劉湉

拔管后吞咽困難（post-extubation dysphagia, PED）指有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后不能或難以安全有效地吞咽食物和液體[1]，臨床上發(fā)生率約為41%[2]。PED可能延遲患者經(jīng)口進(jìn)食[3]、增加管飼率[3-5]、延長(zhǎng)ICU治療時(shí)間[3-4,6-7]、增加院內(nèi)病死率[4-6]等，嚴(yán)重影響預(yù)后。因此有必要對(duì)機(jī)械通氣拔管后患者全面實(shí)施PED篩查，及時(shí)識(shí)別、診斷PED，以盡早干預(yù)。目前診斷PED的方式包括儀器檢查和非儀器檢查兩種[8]，儀器檢查是吞咽困難篩查的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]，主要包括電視X線(xiàn)透視吞咽功能檢查（video-fluoroscopic swallow study，VFSS）和纖維光學(xué)內(nèi)鏡下吞咽評(píng)估（fibre-optic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES)，但儀器檢查費(fèi)用昂貴、對(duì)設(shè)備要求高，且需言語(yǔ)—語(yǔ)言病理學(xué)專(zhuān)家（Speech-Language Pathologist，SLP)實(shí)施檢查，臨床上難以普及[2,8]；而非儀器檢查多指PED篩查程序，以通過(guò)—失敗為評(píng)分制，用來(lái)識(shí)別可能需要全面吞咽功能評(píng)估的患者，平價(jià)、快速，且可由非SLP實(shí)施[9]。護(hù)士主導(dǎo)PED篩查程序多指由護(hù)士執(zhí)行的通過(guò)臨床評(píng)估、飲水試驗(yàn)等手段篩選出高PED風(fēng)險(xiǎn)患者的固定程序，篩查陰性的患者可在護(hù)士的監(jiān)護(hù)下進(jìn)食，篩查陽(yáng)性的患者再由SLP進(jìn)一步行儀器檢查，護(hù)士主導(dǎo)PED篩查程序可增加篩查率，減少非必要的儀器檢查，在臨床更具操作性和實(shí)用性[10]。目前國(guó)外已有成形的護(hù)士PED篩查程序，而國(guó)內(nèi)發(fā)展相對(duì)滯后，本文對(duì)護(hù)士PED篩查程序的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 護(hù)士主導(dǎo)PED篩查程序發(fā)展現(xiàn)狀

PED與卒中導(dǎo)致的吞咽困難發(fā)生機(jī)制存在差異，前者包括氣管插管或氣管造口造成的直接咽和/或喉?yè)p傷[11]、神經(jīng)肌肉無(wú)力[12-13]、喉/口咽感覺(jué)減退[14-15]、認(rèn)知障礙和意識(shí)減退[16]、呼吸和吞咽之間不協(xié)調(diào)[17]以及胃食管反流六方面[18-19]，此外插管持續(xù)時(shí)間也與PED發(fā)生有關(guān)[11]。認(rèn)識(shí)兩種吞咽困難發(fā)生機(jī)制的差異是發(fā)展和修訂護(hù)士主導(dǎo)PED篩查程序的基礎(chǔ)。

1.1 國(guó)外護(hù)士主導(dǎo)PED篩查程序

國(guó)外護(hù)士主導(dǎo)的PED篩查程序主要針對(duì)非氣管切開(kāi)的患者，可分為兩類(lèi)：一類(lèi)為以卒中吞咽困難篩查程序?yàn)榛A(chǔ)修改而成的PED篩查程序，另一類(lèi)為針對(duì)非卒中機(jī)械通氣拔管后患者設(shè)計(jì)的PED篩查程序。

1.1.1 基于卒中的護(hù)士PED篩查程序本類(lèi)篩查程序主要在梅西床旁吞咽篩查[20]、GUSS[21]或自行設(shè)計(jì)的卒中吞咽困難篩查程序[22]基礎(chǔ)上，識(shí)別氣管插管拔管和卒中后患者發(fā)生吞咽困難的不同病理機(jī)制和危險(xiǎn)因素，刪除失語(yǔ)癥、口腔結(jié)構(gòu)等卒中相關(guān)條目，補(bǔ)充機(jī)械通氣狀態(tài)、體位、SPO2、誤吸等PED特異性條目，形成PED篩查程序。

基于卒中的PED篩查程序可歸為六步：第一步，確認(rèn)患者機(jī)械通氣狀態(tài)及進(jìn)食計(jì)劃。包括患者非氣管切開(kāi)、成功拔管、以及（醫(yī)囑[22]）計(jì)劃經(jīng)口進(jìn)食[23]，并記錄拔管時(shí)間[24]。第二步，確認(rèn)患者神志清醒。包括患者充分清醒、可遵指令動(dòng)作、經(jīng)協(xié)助可坐起進(jìn)食[22-24]。除了護(hù)士對(duì)患者主觀(guān)觀(guān)察，還可通過(guò)RASS、CAM-ICU等量表評(píng)估患者清醒程度，一般患者RASS評(píng)分0～1分或CAM-ICU陰性視為充分清醒[24]。第三步，確認(rèn)患者呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定。包括在不使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣狀態(tài)下可維持SPO2＞90%[22-24]和/或維持SPO2減少＜10%超過(guò)15 min[22]；此外，能脫離無(wú)創(chuàng)通氣≥15 min且呼吸頻率＜30次/min[22]。第四步，評(píng)估患者吞咽困難相關(guān)癥狀及病史。包括確認(rèn)患者鼻胃管保留情況、無(wú)聲音改變、無(wú)喘鳴、能有效咳嗽或清喉、能吞咽唾液、無(wú)流涎、無(wú)主訴吞咽問(wèn)題[22,24]；以及無(wú)吞咽困難、頭頸部外傷、原因不明的體重減輕或脫水、頭/頸部腫瘤或手術(shù)、卒中、帕金森病、多發(fā)性硬化癥、慢阻肺病等既往史[22]。第五步，實(shí)施飲水試驗(yàn)，逐漸增加飲水量?？上冗M(jìn)行5 ml改良版洼田飲水試驗(yàn)（modified water swallowing test，MWST），通過(guò)試驗(yàn)的患者進(jìn)行60 ml 洼田飲水試驗(yàn)（water swallowing test，WST）[23]；或首先予患者吞咽3 ml水，成功吞咽的患者依次吞咽5 ml、10 ml、20 ml和50 ml水[24]；少部分程序直接實(shí)施90 mlWST[22]。第六步，護(hù)士協(xié)助進(jìn)食，并觀(guān)察首次進(jìn)食情況。通過(guò)前五步篩查的患者即可進(jìn)軟食[24]；或根據(jù)患者口腔情況（如牙齒）決定進(jìn)食類(lèi)型[23]。未通前四步評(píng)估的患者不允許進(jìn)食，4 h后[24]或待癥狀改善時(shí)重復(fù)評(píng)估，建議于24 h內(nèi)[22]完成重復(fù)評(píng)估；未通過(guò)飲水試驗(yàn)的患者不允許進(jìn)食，次日晨重復(fù)篩查，最多重復(fù)2次[23]。3次評(píng)估或飲水試驗(yàn)失敗的患者，告知醫(yī)師和/或轉(zhuǎn)診至SLP[23-24]；神志異常、有吞咽困難相關(guān)癥狀或病史的患者轉(zhuǎn)由SLP進(jìn)行評(píng)估和管理[22]。

1.1.2 針對(duì)非卒中拔管后患者設(shè)計(jì)的護(hù)士PED篩查程序針對(duì)拔管后患者的PED篩查程序可歸為五步：第一步，臨床評(píng)估。包括患者神志、肌力、口腔功能（能伸舌、能清潔并維持口腔濕潤(rùn)）、呼吸系統(tǒng)（無(wú)上氣道阻塞）、循環(huán)系統(tǒng)及發(fā)聲情況[4,6]?？赏ㄟ^(guò)日本昏迷量表[25]對(duì)患者進(jìn)行神志評(píng)估，0～1分視為神志狀態(tài)良好[6]。第二步，根據(jù)實(shí)際需求，行反復(fù)唾液吞咽測(cè)試（repetitive saliva swallowing test，RSST）、聲嘶程度或最長(zhǎng)聲時(shí)評(píng)估[6]。第三步，3 ml MWST[4,6]。第四步，30 ml[6]或100 ml[4]WST。第五步，進(jìn)食測(cè)試。即將3 ml冷水換為果凍，其余同MWST[6]。未通過(guò)臨床評(píng)估的患者不能經(jīng)口進(jìn)食，3 h后再次評(píng)估，一例患者最多重復(fù)評(píng)估1次[4]。通過(guò)篩查的患者可經(jīng)口進(jìn)食[6]；任意一步篩查未通過(guò)即可診斷PED，轉(zhuǎn)診至SLP[4,6]。

相比針對(duì)拔管患者設(shè)計(jì)的篩查程序，以卒中后吞咽困難篩查程序?yàn)榭蚣芨木幎傻腜ED篩查程序條目更加具體，具有諸多優(yōu)勢(shì)：包括首先確認(rèn)患者機(jī)械通氣狀態(tài)及進(jìn)食計(jì)劃，明確排除氣管切開(kāi)患者；應(yīng)用客觀(guān)量表評(píng)估患者神志狀態(tài)，如RASS評(píng)分、CAM-ICU評(píng)分；對(duì)呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定有明確指標(biāo)要求；對(duì)患者臨床狀態(tài)評(píng)估更加全面，包括胃管留置等；全面評(píng)估患者吞咽困難相關(guān)癥狀及既往史；有針對(duì)特定患者的篩查程序，如GUSS-ICU針對(duì)插管時(shí)間＞72 h的患者；篩查整體按照通氣狀態(tài)、神志、呼吸、吞咽困難癥狀及病史、飲水試驗(yàn)、進(jìn)食的順序推進(jìn)，任何一項(xiàng)評(píng)估異常即停止篩查，能更快篩選出有PED風(fēng)險(xiǎn)的患者，并減少后續(xù)篩查對(duì)患者的不良影響，更加安全，適用于病情復(fù)雜、危重的ICU機(jī)械通氣拔管后患者的評(píng)估。此外，部分篩查程序已經(jīng)臨床驗(yàn)證，內(nèi)容效度為0.93、評(píng)定者間信度為0.92、敏感度為81%、特異度為69%[22]。而目前針對(duì)拔管患者設(shè)計(jì)的PED篩查程序條目普遍缺乏ICU機(jī)械通氣患者特異性，評(píng)估內(nèi)容較粗略；此外，目前臨尚無(wú)研究對(duì)其進(jìn)行臨床驗(yàn)證；但其優(yōu)勢(shì)在于：在飲水試驗(yàn)前首先進(jìn)行了RSST、聲嘶程度及最長(zhǎng)聲時(shí)評(píng)估，并在飲水試驗(yàn)后進(jìn)行進(jìn)食測(cè)試[6]，更大程度保證患者進(jìn)食的安全性。

1.2 國(guó)內(nèi)護(hù)士主導(dǎo)PED篩查

目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)成體系的PED篩查程序，臨床護(hù)士多將吞咽試驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（standardized swallowing assessment，SSA)結(jié)合用于拔管患者PED篩查[26-29]。SSA為Ellul等于1996年設(shè)計(jì)的用于床旁評(píng)估卒中患者吞咽功能的評(píng)估工具。SSA量表包括3個(gè)部分：第一個(gè)部分為臨床評(píng)估，包括意識(shí)、體位維持、流涎、呼吸形式、舌活動(dòng)、聲音、咽反射、自主咳嗽；第二部分為MWST；第三部分為WST。2012年，郝桂華等[30]率先將SSA用于PED評(píng)估，經(jīng)驗(yàn)證其靈敏度為86.7%、特異度為64.5%。目前國(guó)內(nèi)護(hù)士主要通過(guò)單獨(dú)使用SSA[26,28-29]、吞糊試驗(yàn)聯(lián)合SSA[27,31]，或RSST聯(lián)合結(jié)合SSA[32]三種形式實(shí)施PED篩查。吞糊試驗(yàn)聯(lián)合SSA篩查[28，31]包含兩個(gè)步驟：第一步，于拔管后24 h內(nèi)行SSA篩查，通過(guò)篩查的患者予普食；未通過(guò)篩查的患者行第二步——吞糊試驗(yàn)，即100 ml溫開(kāi)水分別加凝固粉1～5平匙，調(diào)配成5種濃度的食物，從稠到稀開(kāi)始喂食，若患者出現(xiàn)嗆咳、吞咽延遲或不吞咽，口腔大量殘留等情況，視為試驗(yàn)失敗，留置胃管并告知醫(yī)師；試驗(yàn)成功即可判斷最佳進(jìn)食濃度。RSST聯(lián)合SSA篩查[32]包含兩步：第一步于拔管后3～6 h內(nèi)行RSST 30 s內(nèi)吞咽次數(shù)少于3次即為試驗(yàn)失敗，停止篩查；通過(guò)RSST的患者行SSA篩查，篩查陽(yáng)性的患者遵醫(yī)囑留置鼻胃管。RSST不需經(jīng)口攝入水或食物，于飲水試驗(yàn)前實(shí)施可能增加篩查程序的安全性?？傮w來(lái)看，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)成體系的PED篩查程序，多將吞咽試驗(yàn)和SSA結(jié)合使用，對(duì)于飲實(shí)施水試驗(yàn)較為謹(jǐn)慎，但在臨床評(píng)估部分缺乏特異性，如缺乏機(jī)械通氣、神志、呼吸、吞咽困難相關(guān)既往史等方面的具體評(píng)估，可能與SSA量表在拔管患者中適用性欠佳有關(guān)。此外，對(duì)于首次篩查陽(yáng)性的患者，國(guó)內(nèi)多直接交由醫(yī)師或吞咽專(zhuān)家管理，缺少護(hù)士主導(dǎo)的重復(fù)評(píng)估，一定程度降低了護(hù)士在吞咽管理中的主動(dòng)性，同時(shí)未充分起到分流作用。

2 護(hù)士PED篩查程序應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 篩查啟動(dòng)時(shí)機(jī)

臨床護(hù)士對(duì)患者實(shí)施PED篩查的時(shí)間存在差異，國(guó)內(nèi)大多于拔管后3～6 h[26,28-29,32-34]啟動(dòng)PED篩查，部分于拔管后24 h內(nèi)實(shí)施首次篩查[27,31]。而國(guó)外PED篩查啟動(dòng)時(shí)機(jī)相對(duì)較早，一般于拔管后1 ～5 h[4,6,23,35]首次篩查，最早于拔管后1 h內(nèi)即啟動(dòng)篩查[35]。

2.2 護(hù)士PED篩查程序的臨床實(shí)踐

目前，新加坡[23]、日本[6]、瑞士[4]、美國(guó)[31]、澳大利亞[24]等國(guó)家已有醫(yī)院將護(hù)士主導(dǎo)的PED篩查程序用于ICU拔管后患者，大多使用基于卒中后吞咽困難改編而成的篩查程序，極少使用SSA。而國(guó)內(nèi)尚無(wú)成體系的護(hù)士PED篩查程序，多單獨(dú)使用SSA或與吞咽試驗(yàn)結(jié)合使用。郭凡[26]、萬(wàn)娜等[29]使用SSA分別為ICU拔管后患者實(shí)施PED篩查，陽(yáng)性率分別為25.7%、35.7%。余金甜等[28]以SSA為研究工具，探討心臟術(shù)后獲得性吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)時(shí)間及影響因素。李俐[31]、楊鳳玲等[27]通過(guò)吞糊試驗(yàn)聯(lián)合SSA的PED篩查程序?yàn)镮CU機(jī)械通氣拔管患者實(shí)施篩查。王芳等[32]通過(guò)RSST結(jié)合SSA的護(hù)士PED篩查程序，為后顱窩腫瘤手術(shù)機(jī)械通氣拔管后患者進(jìn)行PED早期篩查。

2.3 臨床ICU護(hù)士PED篩查的培訓(xùn)

目前國(guó)內(nèi)外研究均較少涉及護(hù)士PED篩查培訓(xùn)，僅部分對(duì)護(hù)士資質(zhì)提出明確要求，SEE等[23]要求主導(dǎo)PED篩查的護(hù)士具有3年以上ICU工作經(jīng)歷，萬(wàn)娜[29]、郭凡等[26]要求護(hù)理組長(zhǎng)實(shí)施篩查，王芳等[32]要求護(hù)士具有本科及以上學(xué)歷、具有3年及以上神經(jīng)外科工作經(jīng)歷并參與過(guò)護(hù)理研究。培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)包含多學(xué)科成員，主要包括SLP[23]及內(nèi)科醫(yī)師[4,29]，部分研究也有神經(jīng)外科醫(yī)師、藥劑科藥師、康復(fù)理療師、營(yíng)養(yǎng)師以及神經(jīng)外科護(hù)理專(zhuān)科護(hù)士參與[32]。培訓(xùn)內(nèi)容包含理論和實(shí)踐課程，具體內(nèi)容包括正常和異常吞咽的理論知識(shí)[23]、護(hù)士主導(dǎo)PED篩查程序[23,29,32]、吞咽訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)[32]、應(yīng)急預(yù)案[32]（如誤吸的預(yù)防及應(yīng)急預(yù)案）、溝通技巧[32]等，SEE等[23]以情景模擬的形式進(jìn)行實(shí)踐培訓(xùn)，護(hù)士?jī)蓛膳鋵?duì)，分別作為患者和篩查者，篩查者須成功實(shí)施三次PED篩查。培訓(xùn)總時(shí)長(zhǎng)多為6～12 h[23,32]。培訓(xùn)后進(jìn)行理論和實(shí)踐考核，理論考核要求正確率≥80%；實(shí)踐考核使用自制的護(hù)士勝任力評(píng)估表評(píng)定[23]。也有研究以情景模擬的形式進(jìn)行考核[32]。培訓(xùn)方式包括多媒體講座[23]、小組討論[32]、操作示范[23,32]及電子課程[6]。

3 護(hù)士主導(dǎo)PED篩查程序的發(fā)展方向

3.1 明確護(hù)士主導(dǎo)PED篩查程序的啟動(dòng)時(shí)機(jī)

目前何時(shí)對(duì)機(jī)械通氣拔管后患者實(shí)施吞咽篩查一直備受爭(zhēng)議[36]，各研究首次篩查多在拔管后1～6 h，尚不明確最佳篩查時(shí)機(jī)。Leder等[10]以202例機(jī)械通氣拔管后ICU患者為研究對(duì)象，分別于拔管后1、4、24 h實(shí)施耶魯吞咽方案，以明確是否有必要延遲拔管后的吞咽評(píng)估。結(jié)果顯示，拔管后1、4、24 h，篩查通過(guò)率分別為82.2%、87.6%、91.6%，據(jù)此Leder認(rèn)為對(duì)于臨床狀況穩(wěn)定、神志清楚的機(jī)械通氣拔管后患者，在拔管后1 h實(shí)施吞咽篩查是可行的，通過(guò)篩查的患者可以盡早恢復(fù)進(jìn)食和飲水、減少儀器篩查、減少臨時(shí)管飼、開(kāi)始口服藥物、提高患者質(zhì)量生活。未來(lái)需進(jìn)一步明確拔管后1 h實(shí)施PED篩查是否為最佳時(shí)機(jī)，統(tǒng)一篩查時(shí)間，盡早恢復(fù)患者經(jīng)口進(jìn)食。

3.2 完善護(hù)士PED臨床評(píng)估

目前，護(hù)士PED臨床評(píng)估存在評(píng)估項(xiàng)目不全面、針對(duì)性欠佳，以及未明確規(guī)定各條目篩查順序兩方面問(wèn)題。

3.2.1 完善護(hù)士PED篩查程序的臨床評(píng)估項(xiàng)目目前國(guó)內(nèi)對(duì)于患者的評(píng)估多基于SSA量表，但SSA量表主要適用于卒中后患者，用于PED篩查針對(duì)性欠佳，應(yīng)結(jié)合PED發(fā)生機(jī)制進(jìn)一步完善特異性評(píng)估項(xiàng)目。可重點(diǎn)關(guān)注以下問(wèn)題：目前大部分護(hù)士主導(dǎo)PED篩查的研究排除了氣管切開(kāi)的患者，但大多未在篩查程序中體現(xiàn)。目前行氣管切開(kāi)尤其是同時(shí)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者仍多直接由SLP進(jìn)行PED篩查[37]，尚未形成可實(shí)施于氣切患者的護(hù)士主導(dǎo)PED篩查程序，故應(yīng)將插管方式納入評(píng)估，排除氣管切開(kāi)患者?；颊吣茉诎喂芎蟊憩F(xiàn)出足夠的認(rèn)知能力對(duì)于吞咽成功非常重要[10]，可通過(guò)RASS、格拉斯哥昏迷評(píng)分等成熟量表對(duì)患者的神志進(jìn)行量化評(píng)估。對(duì)于呼吸狀況的評(píng)估不應(yīng)僅局限于呼吸形式，研究證明吞咽與喉閉合或呼吸暫停之間的協(xié)調(diào)是保證吞咽安全的重要因素[38]，而處于高呼吸頻率的患者會(huì)提前結(jié)束呼吸暫停，導(dǎo)致呼吸暫停時(shí)間縮短[19]，影響吞咽安全，因此應(yīng)考慮評(píng)估呼吸頻率；既往研究表明在無(wú)氧療支持的情況下無(wú)法維持正常SPO2也可導(dǎo)致PED[39]，因此還應(yīng)評(píng)估SPO2。插管持續(xù)時(shí)間也與PED的發(fā)生有關(guān)[11]，因此應(yīng)補(bǔ)充評(píng)估拔管以及插管的持續(xù)時(shí)間。若患者未通過(guò)吞咽試驗(yàn)，護(hù)士需依據(jù)醫(yī)囑予鼻飼，因此應(yīng)在篩查前補(bǔ)充評(píng)估鼻胃管留置情況。而該程序?qū)粑鼱顩r的評(píng)估考慮到氧療支持的影響。此外，建議補(bǔ)充對(duì)循環(huán)功能的評(píng)估，包括心率、血壓等，但目前尚無(wú)針對(duì)此類(lèi)患者心率和血壓的具體標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)一步研究。

3.2.2 標(biāo)準(zhǔn)化臨床評(píng)估條目實(shí)施順序目前，僅國(guó)外基于卒中的PED篩查程序?qū)Y查順序有明確要求，如按照機(jī)械通氣狀態(tài)、神志、呼吸、吞咽困難癥狀及既往史的順序依次對(duì)患者評(píng)估。而國(guó)內(nèi)PED篩查僅將神志或通氣狀態(tài)作為評(píng)估首位，其余項(xiàng)目無(wú)統(tǒng)一順序，需要完成所有規(guī)定項(xiàng)目的篩查后，再根據(jù)完成情況（如總得分）決定是否推進(jìn)。相比后者，前者依據(jù)項(xiàng)目的重要性及風(fēng)險(xiǎn)程度排序，在任何一項(xiàng)評(píng)估出現(xiàn)異常時(shí)即可停止篩查，不強(qiáng)制完成所有篩查項(xiàng)目，此篩查形式能更迅速篩選出有PED風(fēng)險(xiǎn)的患者，并能適時(shí)終止，以減少后續(xù)篩查對(duì)患者的不良影響，更具安全性。此外，國(guó)內(nèi)篩查流程中缺少重復(fù)評(píng)估的步驟，未充分發(fā)揮護(hù)士在吞咽管理中的作用。

3.3 補(bǔ)充膳食類(lèi)型篩查

目前的篩查程序中，護(hù)士大多將未通過(guò)臨床評(píng)估或飲水試驗(yàn)的患者直接轉(zhuǎn)診至SLP，但李俐[31]、楊鳳玲等[27]研究提示，對(duì)于通過(guò)臨床評(píng)估而未通過(guò)飲水試驗(yàn)的患者，可先由護(hù)士初步評(píng)估可耐受膳食類(lèi)型。部分篩查程序中護(hù)士主要通過(guò)評(píng)估口腔情況和實(shí)施吞糊試驗(yàn)兩種方式評(píng)估膳食類(lèi)型，而大多篩查程序未包含進(jìn)食類(lèi)型的評(píng)估。對(duì)口腔情況的評(píng)估主要是評(píng)估牙齒狀況，更多是為了判斷咀嚼能力，但此類(lèi)患者的吞咽能力才是膳食種類(lèi)的主要決定因素，故不應(yīng)單獨(dú)以口腔情況作為膳食類(lèi)型的篩查項(xiàng)目，可作為輔助篩查。李俐[31]、楊鳳玲等[27]通過(guò)吞糊試驗(yàn)決定患者進(jìn)食的最佳濃度，可參考將其納入PED篩查程序。此外，GUSS實(shí)施分級(jí)序貫篩查，予患者依次吞咽固體、半固體及流食，篩查結(jié)果可用于選擇膳食處方[21]，未來(lái)可考慮于飲水試驗(yàn)前實(shí)施該篩查，一方面可決定患者膳食處方，另一方面可進(jìn)一步提高篩查程序的安全性。綜上，對(duì)于完善膳食類(lèi)型的篩查，一方面可對(duì)未通過(guò)飲水試驗(yàn)的患者實(shí)施吞糊試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果判斷可耐受的膳食類(lèi)型或仍需轉(zhuǎn)診至SLP；另一方面，可于飲水試驗(yàn)前對(duì)所有患者實(shí)施分級(jí)篩查，如GUSS。

3.4 驗(yàn)證篩查程序應(yīng)用效果

僅有少數(shù)護(hù)士主導(dǎo)的PED篩查程序經(jīng)過(guò)靈敏度和特異度檢驗(yàn)。其中SSA量表靈敏度、特異度較好，但驗(yàn)證人群為卒中患者，在機(jī)械通氣患者中適應(yīng)性不高。Johnson等[22]以SLP實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)化吞咽評(píng)估（包括認(rèn)知篩查、完的整口腔運(yùn)動(dòng)檢查等身體評(píng)估，以及口咽部肌肉功能評(píng)估）作為參照，經(jīng)驗(yàn)證篩查程序的敏感度、特異度較高，分別為81%、69%，但驗(yàn)證人群為氣管插管時(shí)間≥48 h的患者，而目標(biāo)人群是篩查程序靈敏度和特異度的決定因素之一[40]，因此若將其用于插管時(shí)間＜48 h的患者，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。目前對(duì)于吞咽困難篩查程序的靈敏度、特異度參數(shù)尚無(wú)一致意見(jiàn)，但前者對(duì)于PED篩查程序意義更大[10]，臨床上靈敏度≥70%、特異度≥50%的篩查程序更易被接受[41-42]。FEES和VFSS是吞咽困難診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，故以其作為參照檢查來(lái)驗(yàn)證護(hù)士主導(dǎo)PED篩查程序是可靠的。但也有研究以SLP實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)化吞咽評(píng)估作為參考檢查，考慮到FEES和VFSS對(duì)于操作人員和設(shè)備要求較高，難以普適，而SLP標(biāo)準(zhǔn)化吞咽評(píng)估更易實(shí)施，已被納入部分醫(yī)院的日常護(hù)理程序，成為評(píng)估吞咽能力的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)之一，故以其作為參考檢查切合臨床工作，也可用于驗(yàn)證篩查程序[43]。

3.5 規(guī)范化護(hù)士主導(dǎo)PED相關(guān)培訓(xùn)

Dallal等[35]通過(guò)對(duì)心外科ICU護(hù)士進(jìn)行線(xiàn)上調(diào)查，了解護(hù)士主導(dǎo)PED篩查的實(shí)踐模式，結(jié)果顯示僅18.6%的護(hù)士接受過(guò)正規(guī)PED篩查培訓(xùn)，包括學(xué)校教育課程、由SLP言語(yǔ)治療師指導(dǎo)、短期在職培訓(xùn)等形式。未來(lái)應(yīng)設(shè)計(jì)規(guī)范化的護(hù)士主導(dǎo)PED培訓(xùn)方案，包括理論和實(shí)踐課程，內(nèi)容包含PED發(fā)生機(jī)制及并發(fā)癥、誤吸的表現(xiàn)、臨床評(píng)估內(nèi)容、飲水試驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容、誤吸緊急處理、篩查結(jié)果陰性的后續(xù)措施、膳食類(lèi)型篩查方法、應(yīng)急預(yù)案等。培訓(xùn)形式除外傳統(tǒng)授課，還可考慮采用標(biāo)準(zhǔn)化患者。此外，除了需對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，還可考慮將吞咽篩查相關(guān)內(nèi)容納入護(hù)理教育大綱，將培訓(xùn)對(duì)象擴(kuò)大至護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生。

4 小結(jié)

FEES和VFSS是PED診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，適用于由SLP主導(dǎo)PED管理的西方國(guó)家，但目前國(guó)內(nèi)SLP較少，F(xiàn)EES和VFSS難以普及。而護(hù)士通常于床旁為患者提供24 h護(hù)理，尤其在給藥和進(jìn)食期間，在識(shí)別和管理PED中發(fā)揮關(guān)鍵作用。護(hù)士按照PED篩查程序?yàn)樗邪喂芎蠡颊哌M(jìn)行PED篩查，篩查陰性的患者可開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，篩查陽(yáng)性患者再由SLP進(jìn)行全面PED檢查和管理，提高PED篩查的覆蓋率，保證低風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)經(jīng)口進(jìn)食、服藥，減少非必要的儀器性檢查。目前護(hù)士主導(dǎo)PED篩查程序在國(guó)內(nèi)的發(fā)展尚處于起步階段，未來(lái)需進(jìn)一步完善篩查程序，以充分發(fā)揮護(hù)士在PED篩查中的作用。