鄧新茹,劉倩汝,耿力

到2030年，我國失能老齡人口預(yù)計會增長至1.37億[1]。而在我國以家庭養(yǎng)老為主的養(yǎng)老模式下，超過500萬失能老年人居家照護需求未得到完全滿足[2]。未滿足需求會造成失能老年人急診住院率、再入院率甚至死亡率上升[3-5]。研究未滿足需求能夠反映社會照料服務(wù)的使用情況，從而把握基本服務(wù)供給量[6]。而目前國內(nèi)針對失能老年人照護的研究主要集中在照護需求、照護模式及影響因素等，對照護需求滿足程度的研究相對較少。已有研究多采用間接指標來反映現(xiàn)有服務(wù)的滿足情況[2]，缺乏對未滿足需求的有效評估。本文聚焦失能老年人居家照護未滿足需求的測評工具、現(xiàn)況及相關(guān)因素，以期為有效滿足失能老年人居家照護需求，構(gòu)建全方位、多層次的照護服務(wù)體系提供參考。

1 失能老年人居家照護未滿足需求測評工具

國內(nèi)關(guān)于失能老年人居家照護未滿足需求的普適性工具較少，多采用自行編制的工具進行調(diào)查，如陳申等[7]的未滿足需求評估表、吳丹賢等[8]的照護需求滿足狀況判斷流程。以上測評流程主要從自理能力考量，對心理領(lǐng)域沒有涉及且未得到廣泛應(yīng)用。國外評估未滿足需求的工具如下。

1.1日常生活自理能力量表 Manton[9]利用日常生活自理能力量表對居家失能老年人照護未滿足需求進行評估，包括洗澡、穿衣、如廁、上下床、室內(nèi)走動、吃飯6項，至少有1項需要幫助但無人提供幫助來識別未滿足需求。該量表評估簡單快速，但測評方向單一。

1.2坎伯韋爾老年人需求評估問卷(The Camberwell Assessment of Needs for the Elderly, CANE) 是基于坎伯韋需求評估結(jié)構(gòu)模型研制的一套能顧及患者、醫(yī)護人員及照顧者對需求意見的工具，涵蓋社會、醫(yī)療、心理和環(huán)境需求24個領(lǐng)域[10]。針對每個領(lǐng)域特定需求提出一個簡單的問題，回答按等級計分，0表示不需要，1表示滿足需求，2表示未滿足需求，再計算已滿足和未滿足需求的數(shù)量。該量表內(nèi)部評級者間可靠性>0.85，評定者間相關(guān)系數(shù)和重測信度分別為0.99和0.93，具有良好的信效度[11]。該量表在多個國家和地區(qū)翻譯使用，應(yīng)用期間信效度良好。

1.3功能自測評估系統(tǒng)(Functional Autonomy Measurement System,SMAF) 根據(jù)WHO的損傷、失能和殘疾分類形成，包括基本日?；顒?7個條目)、移動能力(6個條目)、精神功能(5個條目)、溝通能力(3個條目)、工具性日?；顒?8個條目)5個維度29個條目[12]。總分0～87分，分值越高，失能情況越嚴重[13]。另外可以測定補償失能的可用物質(zhì)和社會資源，從而評估未滿足需求。該工具組內(nèi)相關(guān)系數(shù)0.95，評定者間重測信度0.96。該量表評估全面但主要用于加拿大魁北克地區(qū)，若引用，需要進行跨文化調(diào)適；另外使用耗時較長，平均需要42 min。

2 失能老年人居家照護未滿足需求現(xiàn)狀

未滿足需求在失能老年人照護過程中較普遍[8]，由于社會環(huán)境、衛(wèi)生條件和文化觀念的不同，失能老年人需求未滿足率有所差異[14-15]，呈現(xiàn)內(nèi)容多樣化的特點。

2.1日常生活照料需求 由于身體功能的惡化和慢性疾病，失能老年人日常生活活動援助需求未滿足的概率顯著高于其他老年人[16]。Bien等[14]對6個歐洲國家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人出行需求未滿足的比例高達40.5%，家務(wù)輔助需求未滿足率達36.7%。孫金明[17]研究發(fā)現(xiàn)，失能老年人在洗澡、穿衣、如廁等照護滿足感較低，洗澡的自理能力最差。目前多數(shù)失能老年人居住環(huán)境缺乏電梯且照顧者多為中老年女性，平地行走、上下樓梯、坐車出行這些需要出門的項目未滿足率較高[8]。另外，由于擔(dān)心成為照顧者的負擔(dān)，失能老年人常不愿意尋求日?；顒拥膸椭瑢?dǎo)致日?；顒拥貌坏匠浞譂M足[18]。幫助失能老年人樹立良好的自我效能感，使用便利的移動工具可在一定程度減少日常活動未滿足需求。

2.2精神慰藉需求 長期居家的失能老年人由于軀體功能受限，逐漸縮小交際圈甚至喪失必要的社交，進而產(chǎn)生內(nèi)心空虛感，生活質(zhì)量和自我效能受到嚴重影響[7，19]。研究顯示，城市失能老年人抑郁發(fā)生率高達49.4%，農(nóng)村達44.5%[20]。賴粼等[21]對12名居家失能老年人訪談發(fā)現(xiàn)，3名老年人渴望家人陪伴，近半數(shù)老年人希望參與文娛活動。另外，家庭照顧者由于長期照護任務(wù)產(chǎn)生的高水平負擔(dān)和消極情緒難免會轉(zhuǎn)嫁給老年人，從而進一步損害其心理健康。因而加強對家庭照顧者的系統(tǒng)培訓(xùn)，舉辦社交文娛活動是改善失能老年人心理需求的有效途徑。

2.3醫(yī)療保健需求 失能老年人發(fā)病率高且常并存多種慢性病，但家庭照顧者因照護知識技能不足，難以有效應(yīng)對老年人復(fù)雜的醫(yī)療保健需求。部分農(nóng)村失能老年人尚未樹立居家康復(fù)意識以及掌握康復(fù)相關(guān)技能，將步行、按摩等同于康復(fù)鍛煉。任欣等[22]對北京市重度失能老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，管道護理中留置尿管未滿足率最高，其次為鼻飼、霧化和吸氧。石小盼等[23]指出，農(nóng)村居家輕、中度失能老年人需求最高的分別是定期健康體檢、協(xié)助合理用藥。因此，對不同失能等級老年人提供針對性的居家社區(qū)一體化延續(xù)護理，如社區(qū)上門護理服務(wù)、家庭訪視，強化出院失能老年人健康教育工作有利于提高老年人居家健康水平。

2.4其他需求 研究發(fā)現(xiàn)，失能老年人通常會借助輔助設(shè)備努力適應(yīng)自理能力下降狀態(tài)并在日常生活活動中保持獨立[24]。但國外報道，42%老年人因身體受損而難以洗澡或如廁，他們?nèi)狈o助設(shè)備來維持獨立和安全性[25]。其次，居家照護環(huán)境區(qū)別于專業(yè)醫(yī)療環(huán)境，加上失能老年人活動受限、用藥管理復(fù)雜使其成為居家安全事件的高危人群，居家不良事件增加了老年人再入院風(fēng)險和照顧者自責(zé)情緒。另外，失能老年人長期慢性病的醫(yī)療護理費用遠高于自理老年人，給照顧者帶來較大的經(jīng)濟壓力，其醫(yī)療經(jīng)濟支持需求難以充分滿足[26]。護理人員應(yīng)關(guān)注失能老年人居家照護未滿足需求，精準識別予以支持，以提高生活質(zhì)量。

3 失能老年人居家照護未滿足需求的相關(guān)因素

3.1自身因素

3.1.1人口學(xué)特征 居家失能老年人年齡、性別、經(jīng)濟狀況和文化程度等會影響未滿足需求。國內(nèi)研究顯示，低齡、男性失能老年人更有可能存在未滿足需求[2，16]。而國外研究報道，老年女性年齡越大對長期照護需求越多[27]。兩者不同的原因可能是受中國傳統(tǒng)家庭觀念影響，女性更多的照顧別人，對被人照顧的期望值較低。未滿足需求的水平取決于個體對長期護理的傾向性[15]。年齡低、經(jīng)濟水平和文化程度高的居家失能老年人，其社區(qū)支持服務(wù)利用率高，從而部分補充家庭照護功能，能較好地滿足醫(yī)療養(yǎng)老需求[28]。

3.1.2健康狀況 ①失能情況。研究發(fā)現(xiàn)，居家較機構(gòu)老年人失能程度更重[29]，失能程度越重越需要多樣化照護需求，從而增加了照顧者完全滿足其需求的困難性[23，30]。值得注意的是，居家輕度失能老年人完全未滿足需求的比例遠高于中重度失能老年人，中重度失能老年人更容易產(chǎn)生部分未滿足需求[2]。重度失能老年人更需要生活照料服務(wù)，輕度失能老年人對聊天陪伴等精神慰藉需求更為迫切[21]。②慢性病數(shù)量。孫繼艷等[26]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響失能老年人健康狀況的主要是慢性病，其中超過一半的老年人并存3種以上慢性病。研究顯示，慢性病數(shù)量在2種及以上的失能老年人，其照護未滿足程度是無慢病老年人的2.5倍[31]。并存不同慢性病者的照護需求和層次有所差異，在家庭式養(yǎng)老為主的模式下，這種照護需求往往難以充分滿足。

3.2照顧者因素 照顧者照護能力越強，失能老年人未滿足日常生活活動需求越低[7]。照顧者擁有較高的照護水平，可以有效識別并處理各類突發(fā)事件，充分評估和調(diào)動可用資源滿足需求。其次，家庭照顧者也是失能老年人的重要經(jīng)濟來源。照顧者經(jīng)濟基礎(chǔ)較好的老年人未滿足需求較低[32]。國外一項研究表明，被照顧者擔(dān)心成為負擔(dān)可能會增加未滿足需求[18]。究其原因可能是代際分離，從而抑制自己尋求幫助，這也從側(cè)面反映出照顧者意愿也會影響被照顧老年人的需求，如果照顧者主動提供照顧，可能減少這部分被隱藏的未滿足需求。此外，照顧者類型在城鄉(xiāng)的影響程度存在差異。城市較高的生活水平使老年人對照護的期望更高，以女兒/女婿比以兒子/兒媳為主要照顧者滿意度更高，而農(nóng)村地區(qū)差異較小[23]。但總體而言，配偶提供照護滿足感最高，子女次之，親友和社會照護老年人滿足感顯著低于家庭成員[17]。

3.3居住場所 較偏遠的農(nóng)村地區(qū)照護資源利用存在一定障礙。在未滿足需求比例上，Hu等[15]報道農(nóng)村失能老年人的未滿足需求水平高于城市。曹楊[7]調(diào)查顯示，農(nóng)村居家失能老年人完全未滿足需求高于城市，城市老年人部分未滿足需求高于農(nóng)村。在照護內(nèi)容上，城市失能老年人在穿衣、控制大小便、吃飯等方面自理程度更高，洗澡、如廁、室內(nèi)走動3項不及農(nóng)村[17]。其次，城鄉(xiāng)老年人對未滿足需求的應(yīng)對方式不同。農(nóng)村地區(qū)受儒家思想和大家庭氛圍影響，更依賴照顧者；城市現(xiàn)代化發(fā)展和核心家庭促使老年人傾向于自行管理或?qū)で筇娲桨?。當家庭照顧者缺失時，農(nóng)村老年人未滿足需求狀態(tài)對抑郁癥狀的影響明顯大于城市[15]。因而農(nóng)村失能老年人面臨著雙重劣勢，應(yīng)向這一群體提供更多支持。

3.4社會支持系統(tǒng) 社會支持系統(tǒng)指失能老年人從社會網(wǎng)絡(luò)中獲得各類資源來滿足自身需要。①社會關(guān)系是在生活交往中形成的人際關(guān)系。由于交際減少、獨居等容易產(chǎn)生孤獨感，經(jīng)常處于孤獨狀態(tài)的老年人易出現(xiàn)未滿足需求[31-32]。家庭支持程度高、村鄰互助和諧的失能老年人康復(fù)積極性更高。②社會文化指孝老敬老的良好社會養(yǎng)老風(fēng)尚。一項質(zhì)性研究指出，失能老年人容易產(chǎn)生羞恥與被排斥、恐懼絕望等心理體驗，進而采取回避就醫(yī)的消極方式面對病情[21]。不良的治療依從性和心理體驗不利于充分滿足失能老年人醫(yī)療保健需求和精神慰藉需求。

4 建議

4.1促進失能老年人實現(xiàn)自我轉(zhuǎn)變

4.1.1社會開展廣泛宣傳教育 首先，通過媒體廣泛宣傳、社區(qū)開展系列為老活動等途徑積極營造濃厚養(yǎng)老氛圍，引導(dǎo)失能老年人正確認知并接受自身病情，樹立積極老齡觀。另外，傳統(tǒng)孝道觀念較強的老年人更傾向于居家照護[33]，在家庭養(yǎng)老功能不斷面臨挑戰(zhàn)的情形下，推出適當社會化養(yǎng)老體驗項目如家庭醫(yī)生上門體檢、社區(qū)日間照料中心等，提高老年人對社會化養(yǎng)老服務(wù)的知曉度，從而改變僅依賴家人照護的觀念。

4.1.2照顧者加強與老年人溝通互動 通過照顧者與失能老年人的溝通,一方面，在專業(yè)護理人員評估雙方需求的前提下，鼓勵失能老年人表達未滿足需求，參與照護方案決策[26]；建議將受照顧者-照顧者關(guān)于需求的討論納入衛(wèi)生保健提供者的定期訪視[18]。另一方面，照顧者給予老年人積極的心理暗示和足夠的關(guān)愛，減輕自己是家庭負擔(dān)的想法。

4.2多途徑構(gòu)建照顧者支持系統(tǒng)

4.2.1全面評估照顧者需求，開展系統(tǒng)教育 目前對家庭照顧者的研究集中在照顧負擔(dān)和社會支持上，對其居家護理層面的薄弱點關(guān)注較少。因此，護理人員需要針對照顧者經(jīng)濟狀況、照護能力和失能老年人情況綜合評估照顧者的需求，加強考察照顧者對并存多種慢性病老年人的疾病護理知識、用藥安全等掌握程度，開展家庭照顧者的規(guī)范化照護培訓(xùn)。可制訂居家照顧者照護技能培訓(xùn)方案，通過個體化指導(dǎo)，提升照顧者照護技能和信心，并通過社區(qū)服務(wù)資源和情感支持以緩解照顧者負性情緒。

4.2.2引導(dǎo)社會力量參與照護，緩解照顧者負擔(dān) 城鄉(xiāng)失能老年人居家照護未滿足需求存在差異[6]。因此，城鄉(xiāng)應(yīng)因地制宜引導(dǎo)社會化力量參與照護服務(wù)緩解照護壓力。在農(nóng)村地區(qū)應(yīng)加大對無人照料失能老年人的照護力度，積極依托農(nóng)村社會組織，開展村民互助式居家養(yǎng)老服務(wù)，使失能老年人居家接受生活照料、緊急救援等服務(wù)[34]。城市充分發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢，建立社區(qū)居家養(yǎng)老中心站、養(yǎng)老驛站等服務(wù)機構(gòu)滿足社區(qū)老年人多樣化需求?？梢越梃b國外和國內(nèi)試點城市經(jīng)驗，建立喘息服務(wù)中心[17]，減少照顧者照顧時間。

4.3開展居家失能老年人評估服務(wù) 2019年《關(guān)于開展老年護理需求評估和規(guī)范服務(wù)工作的通知》[35]中明確開展老年護理需求評估和規(guī)范服務(wù)工作，精準對接老年人特別是失能老年人護理服務(wù)需求。老年人失能程度不同，照護內(nèi)容需求程度有所差異[23]。因此，可由專業(yè)護理人員開展評估服務(wù)，評估內(nèi)容應(yīng)涵蓋老年人能力即日常生活活動、心理狀態(tài)和社會參與以及常見慢性病等，明確評估結(jié)果對應(yīng)的護理需求等級。

4.4完善居家-社區(qū)照護服務(wù)體系

4.4.1將專業(yè)化照護服務(wù)延伸到家庭 居家失能老年人常并存多種慢性病，對醫(yī)療保健服務(wù)需求較大。首先建立失能老年人健康檔案，尤其針對慢性病老年人建立個體化慢病管理方案，提供針對性服務(wù)[26]。其次，可根據(jù)失能老年人綜合評估結(jié)果，運用護理程序進行跟蹤式家庭隨訪，針對具體問題上門指導(dǎo)并督查反饋，以提高老年人自理能力和生活質(zhì)量[36]。韓國一項研究顯示，團隊式初級保健小組由醫(yī)生、護士和社會工作者和其他合作人員組成，在解決失能人群未滿足醫(yī)療需求具有顯著優(yōu)勢[37]。可以借鑒國外經(jīng)驗并結(jié)合自身特點，構(gòu)建多學(xué)科合作的失能老年人照護服務(wù)團隊，兼顧失能老年人醫(yī)療、護理、心理層面需求。同時，可使用失能老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評估量表[38]，通過評估養(yǎng)老服務(wù)設(shè)備、人員以及價格，促進社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量提升。

4.4.2智慧養(yǎng)老助力失能老年人照護 隨著“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老服務(wù)”的發(fā)展，遠程照護和智能設(shè)備服務(wù)為失能老年人自我健康管理、緊急救援以及休閑娛樂等提供了極大的便利[39]。因此，應(yīng)針對失能老年人需求現(xiàn)狀創(chuàng)新研制移位工具、康復(fù)輔助器具等智能產(chǎn)品，以減少未滿足需求。同時，搭建失能老年人護理信息管理平臺[40]，涵蓋老年人健康相關(guān)評價指標、護理服務(wù)等信息，推進服務(wù)雙方信息精準對接；建立輔助設(shè)備租賃服務(wù)信息平臺，供家庭照顧者按需租用。未來還可利用“互聯(lián)網(wǎng)+”創(chuàng)新管理模式，監(jiān)督并反饋居家照護服務(wù)全過程，有效提高服務(wù)質(zhì)量和效率。