方法，中醫(yī)則通過(guò)整體審查、辨證論治、三因制宜而治之，針對(duì)性和準(zhǔn)確性較好，優(yōu)勢(shì)獨(dú)特，近年來(lái)廣受關(guān)注。中醫(yī)治則主要以調(diào)治脾胃、益氣活血、化瘀通絡(luò)等為主，治療方法有湯劑、針灸、中藥薰洗、穴位敷貼、穴位放血等，具有療效顯著、經(jīng)濟(jì)安全、防治結(jié)合等優(yōu)點(diǎn)，可有效減緩該病發(fā)生發(fā)展進(jìn)程，成為今后臨床研究的熱點(diǎn)。中醫(yī)藥盡管在防治多發(fā)性神經(jīng)病方面有一定優(yōu)勢(shì)，但仍存在一些不足：一是臨床辨證各家經(jīng)驗(yàn)不一，證型多樣，尚缺乏統(tǒng)一的辨證依據(jù)及診治思路，缺乏大樣本的臨床研究；二是目前中醫(yī)藥治療多發(fā)性神經(jīng)病的研究多集中于臨床觀察、不同療法、不同方藥治療上，而實(shí)驗(yàn)研究及治療機(jī)制的研究較為缺乏，今后應(yīng)結(jié)合中醫(yī)病因、病機(jī)、病證，著手建立多發(fā)性神經(jīng)病動(dòng)物模型，加強(qiáng)觀測(cè)研究，以驗(yàn)證治療效果，揭示其生理病理機(jī)制；三是新型中成藥研制不足。多發(fā)性神經(jīng)病具有治療周期長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，而目前臨床上有關(guān)中藥復(fù)方甚少，且患者長(zhǎng)期應(yīng)用湯劑、針灸等療法，常難以堅(jiān)持。因此，在保持臨床療效的前提下，篩選有確切療效的中成藥，改善劑型以便于服用，增加給藥途徑以提高療效是目前亟待解決的又一問(wèn)題。

因此，今后在治療多發(fā)性神經(jīng)病上仍需深入研究，構(gòu)建中醫(yī)藥內(nèi)外治法相結(jié)合的系統(tǒng)體系，進(jìn)一步完善并規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)，明確發(fā)病作用機(jī)制，篩選有效治療藥物，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療特色與優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)藥臨床應(yīng)用范圍。