馬寒夕，栗興超 (河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)院口腔頜面外科 河北省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050017)

隨著現(xiàn)代生活水平的不斷提高，種植修復(fù)已成為牙列缺損或缺失患者的首要選擇。與傳統(tǒng)的局部固定義齒相比，種植牙不僅美觀、效果好，而且不損傷鄰牙、咀嚼效率高。無論是從種植技術(shù)的發(fā)展還是種植手術(shù)的成熟度來講，種植牙都有著較為顯著的優(yōu)點(diǎn)和良好的成功率。有研究指出種植體10～20年的累及存活率已達(dá)到了94.6%[1]。Albrektsson等[2]早在1981年就提出了種植體成功與宿主、種植體及手術(shù)方法等有著密不可分的關(guān)系。近年來，關(guān)于種植體與其周圍骨組織的吸收程度成為了種植手術(shù)后觀察的重點(diǎn)。而種植體周圍的骨吸收量是影響種植體長(zhǎng)期穩(wěn)定性和成功率的主要因素[3]。本文就種植體周圍骨組織吸收的研究進(jìn)展做一綜述。

1 宿主因素

1.1牙周炎:由于日?？谇恍l(wèi)生控制不良以及其他不良口腔習(xí)慣，導(dǎo)致大量牙菌斑堆積，致使牙周炎的發(fā)生。同時(shí)有研究表明，種植體齦溝液中的炎細(xì)胞是種植體周圍早期炎性反尖因子的來源，并通過介導(dǎo)異常的免疫反應(yīng)，從而引起種植體周圍骨組織的吸收和軟組織的炎性反應(yīng)[4]。因此，測(cè)量種植體齦溝液中的炎性細(xì)胞水平可用于早期診斷種植體周圍炎發(fā)生的指標(biāo)。并且牙周炎患者多為以厭氧菌為主的多種細(xì)菌混合感染，其中牙齦卟啉單胞菌、齒垢密螺旋體等可在深牙周袋內(nèi)檢測(cè)出，而這些細(xì)菌的存在與種植體周圍炎的發(fā)生密切相關(guān)。有牙周炎病史的患者口腔內(nèi)殘存的細(xì)菌?？删奂诜N植體周圍，增加了種植體周圍炎發(fā)生的概率[5]。徐典等[6]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)牙列缺損或缺失患者合并有牙周病病史患者進(jìn)行種植修復(fù)時(shí)，種植體周圍可檢測(cè)出來自相鄰牙周致病菌的移植及繁殖，說明種植體周圍細(xì)菌可來自口內(nèi)天然牙牙周菌群。因此，嚴(yán)格控制牙周患者的菌斑量并進(jìn)行良好的口腔衛(wèi)生宣教，是減少種植體周圍骨吸收，同時(shí)提高其長(zhǎng)期穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素，維持種植體良好的咀嚼效果、延長(zhǎng)使用壽命。

1.2吸煙:有大量相關(guān)研究表明，種植體的使用壽命受口腔衛(wèi)生環(huán)境的影響，而吸煙可破壞口腔的衛(wèi)生狀況同時(shí)伴有色素的沉著[7]。Abduljabbar等[8]研究表明，吸煙群體的口腔微環(huán)境適合密螺旋體等致病菌的生長(zhǎng)并呈富集狀態(tài)。而引起種植體周圍骨組織吸收和軟組織炎性反應(yīng)的主要原因是種植體周圍組織病原菌的侵入及繁殖。與非吸煙人相比，吸煙致使種植體周圍菌群的致病菌增多，除乳酸桿菌屬外，吸煙群體種植體周密螺旋體屬、普氏菌屬、丙酸菌屬及假單胞菌也均增多[9]。且吸煙所產(chǎn)生的有害物質(zhì)可進(jìn)入血液循環(huán)，影響骨的代謝水平，增加種植體周圍骨組織的吸收，干擾種植體的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。因此對(duì)于吸煙患者在行種植手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把控適應(yīng)證，控制吸煙數(shù)量，建立患者良好的醫(yī)從性，并密切追蹤術(shù)后恢復(fù)情況。

1.3糖尿病:患者全身的健康狀況會(huì)對(duì)種植體周圍骨組織的吸收有一定的影響。2017年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計(jì)，目前全球約有4.51億糖尿病患者，到2045年患病人數(shù)預(yù)計(jì)將達(dá)到6.93億[10]。大量研究顯示，糖尿病可使種植體成功率明顯下降，且患牙周炎的概率增加，與種植體周圍炎的發(fā)生密切相關(guān)。血糖的異常升高是糖尿病的主要特征，高血糖狀態(tài)可為炎性反應(yīng)相關(guān)的病原微生物提供有利的生存條件，使得種植體周圍微生物的穩(wěn)態(tài)遭受破壞。同時(shí)多種不同機(jī)制可在高血糖狀態(tài)下影響骨代謝，其一，有研究表明牙槽骨周的成骨細(xì)胞活動(dòng)受糖尿病患者血糖的影響，其可抑制種植體的骨結(jié)合能力[11]；其二，在高血糖的影響下，可加速晚期糖基化終產(chǎn)物的產(chǎn)生，晚期糖基化終產(chǎn)物積聚，種植體周圍健康軟硬組織的形成受到抑制[11]；其三，Graves[12]發(fā)現(xiàn)IL-1B、IL-6和TNF-α等致炎因子與患者血糖濃度呈正相關(guān)，而糖尿病患者的血清及齦溝液中則可檢測(cè)出大量這些因子。這也表明，隨著患者血糖濃度的增加，骨組織的吸收速度也會(huì)提高。因此，在患有糖尿病患者進(jìn)行種植修復(fù)前，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖濃度，術(shù)后應(yīng)用抗生素，減少種植體周圍炎性因子的堆積及種植體周圍炎的發(fā)生，可使種植體周圍骨組織的吸收放緩，延長(zhǎng)其使用壽命[13]。

1.4性別和年齡：多數(shù)學(xué)者研究表明，在種植體骨吸收的影響因素中，性別和年齡對(duì)骨吸收量均無顯著影響[14]。但也有研究顯示男性患者種植的早期失敗率明顯高于女性[15]。而造成這一結(jié)果的原因可能主要是因?yàn)槟行曰颊叩囊来嫘暂^差、不良的口腔衛(wèi)生、酗酒及吸煙等因素，這些均可引起種植體周圍軟硬組織的炎性反應(yīng)。故在行種植手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查口腔衛(wèi)生情況，詳細(xì)詢問煙酒史，有針對(duì)性地制定個(gè)性化種植方案及術(shù)后密切的隨訪追蹤，是降低種植體周圍骨組織吸收危險(xiǎn)因素的方法之一。年齡方面，有研究認(rèn)為，年齡會(huì)對(duì)種植修復(fù)造成一定的影響，Sverzut等[16]研究發(fā)現(xiàn)，年齡會(huì)影響種植體的存活率及長(zhǎng)期穩(wěn)定性。這可能與隨著年齡的增加，人體新陳代謝速度放緩、骨質(zhì)礦物質(zhì)喪失及一些全身性疾病的發(fā)生，有關(guān)進(jìn)而影響牙槽骨的密度，同時(shí)造成骨組織的形成和改建速度變緩，影響種植體良好的骨結(jié)合。在臨床上對(duì)于針對(duì)較大年齡的患者在進(jìn)行種植手術(shù)前，應(yīng)仔細(xì)詢問其全身性疾病，嚴(yán)格把控種植手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，術(shù)中縮短手術(shù)時(shí)間，減小創(chuàng)傷，術(shù)后密切隨訪。

2 種植體因素

2.1種植體直徑和長(zhǎng)度：直徑和長(zhǎng)度與種植體骨界面的應(yīng)力變化有相關(guān)性。Barikani等[17]研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)直徑種植體相比，窄直徑種植體的初始穩(wěn)定性較差，且骨組織的吸收也更明顯。但Cristina等[18]對(duì)558枚種植體進(jìn)行追蹤調(diào)查表明，種植體的直徑每增加1 mm，種植體周圍骨吸收量每年增加0.033 mm。而對(duì)于種植體長(zhǎng)度來說，Lemos等[19]研究說明，種植體長(zhǎng)度與存活率無相關(guān)性。但也有研究發(fā)現(xiàn)，種植體長(zhǎng)度與植入物的初始穩(wěn)定性呈正相關(guān)[20]。這可能是隨著種植體長(zhǎng)度的增加，周圍骨組織與種植體的接觸面積擴(kuò)大，減小了種植體周圍骨界面的應(yīng)力，使得周圍骨組織更易存留。臨床上，醫(yī)師可通過調(diào)整種植體的尺寸來平衡種植體與骨組織的應(yīng)力分布，提升種植體的成功率。

2.2種植體材料：在種植技術(shù)發(fā)展史中，純鈦是臨床上最為常見的醫(yī)學(xué)材料，因其鈦金屬可與骨組織產(chǎn)生直接、持久的接觸，有利于種植體的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。但由于頜骨的彈性模量較低，純鈦因其應(yīng)力遮擋作用而易引起種植體周圍骨組織的吸收，增加折斷及種植失敗的風(fēng)險(xiǎn)[21]。同時(shí)與純鈦相比，臨床上常見的鈦合金(Ti-6Al-4V)不僅降低了彈性模量提高了材料的拉伸強(qiáng)度及耐腐蝕性，也削弱了種植體折斷的風(fēng)險(xiǎn)[22]。但Wachi等[23]研究發(fā)現(xiàn)，牙齦上皮細(xì)胞因鈦離子的存在而提高了對(duì)口腔內(nèi)微生物的敏感性，導(dǎo)致種植體周圍炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。另鈦鋯合金(TiZr)中的鋯元素具有良好的抗腐蝕性，較高的熔點(diǎn)、硬度和強(qiáng)度，而使鈦鋯合金具備更為優(yōu)異的生物相容性及骨結(jié)合能力[24]，有助于提升鈦鋯合金植入物的成功率。因此，材料也可被認(rèn)為是種植體周圍骨吸收的影響因素之一，研究并選擇更為優(yōu)異的種植材料可減少周圍骨組織的吸收并提升種植體成功率。

2.3種植體類型：目前市面上的種植體大多可分為軟組織水平種植體和骨組織水平種植體，其主要在于種植體頸部螺紋的處理方式不同。種植體頸部骨吸收水平也可作為植入成功標(biāo)準(zhǔn)的衡量指標(biāo)。王鵬[25]對(duì)兩種不同類型的種植體共計(jì)100例進(jìn)行為期1年的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與軟組織水平種植體相比，骨組織水平種植體周圍骨吸收量明顯較低。主要是因?yàn)楣撬椒N植體使用平臺(tái)轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)，有利于骨組織的保存。也有大量研究表明，軟組織水平的種植體能夠早期的穩(wěn)定性，同時(shí)種植體周圍軟組織的良好封閉作用可降低種植體周圍炎的發(fā)生，并可以達(dá)到良好的美學(xué)效果[26]。

3 種植區(qū)軟硬組織因素

3.1種植體周圍軟組織：對(duì)種植患者來說，角化黏膜是種植體周圍軟組織封閉的第一道生物屏障，而缺乏足夠角化齦的種植體會(huì)增加種植體周圍軟組織炎性反應(yīng)發(fā)生的概率[27]。有效抵御菌斑微生物定植的生理屏障為冠周封閉，良好的冠周封閉可有效減少種植體周圍骨組織吸收，維持種植體周圍軟硬組織的健康。Perussolo等[28]人花費(fèi)4年的時(shí)間對(duì)202顆種植體進(jìn)行追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以2 mm為角化齦的寬度為標(biāo)準(zhǔn)，在小于2 mm組的種植體周圍骨組織吸收量顯著大于2 mm組，說明角化齦的寬度與種植體周圍骨吸收有明顯的關(guān)聯(lián)。故在種植過程中應(yīng)盡量保留周圍軟組織的寬度，必要時(shí)制定個(gè)性化設(shè)計(jì)以增加軟組織寬度。

3.2頜骨骨質(zhì)：骨質(zhì)類型的不同對(duì)種植體周圍骨組織吸收有一定的影響。早在1985年，Lekholm[29]根據(jù)松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的構(gòu)成比例到不同可將頜骨分為四類，即：Ⅰ類骨(幾乎完全由均質(zhì)的骨密質(zhì)構(gòu)成)、Ⅱ類骨(厚層的骨密質(zhì)包繞骨小梁密集排列)、Ⅲ類骨(薄層的密質(zhì)骨包繞骨小梁密集排列的松質(zhì)骨)、Ⅳ類骨(薄層的密質(zhì)骨包繞骨小梁排列的松質(zhì)骨)。相對(duì)于密質(zhì)骨來說，松質(zhì)骨的骨結(jié)合能力會(huì)明顯下降，主要是因?yàn)樗少|(zhì)骨密度較低，容易造成種植體與骨組織間出現(xiàn)大小不一的縫隙，為纖維結(jié)締組織及軟組織增殖提供空間，從而影響骨結(jié)合的形成。Bruno等[30]和Mohajerani等[31]研究發(fā)現(xiàn)，Ⅳ類骨的失敗率明顯高于其他三類骨質(zhì)，表明不同類型骨質(zhì)與種植體的失敗率具有相關(guān)性。這可能與隨著骨密度的下降，疏松的骨組織會(huì)削弱種植體的骨結(jié)合能力，影響種植體周圍骨組織的吸收及長(zhǎng)期穩(wěn)定性。

4 術(shù)中控制及術(shù)后修復(fù)因素

4.1種植體的植入扭矩：Greenstein[32]實(shí)驗(yàn)研究表明，種植體的初始穩(wěn)定性與扭矩的大小無相關(guān)性。目前的大多數(shù)研究認(rèn)為種植體植入扭矩控制在30～60 Ncm[33]即可。苗朝旭[34]對(duì)372枚種植體追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，植入扭矩在20～50 Ncm之間即可獲得較好的初期穩(wěn)定性。也有學(xué)者研究指出，高扭矩種植體植入牙槽骨中會(huì)引起頸部周圍骨組織的明顯吸收，同時(shí)可能對(duì)種植體周圍軟組織造成一定萎縮，可能引起種植體部分暴露，影響種植體的穩(wěn)定性及成功率[35]。Karl等[36]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)扭矩超過種植廠家推薦的植入扭矩后，可能會(huì)增加種植體折斷的風(fēng)險(xiǎn)。而扭矩過小則可能因種植體與周圍骨組織不能形成良好的骨結(jié)合而對(duì)種植的成功率造成一定影響。因此，種植體的骨結(jié)合能力受植入扭矩的影響，不良的扭矩可能會(huì)削弱種植體的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。

4.2備洞轉(zhuǎn)速控制及冷卻：早在1984年，Eriksson[37]的研究就發(fā)現(xiàn)，制備窩洞過程中，若其骨組織的溫度為40℃，則備洞持續(xù)時(shí)間不得超過7 min；當(dāng)種植窩周圍骨組織溫度達(dá)到47℃時(shí)，則最多可持續(xù)1 min。當(dāng)其超過臨界時(shí)間或溫度后，則會(huì)破壞種植體周圍骨組織細(xì)胞的活性，影響骨結(jié)合能力。當(dāng)其溫度超過60℃時(shí)，則會(huì)對(duì)骨組織產(chǎn)生不可逆的破壞。Karaca等[38]研究表明，鉆頭直徑的增加會(huì)相應(yīng)地導(dǎo)致產(chǎn)熱增加，從而損傷種植體周圍的骨組織，對(duì)種植體的骨組織能力造成影響。在手術(shù)過程中，應(yīng)要求術(shù)者嚴(yán)格控制鉆頭的產(chǎn)熱量，著重對(duì)其進(jìn)行物理降溫，保護(hù)骨組織活力。

4.3修復(fù)體固位方式：就目前而言，粘接固位和螺絲固位均是臨床中較為常見的種植義齒修復(fù)的固位方式，這兩種方式修復(fù)體的使用、美觀以及結(jié)構(gòu)均與天然牙相似，已在臨床得到了廣泛應(yīng)用。其中螺絲固位具有取戴方便、易于更換等特點(diǎn)，粘接固位則可最大程度保證牙冠的完整性及美觀的原則。但無論使用何種固位方式，都不可避免地造成一定空隙并滋生細(xì)菌，細(xì)菌的繁殖則會(huì)影響種植體骨細(xì)胞的生長(zhǎng)，導(dǎo)致種植體周圍骨組織的吸收。Wittneben 等[39]研究發(fā)現(xiàn)，螺絲固位與粘接固位相比，螺絲固位在機(jī)械和生物學(xué)并發(fā)癥的發(fā)生率較低，但在種植體存留率及失敗率上來說，兩者未見明顯差異。Jr[40]報(bào)告顯示，由于粘接固位在清理粘接劑時(shí)多在口內(nèi)進(jìn)行，易造成其清潔不全面，從而誘發(fā)種植體周圍炎，造成骨組織的吸收。臨床上，選用何種固位方式要根據(jù)口腔條件、醫(yī)生及技師的臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的要求等綜合考量。

5 小結(jié)

綜上所述，非生理因素明顯影響種植體周圍骨組織的吸收，包括宿主因素、種植體因素及修復(fù)手術(shù)因素等，這些因素相互關(guān)聯(lián)又相互獨(dú)立，與Albrektsson[2]的研究結(jié)果相一致。因此，在種植修復(fù)過程中，應(yīng)嚴(yán)格把控適應(yīng)癥，根據(jù)患者的實(shí)際健康狀況、口腔衛(wèi)生狀況及種植修復(fù)情況選擇合適的種植體。同時(shí)，醫(yī)生在操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌和規(guī)范操作的原則，避免種植體周圍骨組織得過度吸收，保存剩余牙槽骨，種植修復(fù)后取得良好的成功率及穩(wěn)定性，提高臨床效果。