何其函，華 川，*，王 歡，趙 勇，左新河，

(1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院 甲狀腺疾病診療中心，湖北 武漢 430074；3.湖北省陳氏癭病學術(shù)流派傳承工作室，湖北 武漢 430074)

亞急性甲狀腺炎(簡稱亞甲炎)是由病毒感染引起的自限性甲狀腺局部炎癥，其典型臨床表現(xiàn)為甲狀腺區(qū)腫大、疼痛，可有放射痛，并伴有發(fā)熱、多汗、心慌等多種全身癥狀。當今社會，人們生活節(jié)奏快、工作壓力大，且環(huán)境污染越來越嚴重，亞甲炎等疾病的發(fā)病率也日益增高[1]。在該病的治療上，西醫(yī)主要給予非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素對癥治療，雖然癥狀可以很快緩解，但在停藥或減藥后病情往往反復(fù)發(fā)作，且激素的長期使用會導(dǎo)致患者出現(xiàn)體重增加、骨質(zhì)疏松、血糖血壓升高等一系列副作用。相比之下，中醫(yī)藥治療亞甲炎具有療程短、療效好、不良反應(yīng)少、患者依從性高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢[2]。本研究通過分析亞甲炎的發(fā)病原因、傳變規(guī)律及臨床表現(xiàn)，闡述溫病與亞甲炎之間的關(guān)系，進一步探討運用傳統(tǒng)溫病理論治療亞急性甲狀腺炎的療效。

1 亞急性甲狀腺炎的現(xiàn)代醫(yī)學病因

現(xiàn)代醫(yī)學對該病的發(fā)病機制尚未明確，但醫(yī)學界普遍認為該病的發(fā)生與患者自身免疫力低下及發(fā)生病毒感染等因素有關(guān)。根據(jù)病變發(fā)展，可將該病分為發(fā)病前期、甲亢期、甲減期、恢復(fù)期四個臨床階段[3]。在發(fā)病前1～3周，患者多有上呼吸道感染病史，表現(xiàn)為咽痛、咳嗽、發(fā)熱等癥；之后，由于甲狀腺濾泡受到破壞，濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素進入血液循環(huán)，引起甲狀腺毒癥，可出現(xiàn)一系列甲狀腺功能亢進的表現(xiàn)，如心慌、多汗、怕熱、易饑、排便次數(shù)增加、情緒急躁等；隨著病程的持續(xù)，濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素消耗殆盡，新合成的甲狀腺激素不足，又可出現(xiàn)一過性甲狀腺功能減退，表現(xiàn)為倦怠乏力、畏寒怕冷、食欲減退、便秘、肢體腫脹等；在亞甲炎的恢復(fù)期，由于炎癥的消除，患者頸前局部疼痛消失，甲狀腺功能指標基本恢復(fù)正常，但多數(shù)患者甲狀腺腫不能很快恢復(fù)，有的患者還可能遺留有甲狀腺結(jié)節(jié)[4]。

2 亞急性甲狀腺炎與溫病

2.1 溫病發(fā)病機制

溫病的發(fā)病機制是外感溫邪，此類邪氣溫熱性質(zhì)顯著，大多從口鼻或皮毛侵入人體，會使機體迅速出現(xiàn)發(fā)熱及相關(guān)熱象。各種不同的溫邪致病有各自的季節(jié)性，亞甲炎的發(fā)病恰好符合上述特點，其致病因素目前多認為是病毒感染[5]，大多經(jīng)呼吸道等途徑侵入人體，早期起病急驟，可迅速出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉腫痛等明顯熱象，其發(fā)病具有季節(jié)性，夏季是其發(fā)病高峰。通過以上分析，發(fā)現(xiàn)亞急性甲狀腺炎與溫病較為相似。

2.2 溫病傳變規(guī)律與證候特點

《溫熱論》言：“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血?！鄙羁探沂玖藴責岵⌒皞髯兊囊话阋?guī)律，即由衛(wèi)到氣，再內(nèi)陷營血?？v觀亞甲炎的病程發(fā)展階段，亦大致存在這種由表入里、由淺入深的規(guī)律。亞甲炎發(fā)病前期以咽痛、咳嗽、發(fā)熱、微惡寒等為主要表現(xiàn)，此即風熱疫毒侵襲肌表、郁遏肺衛(wèi)，上攻咽喉所致，此時邪尚在衛(wèi)分；在甲亢期，患者可出現(xiàn)高熱、怕熱、多汗、口渴多飲、顫動、興奮躁擾等癥狀，可知此乃一派氣分熱盛之象，熱入氣分，正邪交爭加??；隨著溫邪進一步深入營分，除高熱外還有心慌、舌紅絳等表現(xiàn)，同時熱邪煎熬營血，化火成毒，血行不暢，釀生瘀血，終致氣、痰、血進一步搏結(jié)于頸前，致頸部腫大疼痛加??；后期營陰被耗，陽氣亦無所依附，陰陽俱虛，人體的各項機能減退，從而出現(xiàn)乏力、畏寒、納差、水腫等癥。當然，亦有少數(shù)起病急、病情重，發(fā)病由內(nèi)而外者，當屬伏氣溫病所致[6]。因此，現(xiàn)代醫(yī)學中的亞甲炎具有與溫病相似的動態(tài)變化規(guī)律和證候特點。

綜上，亞甲炎和溫病具有許多相似之處，可將其歸屬于中醫(yī)溫病的范疇，這也是現(xiàn)代醫(yī)家普遍認同的觀點。因此，可將指導(dǎo)溫病治療的相關(guān)理論法則靈活運用于亞急性甲狀腺炎的治療。

3 以溫病治療法則指導(dǎo)亞甲炎的臨床診治

3.1 兼夾紛紜，詳加辨析

葉天士在《溫熱論》有言：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”[7]，指出了衛(wèi)氣營血不同階段的治療大法。而在實際臨床中，由于衛(wèi)分、氣分、營分、血分四個階段或許并沒有十分明確的界限，每多兼夾，故需要醫(yī)者仔細辨證。如在亞甲炎的初起階段，邪雖部分入里，但不排除衛(wèi)分尚有余邪，患者多合并有咳嗽、咽痛等癥，此時應(yīng)在清透里熱的同時，配合辛涼解表之法；也有部分患者，初診時就為邪已入營之象，營陰耗傷、瘀血已成，可見頸部腫大疼痛較劇、舌質(zhì)紅絳、脈細數(shù)等癥。對此葉氏早已指出“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，即在清營熱的同時佐以輕清透泄之品，使營分邪熱透轉(zhuǎn)氣分而解，選方可以清營湯為主方清營涼血、透熱養(yǎng)陰，再輔以行氣化瘀散結(jié)之品。

3.2 把好氣分關(guān)

溫病衛(wèi)氣營血辨證理論認為邪在衛(wèi)分屬表證，此時病位最淺、病情最輕，邪在氣分為病已入里，邪勢轉(zhuǎn)盛，病位深入一層，但由于此時正氣尚盛，御邪力量較強，氣陰耗傷尚且不甚，若治療及時，則易驅(qū)邪外出，使疾病趨向好轉(zhuǎn)或痊愈；若延誤治療，則邪氣會進一步深入營血分，不僅營血耗傷，還會使病情急轉(zhuǎn)直下，出現(xiàn)一系列衰竭之象。因此，氣分證是正邪斗爭過程中的關(guān)鍵階段，是疾病好轉(zhuǎn)與惡化的關(guān)鍵階段，也正因如此，當代溫病學者多有把好氣分關(guān)之論[8]。這啟示我們在治療亞甲炎的過程中，也應(yīng)當把好氣分關(guān)，及時阻止邪氣深入。具體而言，在臨床辨證時，當患者出現(xiàn)大熱、大渴、大汗出、面紅赤、舌黃、脈洪大等表現(xiàn)時，乃邪熱已深入氣分的標志，當辨屬肺經(jīng)氣分熱證，此時當果斷投以辛涼重劑，如白虎湯或玉女煎之類。若邪熱進一步與燥屎相結(jié)，發(fā)展為氣分熱結(jié)腸腑證，癥見腹?jié)M、大便燥結(jié)、舌苔黃燥、脈沉實等，當予大柴胡湯疏利少陽，瀉下熱結(jié)。

3.3 調(diào)暢氣機

《臨證指南醫(yī)案》言：“六氣著人皆能郁而致病。”[9]溫邪亦可導(dǎo)致氣、血、痰、火、食、濕六郁，其中又以氣郁最為關(guān)鍵。反過來，正如吳又可在《瘟疫論》中所言：“陽氣通行，溫養(yǎng)百骸。陽氣壅閉，郁而為熱。”[10]氣機郁結(jié)也會進一步加重內(nèi)蘊熱毒，使其越發(fā)郁而難解。在疾病初期，外感溫熱邪氣，肺氣失于宣降；隨著邪氣進一步入里，多因病程遷延漸久而致情志不暢，肝失疏泄，氣郁化火。另外，氣機不暢也是導(dǎo)致頸前區(qū)疼痛的主要因素，若進一步引發(fā)痰阻、血瘀等病機演變，則頸前腫大會越發(fā)加劇。故亞甲炎的治療還應(yīng)注重調(diào)暢氣機，給邪以出路。

3.4 顧護正氣

由于溫熱邪氣易耗氣傷陰，故治療溫病應(yīng)在祛除邪氣的同時兼顧扶正養(yǎng)陰，這種“寓攻于補”的思想在達原飲、新加黃龍湯、冬地三黃湯等許多溫病名方中早已有較為顯著的體現(xiàn)[11]。這提示我們治療亞甲炎也應(yīng)時刻注重顧護機體正氣。亞急性甲狀腺炎乃熱毒之邪侵襲甲狀腺所導(dǎo)致的一種炎癥反應(yīng)[12]，正因為機體大多有正氣不足的基礎(chǔ)，才使外邪有趁虛而入之機，而火熱邪氣又易進一步耗傷正氣。清代名醫(yī)喻昌在《寓意草》中曾明確指出扶助正氣對于祛邪具有重要意義：“蓋人受外感之邪，必先發(fā)汗以祛之。其發(fā)汗時，惟元氣大旺者，外邪始乘藥勢而出。若元氣素弱之人，藥雖外行，氣從中餒，輕者半出不出，留連為困，重者隨元氣縮入，發(fā)熱無休?！盵13]故治療亞甲炎時稍佐以益氣之品能夠鼓舞正氣，助邪外解。且如前所述，氣機郁結(jié)所產(chǎn)生的痰、瘀等病理產(chǎn)物易膠結(jié)頸前，行氣化痰散瘀的同時也須得益氣之品相助才能事半功倍。

至于陰液耗傷的病理矛盾，在亞甲炎的中后期會尤為顯著[14]。對此，歷代溫病學家早有“留得一分津液，保得一分生機”之警語，故此時常須配伍養(yǎng)陰藥物，在彌補陰損的同時，更寓有“壯水之主以制陽光”之義，以對抗熱毒余邪。另外，亞甲炎的發(fā)生與免疫功能紊亂密切相關(guān)，糖皮質(zhì)激素類藥物是西醫(yī)治療此病的常用藥物之一，但存在長期使用并發(fā)癥多、停藥困難等問題。而現(xiàn)代研究表明，以生地、知母、玄參等為代表的滋陰藥物可在一定程度上拮抗激素單獨使用導(dǎo)致的下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能紊亂[15]。特別值得一提的是，其中的地黃，在每次30～90 g的大劑量使用時，有激素樣作用，但無激素的副作用[16]。

4 病案舉隅

患者張某，男，46歲，2021年6月7日初診。一周前出差勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，于外院診斷為上呼吸道感染，予抗生素治療后未見明顯好轉(zhuǎn)。癥見發(fā)熱，偶有輕微惡寒、咽喉疼痛、心慌、多汗、口干、大便偏干，舌紅，苔黃厚少津，脈弦數(shù)。生命體征：T：38.9 ℃，P：104次/min。專科查體：甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)較硬，輕度觸痛。實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞12.52×109/L，甲狀腺功能示FT3：25.7 pmol/L↑，F(xiàn)T4：58.9 pmol/L↑，TSH：0.14 μIU/mL↓；甲狀腺彩超示雙側(cè)甲狀腺多發(fā)低回聲區(qū)。西醫(yī)診斷為亞急性甲狀腺炎，中醫(yī)診斷為痛癭(衛(wèi)氣同病)。治以清透熱毒、散結(jié)養(yǎng)陰為主。藥用黃芩15 g、知母15 g、金銀花15 g、連翹15 g、淡豆豉6 g、蔥白6 g、桔梗10 g、赤芍15 g、丹皮15 g、玄參10 g、夏枯草15 g、射干12 g、生甘草6 g，服藥1周后患者發(fā)熱癥狀消失，甲狀腺腫痛較前明顯減輕。繼以上方加減服用10余劑，復(fù)查甲功三項及血沉均已復(fù)常。

按：該患者起病急，以頸前腫大疼痛為主訴，伴有發(fā)熱、偶微惡寒、咽痛、心慌、多汗等癥狀，按衛(wèi)氣營血辨證，乃邪氣初入氣分，伴肺衛(wèi)余邪未解之證。同時，由于氣分熱熾傷陰，故有口干、大便偏干、舌面少津等癥。葉氏所言“到氣才可清氣”之“清氣”，一般是以清氣瀉熱為主，以使邪熱有外達之機。故初入氣分者多用輕清透邪之品，邪熱深重者才須用苦寒清降之品。因此治宜清透熱毒，輔以養(yǎng)陰散結(jié)之法。方中黃芩清泄氣分里熱，尤善清上焦火熱，與清熱瀉火、滋陰潤燥的知母相合，清泄里熱又無傷陰之弊。金銀花與連翹相配既可清熱解毒，又能疏散肺衛(wèi)余邪，兼可消腫散結(jié)。淡豆豉、蔥白解表宣郁，既可助銀花、連翹透散外邪，又可協(xié)桔梗調(diào)暢氣機。玄參清熱養(yǎng)陰生津，可補充耗損之陰液。該患者雖尚無明顯邪熱入營之征，但把好氣分關(guān)為扭轉(zhuǎn)病勢的關(guān)鍵，故加用丹皮、赤芍玄參這類營血分之藥以涼血散血，意在“先安未受邪之地”。夏枯草清熱瀉火、散結(jié)消腫，可散甲狀腺郁結(jié)；射干清熱解毒，可治甲狀腺腫痛；生甘草清熱解毒，緩急止痛，同時調(diào)和諸藥。全方兼顧氣分和衛(wèi)分，在清解透散余邪的同時不忘調(diào)氣、護陰及理血，及時杜絕了熱毒內(nèi)陷生變之患。

5 結(jié)語

亞急性甲狀腺炎是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種之一，本研究從其發(fā)病觀、傳變規(guī)律及癥候特點等方面展開，進一步探討了亞急性甲狀腺炎與中醫(yī)溫病之間的聯(lián)系，認為應(yīng)從傳統(tǒng)溫病理論中得到啟發(fā)，在治療亞甲炎時仔細辨析病情所處階段，做到嚴把氣分關(guān)，同時注重在病程各階段調(diào)暢氣機、顧護正氣?？傊?，溫病學理論為亞急性甲狀腺炎的中醫(yī)治療提供了較好的思路，值得在臨床實踐中推廣應(yīng)用。