高萌 東梅

壓力性損傷（pressure injury,PI）又被稱為褥瘡、壓力性潰瘍、壓瘡等，2016年美國國家壓瘡咨詢委員會將“壓瘡”更名為“壓力性損傷”，并將其定義為皮膚和深部軟組織的局部損傷，通常位于骨隆突部位，或與醫(yī)療器械等相關(guān)，其可以表現(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛[1]。PI是一個嚴(yán)重的全球衛(wèi)生問題，它會增加病死率，延長住院時間，降低患者的生活質(zhì)量，增加護(hù)士的工作量和增加醫(yī)療費用[2]。近年來的研究表明，住院患者PI的患病率為1.58%～16.6%，大部分為老年患者[3]。我國為一個人口大國，隨著人口老齡化的不斷進(jìn)展，PI的患病率將會大幅增加。因此，加強(qiáng)PI的預(yù)防顯得尤為重要，有研究[4]表明預(yù)防PI的關(guān)鍵在于對患者進(jìn)行及時準(zhǔn)確的評估。目前，臨床上較為常用的評估工具為Braden、Norton及Waterlow評估量表[5]，然而這些評估量表容易受到評估者的臨床經(jīng)驗及主觀意識的影響，因此需要尋找一些客觀的方法來進(jìn)行臨床的評估。本文對PI風(fēng)險預(yù)測客觀指標(biāo)與客觀評估工具的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理人員尋找新的PI評估方法提供思路。

1 常用的風(fēng)險評估量表及應(yīng)用效果

目前，在臨床上多采用PI風(fēng)險評估量表對高危人群進(jìn)行預(yù)測和篩查，應(yīng)用比較普遍的有Braden、Norton及Waterlow評估量表[5]，Braden量表在國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛，量表的評估內(nèi)容包括感覺、移動、活動能力、皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況以及摩擦和剪切力，Pancorbo回顧了35項已發(fā)表的研究，發(fā)現(xiàn)Braden量表提供了最佳的驗證和最佳的敏感性（sensitivity，SN）和特異性（specificity，SP）平衡（分別為57.1%/67.5%），但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)Braden量表并不具有良好的評分者間信度，不同護(hù)士對同一患者的Braden評分往往不同，從而導(dǎo)致不同的危險分層[6]。Norton量表包括5項評估內(nèi)容，即一般身體狀況、精神心理狀況、活動、運動、大小便失禁，它在老年人群中的SN為76%、sROC曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.84、SP為55%，SN和AUC均較其他量表高，表明此量表更適用于老年人群[7]，但該量表卻缺乏對PI發(fā)生最主要危險因素的評估。Waterlow量表包含體型、控便能力、皮膚類型、年齡、性別、移動度、飲食食欲、組織營養(yǎng)、神經(jīng)缺陷、手術(shù)、特殊用藥等11個測評指標(biāo)，雖然其具有較高的預(yù)測能力（SN為86%），但其誤診率高（SP為33%）[8]。在劉娟[9]的研究中發(fā)現(xiàn)以上各評估量表對壓力性損傷的陽性預(yù)測值在17.9%～22.3%，表明這些量表在一定程度上會對患者存在過度預(yù)測的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費。在PI評估量表的內(nèi)容中，有些評估內(nèi)容含糊,主觀性強(qiáng)，缺乏客觀評估標(biāo)準(zhǔn),如身體狀況好、一般、差,體型消瘦、適中、肥胖等，所有量表共同不足之處,都缺乏不依賴主觀判斷的客觀指標(biāo)，因此我們需要尋找可以量化的客觀指標(biāo)對PI風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測。

2 風(fēng)險預(yù)測客觀指標(biāo)在壓力性損傷評估中的應(yīng)用

PI的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，但其發(fā)展過程中必然會導(dǎo)致皮膚組織的病理生理變化，隨著發(fā)生機(jī)制的深入研究，一些病理生理變化將會成為可以量化的客觀指標(biāo)對PI的發(fā)生進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測[10-11]。目前主要通過皮膚溫度、表皮下水分、組織血流灌注及血氧來進(jìn)行局部的風(fēng)險預(yù)測。

2.1 皮膚溫度

皮膚溫度也就是體表溫度，是指人體皮膚最外面一層表皮的溫度[11]。早期PI的炎癥會導(dǎo)致皮膚溫度的升高，缺血導(dǎo)致皮膚溫度的降低[12]。局部皮膚溫度升高會導(dǎo)致組織代謝需求的增加，溫度每升高1℃，代謝需求就會增加約10%[13]。Sae-Sia等測量了住院的神經(jīng)性損傷患者的PI發(fā)生率和骶部皮膚溫度，發(fā)現(xiàn)無論臥位如何，患有PI的受試者的平均骶部皮膚溫度為37.2 ℃，而那些沒有發(fā)展PI的受試者的平均骶部皮膚溫度為36.0 ℃[14]。Newman等[15]在通過熱像儀測量到的骶骨溫度升高的受試者中，有45%的人在入住老年病房的10 d內(nèi)出現(xiàn)了PI，由此可見局部皮膚溫度升高對PI具有預(yù)警作用。但也有研究表明局部溫度降低也會導(dǎo)致PI的發(fā)生，F(xiàn)arid等[16]在研究的85例患者中，早期PI部位的皮膚溫度與臨近皮膚之間的差異為-3.2 ℃～+3.0 ℃，55例基線溫度低于鄰近皮膚(“冷組”平均-1.2 ℃)的早期PI中，29例進(jìn)展為壞死，而30例基線溫度高于鄰近皮膚（“暖組”+ 1.2 ℃)的早期PI中有一例進(jìn)展為壞死（P＜0.001）,在調(diào)整了患者的年齡、皮膚顏色和早期PI部位后，冷組比暖組進(jìn)展為壞死的可能性高31.8倍。江小瓊等[17]采用ROC曲線評估皮膚相對溫差對PI的預(yù)測效果，結(jié)果顯示其最佳截斷值為-0.1 ℃，該指標(biāo)ROC曲線下面積為0.901，說明該指標(biāo)對PI具有較好的預(yù)測效果，95%CI（0.86，0.94），SN為85.37%，SP為89.89%，表明其對患者是否發(fā)生PI具有較為理想的鑒別能力。

皮膚溫度的升高或降低對PI均具有預(yù)測作用，但是對于皮膚溫度的變化不能只關(guān)注絕對溫度，也應(yīng)該關(guān)注其相對溫度。當(dāng)受壓皮膚溫度與鄰近皮膚溫度的溫差小于-0.1℃時，說明存在潛在的PI發(fā)生風(fēng)險，但未看到有關(guān)于受壓皮膚溫度升高的最佳截斷值的相關(guān)報道。

2.2 表皮下水分

表皮下水分（SEM）[18-19]是早期研究水腫與PI發(fā)展之間關(guān)系的一個術(shù)語，用來描述角質(zhì)層以下皮膚組織中存在的水分。隨著組織損傷的進(jìn)展，由于趨化因子引起的炎癥反應(yīng)，增加了血管的通透性，導(dǎo)致形成PI處組織的液體含量增加，從而導(dǎo)致水腫的形成，表皮下水分增加是PI發(fā)展首要征象。Marylou Guihan等[19]研究32例脊髓損傷患者的PI與SEM之間的關(guān)系，結(jié)果表明正常皮膚的表皮下水分值(40.5 DPU，SD=10.3)與紅斑/Ⅰ期PI的表皮下水分值(43.8 DPU，SD=9.5)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，SEM值越高則發(fā)生PI的風(fēng)險值越高，且骶骨與足跟處是發(fā)生PI最常見的部位。對表皮下水分進(jìn)行測量，可以及早發(fā)現(xiàn)不可見組織損傷來降低PI的發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后。雖然目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)表明SEM值高于多少可以預(yù)測PI的發(fā)生風(fēng)險，但SEM掃描儀將獲取的SEM值集合相互比較，并將增量值計算為集合中最高值和最低值之間的差值，有研究表明健康的患者會有一組相當(dāng)均勻的從解剖部位獲取的SEM值（因為所有測量點都會反映正常組織），導(dǎo)致該區(qū)域的增量值較低，而較大的增量值表示檢查區(qū)域中至少一個點的組織損傷風(fēng)險增加[19]，當(dāng)增量值≤0.50表示特定部位掃描電鏡方差較低，可等同于健康組織，而增量值＞0.5時表示特定部位掃描電鏡方差增大，表明正在形成壓力損害[20]。

2.3 組織血流灌注

缺血性損傷學(xué)說[21]認(rèn)為，PI的本質(zhì)是局部受壓導(dǎo)致組織毛細(xì)血管血流障礙，從而使局部組織缺血缺氧導(dǎo)致壓力性損傷的形成。血流灌注與PI的形成是相關(guān)的，周妹等[22]對120名ICU患者進(jìn)行血流灌注指標(biāo)[ 心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）]監(jiān)測，將其分為壓力性損傷組（60例）和無壓力性損傷組（60例），結(jié)果顯示壓力性損傷組HR水平與無壓力性損傷組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，MAP、DBP、SBP 水平均低于無壓力性損傷組。此研究結(jié)果與涂倩等[23]的報道是一致的，并且當(dāng)MAP數(shù)值較高時，發(fā)生PI的風(fēng)險就會降低。因此，在臨床中患者血流灌注指標(biāo)的異?？梢灶A(yù)測PI的發(fā)生，但相關(guān)研究的樣本量均較少，缺乏該客觀指標(biāo)對PI預(yù)測靈敏度的相關(guān)探索。

2.4 組織血氧

PI最早發(fā)生于受壓部位的肌肉組織,之后由深而淺發(fā)展到皮膚表面,肌肉組織損傷的發(fā)生必然會導(dǎo)致血氧代謝狀況的變化,從而引起氧合血紅蛋白、還原血紅蛋白的含量及組織血氧飽和度的改變[24]。當(dāng)對局部組織施加壓力時，局部組織血氧飽和度會下降，當(dāng)壓力被撤除后，局部組織血氧飽和度將會恢復(fù)到較高水平，但在老年人中恢復(fù)較為緩慢[24-25]。姜麗萍等[26]研究結(jié)果顯示隨著患者住院時間的延長，壓力性損傷易患部局部組織血氧呈下降趨勢，在第7天時最為明顯，患者入住ICU的第1、3、5、7天時，局部組織血氧的最佳臨界值分別為65、62、60、59，且局部組織血氧的AUC明顯大于Braden量表評分，由此可見監(jiān)測局部血氧評估PI的準(zhǔn)確性大于Braden評分量表。局部血氧的評估可作為預(yù)測PI的有效方法。

2.5 經(jīng)皮氧分壓和二氧化碳分壓

有研究[27]發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮氧分壓（transcutaneous arterial oxygen pressure，TcPO2）及二氧分壓分壓（transcutaneous arterial carbon dioxide pressure，TcPCO2）可作為判斷患者組織灌注的參考指標(biāo)。王愛鵬等[28]選取227例ICU患者，將其分為發(fā)生PI組和未發(fā)生PI組，研究發(fā)現(xiàn)兩組的TcPO2有統(tǒng)計學(xué)意義，且皮膚受壓時間越長，TcPO2的值越低,在住院的第7天最為明顯，而兩組TcPCO2無統(tǒng)計學(xué)意義，此研究結(jié)果與于彬彬[29]的一致，入住ICU第7天TcPO2診斷患者壓瘡發(fā)生的SP為61.80%，SN分別為98.50%，ROC曲線下面積為0.843，也就是說TcPO2是預(yù)測ICU患者發(fā)生PI的有效指標(biāo)，且當(dāng)TcPO2下降至60%提示著PI的發(fā)生。另有學(xué)者[30]對急診留觀患者PI預(yù)警的有關(guān)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮氧分壓變異率（TcPO2CV）可以作為一個獨立的危險因素對高?；颊哌M(jìn)行PI的預(yù)警，當(dāng)TcPO2CV≥20%，表示它的預(yù)測能力強(qiáng)，提示著護(hù)理人員加強(qiáng)對患者的壓瘡防護(hù)。

3 壓力性損傷客觀評估工具的應(yīng)用

隨著研究人員對影響PI發(fā)展和進(jìn)展到皮膚破裂的自然歷史和多種因素有更多的了解，越來越多的新技術(shù)被設(shè)計出來實現(xiàn)對于PI的評估，目前主要有6種客觀評估工具可用于壓力性損傷的評估。

3.1 紅外熱成像技術(shù)

紅外熱成像的基礎(chǔ)是捕捉物體表面的熱輻射，該熱輻射隨后被渲染以產(chǎn)生數(shù)字圖像，圖像暖色和冷色分別代表溫度較高和較低[31]。熱成像早在20世紀(jì)70年代就被用于評估組織深度膿腫，在常規(guī)護(hù)理期間，醫(yī)療專業(yè)人員可以在幾分鐘內(nèi)完成熱成像評估[32]。Judy等[33]使用紅外熱成像技術(shù)和Braden量表對PI風(fēng)險患者進(jìn)行評估，研究證實與Braden量表相比較，該技術(shù)不僅可以更加準(zhǔn)確地識別出高?；颊?，而且還可以精確地識別出損傷的部位。有學(xué)者[32]對30例患者的壓力性損傷愈合部位熱成像特征進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)愈合區(qū)域的溫度比周圍皮膚的溫度升高與復(fù)發(fā)性壓力性損傷相關(guān)。也就是說臨床人員利用紅外熱成像可以較為準(zhǔn)確的得到相對溫差數(shù)據(jù)從而來識別出早期PI的發(fā)生。它的優(yōu)點是簡便、快捷，但是溫度讀數(shù)可能會受到皮膚質(zhì)地、厚度和粗糙度等的影響因此，未來的研究應(yīng)該考慮這些變量。

3.2 SEM掃描儀

SEM掃描儀可以用于評估幾毫米深度的人體皮膚和皮下組織的液體含量，是一種新穎的、臨床有效的技術(shù)手段。它的原理是測量兩個電極之間的穩(wěn)態(tài)局部組織電容，電極之間產(chǎn)生的電場從電極平面向外投射，當(dāng)電極放在患者皮膚上時，電場投射到表皮和真皮。測量到的生物電容的變化與電場中組織中流體內(nèi)容物的等效介電常數(shù)（DC，也就是“k”）的變化有關(guān)。然后，通過線性測量單位轉(zhuǎn)換，將生物電容測量轉(zhuǎn)換為預(yù)定義的SEM標(biāo)度[19]。Smith[20]使用SEM掃描儀對同一病區(qū)的35例患者進(jìn)行為期兩個月的皮膚評估，研究結(jié)果顯示SEM可以作為一種客觀的工具去輔助醫(yī)務(wù)人員為臨床患者進(jìn)行皮膚的評估。有研究讓三位操作者用不同的SEM掃描儀對31名志愿者在胸骨、骶骨和腳后跟沒有壓力性損傷或皮膚破損進(jìn)行了評估，在整個研究過程中，收集到了3000多個掃描電鏡讀數(shù)，操作者之間的一致性較好，平均差異0.01～0.11，在評估的所有解剖部位，操作員間和裝置間的可靠性均超過0.8，研究結(jié)果表明，SEM掃描儀在不同的操作人員和不同的設(shè)備上具有較高的可靠性和良好的一致性[34]。雖然SEM掃描儀的使用簡便快捷，而且可以確定發(fā)生PI風(fēng)險的部位，從而給予更具有針對性的干預(yù)措施，但是它卻比視覺皮膚評估花費的時間更長，與此同時SEM測量值會受到測量的時間、身體成分、利尿劑的使用以及增加水腫的合并癥（例如充血性心力衰竭、下肢水腫或既往的深靜脈血栓）等因素的影響。

3.3 高頻超聲

高頻超聲指中心頻率在10 MHz以上的超聲，它可以提供15～25 mm的觀察深度，通過掃描皮膚橫截面而產(chǎn)生的圖像是由從組織反射并返回到換能器的聲波產(chǎn)生的。當(dāng)聲音通過不同的組織層時，反射回的回聲會根據(jù)組織是吸收還是反射聲音而有所不同。骨骼高回聲組織將形成明亮的圖像。相反，低回聲組織，如液體，會產(chǎn)生黑色圖像[35]。高頻超聲以其較高的分辨率，在許多專注于皮膚評估和皮膚病的專業(yè)中是一種有用的工具，它可以在臨床體征出現(xiàn)之前顯示組織損傷及水腫[36]。有學(xué)者[37]對50例皮膚完整的血管外科患者，在住院期間至少每隔1 d對足跟和（或）骶尾部皮膚進(jìn)行1次臨床常規(guī)評估和高頻超聲掃描評估，通過對超聲圖像進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)那些顯示有皮膚損害圖像的參與者并沒有被臨床常規(guī)評估出來。該報道與Helvig等[35]的研究結(jié)果一致，也就是說高頻超聲可以診斷出那些肉眼不可見的皮膚損傷。Burk等[38]讓3名不同的研究人員使用高頻超聲系統(tǒng)，在50名志愿者的3個隨機(jī)位置進(jìn)行了骶骨掃描，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)圖像的質(zhì)量將會受到患者體位、探頭的握持方式所影響。也就是說患者圖像采集必須由經(jīng)過培訓(xùn)并且被認(rèn)證的醫(yī)護(hù)人員操作。

3.4 激光多普勒血流儀

使用激光多普勒血流儀（laser doppler flow metry，LDF），可以估計小體積組織中的微循環(huán)。LDF的原理是，入射到組織上的單色光是散射的，如果被運動的散射體反射，多普勒展寬。這種頻移被檢測到，并以任意單位表示，作為對灌注的估計。激光多普勒技術(shù)已被廣泛用于評估不同組織和器官的組織血流，包括與PI相關(guān)的研究[39]。Liao等[40]探討長時間體表壓力下大鼠皮膚血流振蕩(BFO)復(fù)雜性的影響，本研究論證了應(yīng)用LDF分析BFO復(fù)雜性從而監(jiān)測負(fù)重皮膚缺血狀態(tài)和壓瘡風(fēng)險是可行的。李增勇等[41]利用LDF對脊髓損傷患者PI易患部位的局部組織進(jìn)行血流監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)在靜息狀態(tài)下與健康成人相比較，脊髓損傷患者血流脈動中內(nèi)皮相關(guān)的代謝性活動低，通過對血流信號的監(jiān)測，LDF可作為PI評估的有效工具。但激光多普勒血流儀的局限在于設(shè)備較為復(fù)雜，成本高，且監(jiān)測的組織深度較淺，目前在我國臨床上應(yīng)用較少。

3.5 近紅外光譜法

近紅外光譜法因其無創(chuàng)、便捷的特點被廣泛應(yīng)用于監(jiān)測人體組織血氧信息。它對組織血氧含量的監(jiān)測是根據(jù)近紅外波段（波長700～900 nm）對人體不同組織成分吸收特性的不同，通過監(jiān)測出的氧合血紅蛋白濃度及還原血紅蛋白濃度來評估出人體組織的氧合狀況[24]。有學(xué)者[26]選取117例住院ICU患者，分別用近紅外光譜儀監(jiān)測骶尾組織氧飽和度，Braden風(fēng)險評估量表對患者進(jìn)行評估，結(jié)果顯示兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且近紅外光譜儀對PI的判斷優(yōu)于Braden評估量表，但該結(jié)果有待多中心的驗證。李增勇等[41]利用近紅外光譜儀監(jiān)測不同人群PI易患部位在壓力作用下組織血氧參數(shù)的變化，其中老年人和脊髓損傷患者組織血氧參數(shù)隨著壓力的施壓變化較大，且較健康人群恢復(fù)慢，血氧參數(shù)是預(yù)測PI發(fā)生的良好指標(biāo)，此結(jié)果與王巖等[24]的研究結(jié)果一致。近紅外光譜儀可以作為PI評估的有效工具。

3.6 經(jīng)皮血氧監(jiān)測儀

TcPO2監(jiān)測儀是通過氧電極加熱患者局部皮膚，使該處血管擴(kuò)張致毛細(xì)血管動脈化，電極感應(yīng)到彌散出的氧氣產(chǎn)生微電流，最后經(jīng)過微機(jī)處理后產(chǎn)生數(shù)字結(jié)果[28]。施月菊等[42]將TcPO2監(jiān)測儀應(yīng)用于新生兒頭枕部位PI的評估，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)TcPO2監(jiān)測儀能夠較為準(zhǔn)確的診斷出PI的發(fā)生（SN為90.91%，SP為60.53%），并且當(dāng)新生兒TcPO2的值達(dá)到87.03 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）提示著壓力性損傷的發(fā)生。由于重癥監(jiān)護(hù)室患者更容易出現(xiàn)組織微循環(huán)障礙，因此目前臨床中TcPO2監(jiān)測儀應(yīng)用較為廣泛的科室為ICU[28-29]。該技術(shù)無創(chuàng)、安全、簡便、快捷，可以直接檢測出局部皮膚的TcPO2,從而反映出組織氧代謝情況，但由于監(jiān)測所用的電極片為一次性耗材，將會導(dǎo)致監(jiān)測所用的費用增高。

4 展望

風(fēng)險預(yù)測的客觀指標(biāo)可以彌補(bǔ)風(fēng)險評估量表的不足，可以加強(qiáng)評估量表對PI的預(yù)警作用，在我國已有學(xué)者將這些客觀指標(biāo)應(yīng)用到PI的風(fēng)險預(yù)測之中，但未見到有關(guān)表皮下水分的相關(guān)報道，有關(guān)組織血流灌注預(yù)測PI的相關(guān)研究樣本量較少，缺乏該指標(biāo)靈敏度和特異度的相關(guān)分析。未來的研究可以將皮膚溫度、表皮下水分、組織血流灌注、組織血氧、TcPO2這些預(yù)測指標(biāo)與風(fēng)險評估量表進(jìn)行聯(lián)合，構(gòu)建新的風(fēng)險預(yù)測模型，并且在不同人群中進(jìn)行多中心試驗，以監(jiān)測它對壓力性損傷的早期預(yù)測價值。結(jié)合風(fēng)險預(yù)測客觀指標(biāo)，護(hù)理人員應(yīng)該進(jìn)行多學(xué)科合作，從而開發(fā)出更多的壓力性損傷客觀評估工具。目前主要有6種客觀評估工具，但其各有優(yōu)缺點，臨床人員應(yīng)該比較不同工具的應(yīng)用價值、操作難度及靈敏度等方面，從而選擇最適合的客觀評估工具。