蘇孟宇,吳金鳳,2，張玉璽，王真，李婕

哀傷輔導(dǎo)是指協(xié)助哀傷者在合理時間內(nèi)，引發(fā)正常的悲傷，并以健康的方式完成悲傷任務(wù)。相關(guān)研究表明，哀傷輔導(dǎo)可有效緩解喪親家屬的哀傷情緒和心理問題[1-2]。在患者離世后，幫助喪親者建立新的有意義的社會關(guān)系是哀傷輔導(dǎo)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，喪親者走出親人離世的陰霾、回歸正常生活才是安寧療護的終結(jié)[3-4]。護士作為直接接觸喪親者的“第一人”，是哀傷輔導(dǎo)的先行者和執(zhí)行者，在協(xié)調(diào)和提供喪親支持方面發(fā)揮著重要作用[5-6]。目前哀傷輔導(dǎo)的研究對象主要集中在喪親者，臨床護士尤其是安寧療護護士的哀傷輔導(dǎo)也同樣重要，但目前相關(guān)研究較少。本文運用質(zhì)性研究方法對安寧療護護士進行深度訪談，深入了解其哀傷輔導(dǎo)的影響因素，以期為提升安寧療護護士哀傷輔導(dǎo)能力、改善哀傷輔導(dǎo)服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用目的抽樣方法，于2021年9～12月選取江蘇省安寧療護試點單位中從事安寧療護工作的護士作為訪談對象。納入標準：所在單位開展安寧療護；從事安寧療護工作時間≥1年；參與過哀傷輔導(dǎo)相關(guān)培訓(xùn)或?qū)W習過相關(guān)知識，知曉哀傷輔導(dǎo)理念；知情同意，自愿參加本研究。排除標準：規(guī)培、進修、實習護士；因外出學習、進修、休假等無法參與訪談?wù)?。樣本量以資料達到飽和、不再出現(xiàn)新的主題為準。共訪談21名安寧療護護士，來自南京、常州、連云港3個安寧療護試點地區(qū)的9個單位。女20人，男1人；年齡24～51(33.38±7.32)歲；未婚4人，已婚17人；大專2人，本科及以上19人；三級醫(yī)院16人，一級醫(yī)院3人，護理院2人；護士2人，護師7人，主管護師及以上12人；護理工作年限3～33(11.90±7.65)年，安寧療護工作年限1～15(4.86±3.54)年；安寧療護?？谱o士10人。

1.2方法

1.2.1確定訪談提綱 在文獻回顧的基礎(chǔ)上，經(jīng)課題組成員充分討論后初步擬定訪談提綱，選擇3名安寧療護護士進行預(yù)訪談，根據(jù)預(yù)訪談及專家咨詢結(jié)果進一步調(diào)整與完善后，最終確定訪談提綱如下：①您是否做過哀傷輔導(dǎo)？談?wù)勀霭o導(dǎo)時的體驗或感受? ②您認為影響您進行哀傷輔導(dǎo)的因素有哪些？③您覺得提供哀傷輔導(dǎo)時哪方面的能力是最重要的？④除了以上內(nèi)容，您還有什么補充嗎？

1.2.2資料收集方法 采用描述性現(xiàn)象學研究方法，以一對一半結(jié)構(gòu)式訪談的方式收集資料。訪談前向受訪者解釋研究目的、內(nèi)容與方法，征得其知情同意后選取受訪者方便的時間進行訪談。除面對面訪談外，部分訪談以線上形式進行。訪談時確保環(huán)境安靜、無打擾，每次訪談時長30～60 min。在受訪者同意后，訪談全程錄音，研究者認真聆聽，仔細觀察和記錄其非語言交流的細節(jié)。訪談結(jié)束后，在24 h內(nèi)將訪談錄音全部轉(zhuǎn)錄為文本，并結(jié)合訪談過程中的記錄進行補充。文本轉(zhuǎn)錄完成后返回受訪者處進行求證，保證資料真實準確。

1.2.3資料分析方法 所有訪談結(jié)束后，將初步整理好的訪談文本按照N1、N2……N21依次編碼并導(dǎo)入Nvivo12.0軟件進行資料管理和質(zhì)性文本分析。采用Colaizzi 7步分析法[7]進行資料分析、歸納并提煉主題。分析資料時，由2名研究者獨立分析和提取主題，當意見不一致時，與研究小組成員討論后確定。

2 結(jié)果

通過對文本資料的編碼分析、提煉，安寧療護護士對哀傷輔導(dǎo)感知到的影響因素歸納為個人因素、工作因素和患方因素3個主題和10個亞主題。

2.1個人因素

2.1.1感知重要性但能力不足 哀傷輔導(dǎo)是安寧療護的服務(wù)內(nèi)容之一，其重點是運用心理輔導(dǎo)和調(diào)動社會支持系統(tǒng)等方法，促進喪親者對哀傷的適應(yīng)。患者家屬作為安寧療護照護對象，對他們的支持和哀傷輔導(dǎo)是安寧療護護士應(yīng)盡的責任，其身心健康應(yīng)同樣受到醫(yī)護人員的關(guān)注。在訪談中，受訪者均對哀傷輔導(dǎo)持積極態(tài)度，表示為喪親家屬提供哀傷輔導(dǎo)非常必要。N5：“通過以往做哀傷輔導(dǎo)的經(jīng)驗來看，哀傷輔導(dǎo)對于終末期患者和家屬是很有必要的。”N15：“護士作為在醫(yī)院期間和患者及家屬關(guān)系最密切的人，是很有必要做這件事情(哀傷輔導(dǎo))的?！辈糠质茉L者表明感到自身能力不足，特別是年資較低和接受相關(guān)培訓(xùn)較少的安寧療護護士，認為自己在哀傷輔導(dǎo)專業(yè)知識和技能的掌握上有所欠缺，雖然學習了相關(guān)理論知識，但并未真正理解及認同哀傷輔導(dǎo)工作，很難將理論運用于臨床實踐。N1：“為患者及家屬進行哀傷輔導(dǎo)時，一定會運用到專業(yè)知識的，剛開始的時候遇到家屬出現(xiàn)悲傷情緒，我也是不知道要如何去處理，這方面的能力比較欠缺?！?N16：“雖然之前一些安寧療護講座或者培訓(xùn)也會涉及到哀傷輔導(dǎo)的內(nèi)容，但內(nèi)容不夠全面，而且都是理論，缺乏實戰(zhàn)類的培訓(xùn)，如工作坊、角色扮演啊這種實踐訓(xùn)練，實施起來難度還是很大的?！?/p>

2.1.2哀傷輔導(dǎo)經(jīng)驗積累 哀傷輔導(dǎo)的效果與護士的閱歷、知識儲備、專業(yè)技能、接觸喪親家屬頻次等密切相關(guān)，具有哀傷輔導(dǎo)經(jīng)驗的護士能夠較為準確地感知喪親者哀傷情緒并及時介入予以心理疏導(dǎo)[8]。N4：“你的經(jīng)驗也是一方面，年長且經(jīng)驗豐富的護士和年輕護士都做哀傷輔導(dǎo)，我覺得效果是不一樣的。年輕護士可能沒有經(jīng)歷過親人離世，不一定能理解喪親者的心情?！盢10：“隨著自己閱歷豐富了，見多了生離死別，才慢慢地能夠控制自己的情緒了，我覺得現(xiàn)在還好，基本上能夠很快從哀傷情緒當中走出來，現(xiàn)在安撫家屬的時候，自己也不會陷進去了?！?/p>

2.1.3共情投入 如果護士本身曾經(jīng)有過至親離世的經(jīng)歷，或遇到與喪親家屬類似情況時，對于家屬的遭遇更能夠感同身受，易與其產(chǎn)生共鳴。此時安寧療護護士更能理解喪親家屬的難過、悲傷和無助，會發(fā)自內(nèi)心想要幫助喪親家屬，盡可能滿足其合理化需求。N9：“我自己經(jīng)歷過爺爺離世這種喪親痛苦，所以我很能理解喪親之痛給他們帶來的痛苦，在為一些患者及家屬做哀傷輔導(dǎo)時，也會拿我自己的例子跟他們?nèi)プ鲂睦硎鑼?dǎo)?！盢18：“因為我的孩子也是跟他(患者)一樣大，自己與她(患者的母親)可能有相似的一些背景，所以在這個里面就是很容易產(chǎn)生共情?！?/p>

2.1.4益處發(fā)現(xiàn) 在為喪親者進行哀傷輔導(dǎo)時，安寧療護護士也學習并加深了對哀傷輔導(dǎo)知識與技能的理解，當親朋好友經(jīng)歷親人離世出現(xiàn)哀傷情緒時，可以給予一定的指導(dǎo)，有益于家庭關(guān)系和諧及親人和自己的身心健康。N17：“我學了這個(哀傷輔導(dǎo))，受益的不僅僅是我護理的患者和家屬，也是我自己和家人，感覺到了這個階段，這個(哀傷輔導(dǎo))可能是每個人都需要的。”N18：“其實我也沒想到我父親會走得這么快，我會自己發(fā)朋友圈去表達父親走后某一天早晨自己的心情啊，她(心理醫(yī)生)會從哀傷輔導(dǎo)或者從心理支持的角度去給到你一些支持?！?/p>

2.1.5職業(yè)倦怠 職業(yè)倦怠是指個體長期受到情緒和人際關(guān)系緊張而產(chǎn)生的反應(yīng)，主要表現(xiàn)為情感衰竭、去人格化和成就感降低等癥狀。若得不到及時調(diào)適，職業(yè)倦怠不僅會對護理人員的身心健康產(chǎn)生巨大的負面影響，還會降低護理質(zhì)量，增加醫(yī)療差錯的發(fā)生率[9]。N15：“有時候你需要很長的時間去消化哀傷輔導(dǎo)帶來的不良情緒，甚至還沒有從輔導(dǎo)上一個喪親者的不良情緒中走出來，就要繼續(xù)輔導(dǎo)下一個了，時間長了會覺得倦怠?！盢12：“如果你讓情緒不佳的護士去給患者家屬做哀傷輔導(dǎo)，他就不會很用心地去做這件事情，可能是無用功，甚至會帶來一些反作用。”

2.2工作因素

2.2.1工作負荷 安寧療護病房多為疾病終末期患者，護理工作繁雜，護士可能無暇顧及家屬的情緒，有時在護理過程中與家屬簡單交談，哀傷輔導(dǎo)的效果難以展現(xiàn)出來[10]，這也是目前哀傷輔導(dǎo)工作開展的難點所在。多名受訪者表明，雖然想為喪親者提供哀傷輔導(dǎo)，但因工作負荷大感到有心無力。N3：“平時工作強度較大，為患者和家屬做哀傷輔導(dǎo)基本上都是利用自己的下班時間，因為在上班時間都是比較忙的，常規(guī)的護理工作也比較繁瑣?！盢5：“有些時候，我們雖然看到家屬的情緒低落，但是想到我的工作還沒有做完，可能無暇顧及，有時候一忙就可能忘記了?！盢16：“有的家屬和我們關(guān)系比較好，在患者離世后會主動再回來探訪，但由于工作比較忙就沒有辦法去跟她深入溝通，因為短時間的溝通僅停留在表面上的聊天或者安慰，這樣也達不到想要的效果?！?/p>

2.2.2上級重視與支持 隨著我國安寧療護工作的穩(wěn)步推進，安寧護理工作也逐漸得到上級的重視和支持，這有利于為安寧療護護士提供進行哀傷輔導(dǎo)的條件和環(huán)境，從而提高哀傷輔導(dǎo)的總體質(zhì)量。N2：“不管是科室里的硬件設(shè)施還是軟件設(shè)施或者說其他的一些配套設(shè)施，我們都是得到了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持才能夠?qū)崿F(xiàn)標準化建設(shè)，畢竟要做哀傷輔導(dǎo)肯定是要有這個環(huán)境和場所的?！盢5：“我們科形成了自己的安寧療護團隊，安寧療護各項相關(guān)工作的開展都能得到領(lǐng)導(dǎo)的大力支持?！?/p>

2.3患方因素

2.3.1家庭內(nèi)部關(guān)系 在安寧療護中，多數(shù)臨終患者已喪失表達能力，醫(yī)療決策權(quán)掌握在家屬手中，部分家庭照顧者會因為治療方法選擇、照顧任務(wù)分配不均等問題，與其他親人在照顧終末期患者的問題上產(chǎn)生矛盾，增加哀傷輔導(dǎo)的難度。N3：“如果對于患者的治療策略，患者家屬持不同看法，意見有分歧，那么他們對于哀傷輔導(dǎo)的接受度通常不高，不是很愿意接受哀傷輔導(dǎo)?！盢10：“那種患者跟家屬關(guān)系比較好比較密切的，他們之間的感情會更深，對于患者離世會覺得更加傷心，往往我們的哀傷輔導(dǎo)對他們來說作用會更大，他們的配合度也會更高一點?！?/p>

2.3.2靈性需求 受訪護士表示，由于我國倫理觀念、文化和風俗的不同，在親人即將離去時，家屬往往將希望寄托于神明，以期能超越痛苦和困境，找尋新的人生意義和目標，從而獲得內(nèi)心的平和。因此，越接近死亡，臨終患者及家屬在靈性方面的需求越大[11]。N4：“父母都是心疼小孩的，畢竟小孩這么小就走了，爸爸媽媽這個時候就會相信一些很神話的東西，相信小孩去世后是到另一個沒有痛苦和疾病的世界去了。”

2.3.3年齡與病程 家屬作為疾病晚期患者最主要的照顧者和支持者，他們承擔著照顧患者的責任，同時還面臨著親人隨時離去的痛苦。尤其是照顧病程長、年齡大且病情較重的患者，家屬已接受患者不可治愈的事實，易出現(xiàn)愛心疲乏。疾病突然惡化的兒童或青壯年患者在離世后，家屬的哀傷情緒更為強烈，哀傷輔導(dǎo)的難度更高。N11：“與患者的整個病程也有關(guān)系，如果說患者搶救不及時，突發(fā)疾病去世，家屬不能接受患者就這么走了，他哪會接受你的哀傷輔導(dǎo)啊。”N19：“我感覺兒童跟成人的區(qū)別還是蠻大的。小孩去世的時候父母特別難受，很久都走不出哀傷的情緒，但是一般老人去世的家屬一般不太需要哀傷輔導(dǎo)，哀傷情緒持續(xù)時間也相對較短。”

3 討論

3.1完善和健全哀傷輔導(dǎo)培訓(xùn)課程，加強安寧療護護士哀傷輔導(dǎo)能力培養(yǎng) 本研究結(jié)果顯示，多名安寧療護護士表示對于哀傷輔導(dǎo)的相關(guān)知識、技能掌握不充分，如哀傷輔導(dǎo)的具體服務(wù)內(nèi)容、與喪親家屬有效溝通等，哀傷輔導(dǎo)能力尚有很大的提升空間。本研究還發(fā)現(xiàn)工作時間越長者，安寧療護護士經(jīng)驗越豐富，哀傷輔導(dǎo)的相關(guān)知識與技能越好，這與其他研究結(jié)果一致[12-13]。目前我國哀傷輔導(dǎo)的服務(wù)內(nèi)容豐富但尚未統(tǒng)一[14]。當前哀傷輔導(dǎo)僅作為安寧療護的一項培訓(xùn)課程，培訓(xùn)內(nèi)容往往不夠細化且浮于理論層面，以致安寧療護護士對哀傷輔導(dǎo)的目標、原則和服務(wù)內(nèi)容認知有限，在實際操作中直接將理論運用于臨床實踐的效果并不理想，遠遠不能夠滿足臨床需求，亟需構(gòu)建系統(tǒng)化、專業(yè)化的哀傷輔導(dǎo)培訓(xùn)方案。未來應(yīng)不斷完善哀傷輔導(dǎo)培訓(xùn)課程，課程可包括理論、模擬操作和臨床實踐三大部分，在理論授課結(jié)束后，結(jié)合角色扮演、情景模擬和案例教學等方法，豐富實踐體驗；注重理論知識教授和溝通技能實踐培訓(xùn)，實現(xiàn)理論與實踐交互，讓學員感悟、思考生命與死亡的價值[15]。在這個過程中可由年資高者起帶頭作用，遇到問題時鼓勵積極溝通交流，以加強培訓(xùn)效果，讓護士了解喪親者在親人離世后的悲痛心情，從而更能夠理解哀傷輔導(dǎo)對喪親者的重要性，在不斷的學習和經(jīng)驗積累過程中，幫助安寧療護護士提升撫慰喪親者和自我調(diào)適的能力。

3.2關(guān)注安寧療護護士的心理健康，加大哀傷輔導(dǎo)組織支持力度 本研究發(fā)現(xiàn)，在為患者及家屬提供哀傷輔導(dǎo)時，安寧療護護士自身也會出現(xiàn)哀傷、無助等負面情緒，從而影響工作和生活。研究表明，15%～40%的護士在患者死亡后經(jīng)歷持續(xù)性悲傷反應(yīng)，且常常因為工作繁忙，缺乏表達自身感受的機會，久而久之會產(chǎn)生道德困擾、職業(yè)倦怠等更嚴重的身心健康問題[16]。因此，在注重患者及家屬的身心健康和護理滿意度的同時，也需關(guān)注工作人員的身心健康。護理管理者應(yīng)設(shè)立安寧療護護士專職崗位，匹配相應(yīng)的輪崗制度，改善基礎(chǔ)設(shè)施和環(huán)境條件，組建多領(lǐng)域?qū)I(yè)團隊投入到哀傷輔導(dǎo)工作中，為護士開展哀傷輔導(dǎo)創(chuàng)造良好的工作條件[17]；可輔助使用有效的哀傷情緒測評工具來量化悲傷、情緒反應(yīng)，為提供個性化的心理支持提供依據(jù)；靈活排班，給予安寧療護護士充足的時間和空間調(diào)適不良情緒；設(shè)置醫(yī)護關(guān)懷小屋或關(guān)懷小組，并將安寧療護護士哀傷情緒管理納入入職培訓(xùn)或繼續(xù)教育中。此外，也可將同伴教育運用其中，積極推動同事間相互傾訴傾聽、安寧療護小組經(jīng)驗分享等輔導(dǎo)方式開展。

3.3重視患者及家屬的個性化需求，普及死亡教育相關(guān)知識 受傳統(tǒng)死亡觀、孝道觀、生命觀的影響，人民群眾普遍認為死亡是不幸和恐懼的象征，對死亡始終采取否定、躲避的負面態(tài)度，甚至忌諱談?wù)撍劳鯷18]。然而，經(jīng)過與疾病的長期斗爭，減輕痛苦、維護尊嚴逐漸成為臨終患者的真正需求。應(yīng)在滿足臨終患者生理需求的同時，根據(jù)患者需求提供必要的心理護理與靈性護理；尊重他們的宗教信仰和風俗習慣，尤其是在患者離世后，尊重患者當?shù)氐膯试嵛幕?，做好逝者善后工作，滿足其靈性需求，完善相應(yīng)的哀傷輔導(dǎo)工作，提供全人、全程的個性化護理服務(wù)，減少家屬的遺憾；其次，兒童、青壯年或疾病迅速惡化等患者的離世往往會使家屬產(chǎn)生更多的悲痛、哀傷情緒, 令家屬難以接受。哀傷輔導(dǎo)的服務(wù)對象多為臨終患者家屬或因意外創(chuàng)傷失去親人的人群，針對不同年齡人群應(yīng)采取不同的輔導(dǎo)方式。組織開展個性化死亡教育，幫助臨終患者家屬走出對死亡的認識誤區(qū)，使其負性情緒得到及時有效撫慰，接受親人離世的事實，盡快從悲痛中解脫出來，并將情感投注在新的關(guān)系中，逐漸回歸正常生活。

4 小結(jié)

本文采用描述性現(xiàn)象學研究，分別從個人因素、工作因素、患方因素3個方面總結(jié)了安寧療護護士感知哀傷輔導(dǎo)的影響因素。今后研究可在本研究基礎(chǔ)上結(jié)合量性研究，以更加全面地了解安寧療護護士哀傷輔導(dǎo)的影響因素及現(xiàn)狀，為進一步探索哀傷輔導(dǎo)護理路徑、推動安寧療護的規(guī)范化開展提供借鑒。